Большинство врачей, особенно в области ревматологии, медицины боли и общей практики, сталкивались с тем, что пациенты приходят с жалобами на продолжительную генерализованную боль и другие сопутствующие симптомы, такие как плохое качество сна, усталость и депрессия. Существует специальный термин для обозначения этого типа заболевания, известный как фибромиалгия. Эта группа пациентов может стать проблемой для клиницистов.
Диагностика фибромиалгии долгое время была весьма спорной, многие ученые сомневались, можно ли считать фибромиалгию отдельным расстройством. Однако одно можно сказать наверняка: вышеупомянутые симптомы действительно существуют у пациентов с фибромиалгией. Механизмы возникновения фибромиалгии недостаточно хорошо изучены, поэтому вопрос о том, как лучше ее лечить, остается весьма спорным.
В этой статье представлен систематический обзор проблем, связанных с фибромиалгией, и разъясняется, как она диагностируется и лечится.
Что такое фибромиалгия и какова ее распространенность?
В повседневной практике диагноз «фибромиалгия» ставится, если у пациента есть история хронической боли, которая носит распространенный характер, с давящей болью в нескольких областях мышц, видимых при осмотре, или такие симптомы, как усталость, когнитивная дисфункция или нарушение сна. У некоторых пациентов может наблюдаться сочетание мышечного давления и этих симптомов.
Хроническая распространенная боль эпидемиологически определяется как боль, которая сохраняется в течение не менее 3 месяцев, распространяется на обе стороны тела и затрагивает как минимум верхнюю и нижнюю часть запястья. Эпидемиологические данные из нескольких стран показывают, что распространенная хроническая боль является относительно распространенной проблемой, с распространенностью около 10%. Однако важно отметить, что не все пациенты с распространенной хронической болью страдают фибромиалгией.
Распространенность фибромиалгии среди населения составляет всего 2% в соответствии с диагностической классификацией ACR 1990 года. Согласно диагностическим критериям, опубликованным ACR, диагноз фибромиалгии очень прост (чувствительность 88,4%, специфичность 81,1%): пациенту с распространенной хронической мышечной болью ставится диагноз, если нежность присутствует более чем в 11 из 18 указанных мест.
Однако эти критерии имеют некоторые недостатки: очень трудно стандартизировать точки болезненности при физическом обследовании, и некоторые части тела могут быть нежными у некоторых нормальных людей; критерии не включают другие клинические аспекты фибромиалгии, такие как нарушения сна и усталость.
Пересмотренные диагностические критерии ACR от 2010 года могут быть более полезными для врачей общей практики. В последнем пересмотре диагностических критериев больше не требуется наличие конкретного места болезненности, вместо этого тело делится на 19 областей, и количество болей в каждой области суммируется для формирования индекса распространенной боли; другие сопутствующие симптомы также учитываются для формирования балла тяжести симптомов (включая усталость, нарушение сна, когнитивные нарушения и т.д.). Эти два показателя были объединены в простую шкалу с максимальным баллом 31.
На основании этих диагностических критериев два недавно завершенных статистических анализа показали, что распространенность фибромиалгии среди населения составляет около 2,1% в Германии и 6,4% в Миннесоте, США.
В немецком исследовании исследователи использовали оценку 12-13 баллов в качестве точки отсечения, которая отличала тех, кто соответствовал диагностическим критериям ACR 2010, от тех, кто не соответствовал; однако авторы также отметили, что не было значительной разницы в клинических симптомах между теми, кто был выше и ниже этой точки отсечения (резкое разделение), и поэтому сделали вывод, что пациенты с фибромиалгией не одиноки. пациентов не является изолированным расстройством, но может быть крайней верхней границей популяции пациентов с мультисимптоматической депрессией.
Кто подвержен риску заболеть фибромиалгией?
Когортное исследование в Миннесоте показало, что примерно 7,7% женщин и 4,9% мужчин соответствуют диагностическим критериям фибромиалгии ACR 2010, однако параллельный анализ медицинских карт показал, что в той же популяции только 27% пациентов, соответствующих диагностическим критериям ACT 2010, был поставлен диагноз «фибромиалгия», при этом пропорциональная частота встречаемости среди женщин составила всего 2%. Это не соответствует фактическим данным, поскольку уровень распространенности составил всего 2% для женщин и 0,15% для мужчин.
