Суть пластической хирургии заключается в лоскуте. После столетия развития человечества, перфораторный лоскут, который в настоящее время является одним из самых популярных лоскутов в международной пластической хирургии, имеет много особых преимуществ перед миокутанным лоскутом и свободным осевым лоскутом: он сохраняет мышечную ткань, уменьшает осложнения и снижение функции в донорской области; его универсальность решает многие клинические проблемы; и является идеальным лоскутом для трехмерной реконструкции тканей. Например, тонкие лоскуты могут быть получены для реконструкции груди или для изменения формы травмы.
Каждое эпохальное событие в пластической хирургии основывается сначала на усилиях исследователей-первопроходцев, клинических испытаниях, а затем на разработке утонченных хирургических техник, пока в конце концов это хирургическое мастерство не вошло в мир и не стало стандартным хирургическим подходом. Перфораторный лоскут кожно-мышечной артерии сейчас только вступает в эту заключительную фазу, и в настоящее время