Стоит также отметить, что большинству пациентов в медицинских картах диагноз был поставлен в молодом возрасте, однако в ходе фактического исследования было установлено, что заболеваемость фибромиалгией увеличивается с возрастом, причем наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте старше 60 лет, что можно объяснить тем, что у пожилых пациентов множественные боли в конечностях часто диагностируются как артрит, а не фибромиалгия.
Фибромиалгия не ограничивается развитыми странами; большое исследование в Бангладеш (n=5211) с высоким коэффициентом возврата (99%) показало общую распространенность 4,4% в сельской местности, 3,2% в бедных городских районах и 3,3% в богатых городских районах, согласно диагностическим критериям ACR 1990 года, которые в целом соответствуют таковым в западных странах.
Как возникает фибромиалгия?
Точный патогенез фибромиалгии еще не изучен. У таких пациентов нет стойких структурных или функциональных отклонений в мышцах, но у них нарушены механизмы передачи и обработки боли в центральной нервной системе. Недавно завершенный обзор показал, что усиление сигналов ноцицептивной передачи в сегментах спинного мозга играет очень важную роль в развитии хронической боли у пациентов с ревматоидными заболеваниями, включая фибромиалгию.
Психологические и социологические факторы также влияют на механизмы усиления боли, а демографические исследования показали, что эти факторы связаны с возникновением и сохранением фибромиалгии. Однако не все психосоциальные стрессы одинаковой силы в нормальной популяции приводят к развитию фибромиалгии, поэтому генетические факторы также играют определенную роль в ее развитии. Исследование семейной генеалогии пациентов с фибромиалгией в США показало, что вероятность наличия фибромиалгии у братьев и сестер пациентов с фибромиалгией в 13 или 6 раз выше, чем в обычной популяции. Была обнаружена корреляция с фибромиалгией в области хромосомы 17.
Исследование боли показало, что у пациентов с фибромиалгией показатели стимуляции боли в холодной воде были более чем на 50% выше, чем в норме; есть также доказательства того, что тормозящие пути передачи боли не так эффективны у людей с фибромиалгией, как у нормальных людей; у людей с фибромиалгией уровень веществ P в спинномозговой жидкости выше, чем у нормальных людей, а концентрация метаболитов, таких как серотонин, норэпинефрин и дофамин, ниже. Снижается уровень таких метаболитов, как серотонин, норадреналин и дофамин. Механизм действия многих препаратов, используемых в клинической практике для лечения фибромиалгии, основан на этих данных.
Функциональные МРТ-исследования пациентов с фибромиалгией выявили аномальную активность сигнала в функциональных областях мозга, участвующих в передаче боли. Недавние резонансные боксплоттеры обнаружили более высокие концентрации глутамата и глутамата в правой миндалине человеческого мозга у пациентов с фибромиалгией, чем у нормальных людей, но значительной корреляции между этими двумя показателями нет.
Несмотря на эти результаты, пока рано говорить о том, являются ли они конкретным механизмом, ответственным за патогенез фибромиалгии.
Как диагностируется фибромиалгия?
Некоторые люди считают, что диагноз «фибромиалгия» не особенно полезен в клинической практике. Однако, по опыту авторов, многие пациенты испытывают некоторое душевное облегчение после четкого и подробного объяснения врачом сути фибромиалгии, а пациенты с диагнозом «фибромиалгия» уверены, что у них есть диагноз, отличный от опухоли или другого заболевания, что является для них душевным облегчением. Исследования показали, что пациенты с диагнозом фибромиалгии имеют значительно меньше посещений и меньше медицинских расходов после диагностирования заболевания.
Не существует специфических методов исследования крови или визуализации для диагностики фибромиалгии, а концентрация С-реактивного белка и ESR у таких пациентов обычно не повышены. Диагностические критерии ACR 1990 года рекомендуют тестировать 18 определенных областей тела на наличие болезненности, чтобы определить, можно ли поставить пациенту диагноз фибромиалгии, что является удобным и валидным методом диагностики, однако верно, что почти 25% пациентов имеют фибромиалгию без 11 определенных точек давления на мышцы в клинике.
Хотя в 2010 году организация ACR усовершенствовала диагностику фибромиалгии, в настоящее время она мало используется в клинической практике. У пациентов с хронической распространенной болью расспрос о нарушениях сна, нежности, трудностях с памятью или мышлением может быть очень полезен для диагностики фибромиалгии согласно версии диагностических критериев ACR Fibromyalgia 2010.
Фибромиалгия не является исключительным диагнозом и может сочетаться с другими заболеваниями. Исследование, проведенное с использованием диагностических критериев ACR 2010 года, показало, что примерно 17% пациентов с остеоартритом, 21% пациентов с ревматоидным артритом и 37% пациентов с системной красной волчанкой страдают фибромиалгией в сочетании. Поэтому перед постановкой диагноза фибромиалгии необходимо тщательно выявить все симптомы и провести клинические тесты, такие как полный анализ крови, базальные биохимические показатели, факторы воспаления и т.д.
Тесты на функцию щитовидной железы и уровень витамина D могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, но использование аутоиммунных маркеров для дифференциальной диагностики в этой группе пациентов требует особой осторожности, а значение аутоиммунных маркеров для постановки диагноза необходимо рассматривать в контексте аутоиммунного заболевания пациента. Пациенты с фибромиалгией, у которых тест на аутоиммунные антитела положительный, но у которых нет аутоиммунного заболевания, могут быть введены в заблуждение при постановке диагноза.
У пациентов с воспалительным артритом также может наблюдаться боль при надавливании на стопу, похожая на фибромиалгию, поэтому для диагностики таких пациентов необходима консультация специалиста. В частности, фибромиалгия может возникать у пациентов с уже существующим диагнозом другого заболевания, например, ревматоидного артрита, и это следует учитывать, если эффективность пациента снижается во время лечения.
В целом, диагноз фибромиалгии следует рассматривать, когда у пациента есть хроническая распространенная боль, которую нельзя объяснить другими состояниями, особенно если пациент жалуется на боль, непропорциональную признакам при физическом обследовании, или если имеется сочетание дисфункции сна, усталости и мышечной нежности. Консультация специалиста не является необходимой для диагностики фибромиалгии, но ее следует рассмотреть, если есть сомнения в диагнозе пациента.
Лечение фибромиалгии
В лечении фибромиалгии существует множество горячих точек. Функциональный прогноз для всех клинических состояний должен быть представлен в высококачественных РКИ-исследованиях. В таблицах 1-4 представлена вся современная литература, касающаяся лечения фибромиалгии.
1. какова эффективность нефармакологических методов лечения фибромиалгии?
Нелекарственные методы лечения фибромиалгии могут быть психологическими или физическими. Физиологические методы лечения включают активные и пассивные методы.
Физиотерапия (активная)
Функциональные упражнения рекомендуются всем пациентам с фибромиалгией. Анализ систематического обзора показал, что регулярные аэробные упражнения (20 мин/день, 2-3 раза в неделю в течение не менее 2, 5 недель) улучшают клинические симптомы у пациентов. Силовые тренировки также могут уменьшить боль и нежность и доставить удовольствие, но уровень доказательств низкий (Таблица 1).
Физиотерапия (пассивная)
Систематический анализ и два клинических исследования предоставили умеренные клинические доказательства в поддержку банной терапии при фибромиалгии. Другие пассивные физиотерапевтические методы включают массаж, конский массаж, электротерапию и ультразвуковую терапию. Однако существует меньше доказательств в пользу применения вышеуказанных клинических мер (Таблица 1).
Иглоукалывание
Систематическая оценка показала, что сила доказательств в пользу акупунктуры при лечении фибромиалгии была от слабой до умеренной. Исследования показали, что электроакупунктура и обычное иглоукалывание привели к улучшению симптомов, схожему с улучшением в группе плацебо через месяц после лечения. Клиническое исследование умеренного лечения показало, что иглоукалывание улучшает клинические функции в краткосрочной перспективе, но одно исследование также показало эффективность, схожую с группой плацебо, для пациентов, получавших иглоукалывание более 6 месяцев.
Психологическое лечение
Помимо физических упражнений, фибромиалгию можно лечить с помощью образования и психологии, а также поведенческой терапии. Образование может облегчить напряжение и беспокойство, вызванное местоположением, а поведенческая когнитивная терапия может улучшить восприятие боли пациентом.
В настоящее время имеются убедительные доказательства в пользу значимости обучения по вопросам заболевания для улучшения функционального прогноза пациентов с этим заболеванием. Осознание болезни также используется в качестве эффективного средства лечения в большинстве клинических программ лечения фибромиалгии.
2. Какова эффективность медикаментозного лечения фибромиалгии?
Лекарства, используемые для лечения фибромиалгии, включают обезболивающие, опиоиды и антидепрессанты. Некоторые препараты, такие как прегабалин, габапентин, ингибиторы обратного захвата серотонина и адреналина (милнаципран, дулоксетин), могут изменять передачу нейротрансмиттеров. Эффективность различных препаратов при лечении этого заболевания различна. Выбор препарата должен быть доведен до сведения пациента и направлен на устранение наиболее актуальных клинических симптомов, насколько это возможно на основе рационального использования лекарственных средств. В некоторых случаях необходимо использовать комбинации нескольких препаратов.
Препараты, используемые для лечения фибромиалгии, связаны как со значительными побочными эффектами, так и со значительной эффективностью. Систематический анализ показал, что 19% пациентов достигли улучшения боли более чем наполовину при лечении, но 11% пациентов прекратили их использование из-за значительных побочных эффектов.
Обезболивающие препараты
Клинические данные, непосредственно подтверждающие применение парацетамола или НПВС у пациентов с фибромиалгией, ограничены. В исследовании 1799 пациентов с ревматическими заболеваниями в сочетании с фибромиалгией было обнаружено, что 60% пациентов предпочитают НПВС, в то время как только 14% предпочитают парацетамол. При назначении НПВС или парацетамола для лечения фибромиалгии необходимо адекватное информирование пациентов о возможных преимуществах и побочных эффектах.
Опиоиды
Единственным опиоидом, доказавшим свою эффективность в лечении фибромиалгии, является трамадол (или трамадол в сочетании с парацетамолом). В одном исследовании профиль боли у пациентов после 2 часов внутривенного приема трамадола был схож с таковым в группе плацебо. Было проведено только одно РКИ трамадола в комбинации с парацетамолом при фибромиалгии, и в этом исследовании был сделан вывод, что пациенты получили пользу от комбинации через 3 месяца (Таблица 2). Эффект трамадола при лечении боли может быть связан с усилением высвобождения серотонина и ингибированием обратного захвата адреналина.
Несмотря на современное клиническое применение, в настоящее время нет доказательств в пользу использования слабых опиоидов у пациентов с фибромиалгией. Следует избегать применения сильных опиоидов у пациентов с фибромиалгией, поэтому при длительном применении таких препаратов возникает привыкание. Вызывает недоумение тот факт, что в Великобритании опиоиды не показаны для лечения фибромиалгии, хотя они могут использоваться при различных заболеваниях для лечения боли.
Антидепрессанты
Многие систематические анализы РКИ показали, что антидепрессанты эффективны при лечении фибромиалгии. Один систематический анализ обнаружил большой эффект антидепрессантов при лечении боли, усталости и нарушений сна. Однако в настоящее время в Великобритании ни один из таких препаратов не одобрен для лечения фибромиалгии.
Чистый анализ исследований РКИ показал, что трициклические антидепрессанты значительно уменьшают боль, но не улучшают качество жизни. Другой мета-анализ РКИ показал, что трициклические антидепрессанты уменьшают боль на 30% с относительным риском 1,18, а анализ препаратов амитриптилина показал, что они уменьшают неспецифическую боль с относительным риском 2,9, Использование амитриптилина, флуоксетина, пароксетина, дулоксетина, милнаципрана и мориклофенамида при фибромиалгии было рекомендовано в руководствах. Однако применения мориклофенамида следует избегать из-за его большого профиля побочных эффектов.
Антиспазматические препараты
Несколько систематических анализов показали, что антиспастический препарат второго поколения, прегабалин, эффективен при лечении фибромиалгии. Систематический анализ прегабалина (150-600 мг/день) выявил лучшее облегчение боли, нарушений сна и тревоги по сравнению с группой плацебо.
Систематический обзор габапентина показал, что относительный риск улучшения боли на 30% составляет 1,6. Имеющиеся клинические данные поддерживают использование габапентина или прегабалина в клинической практике.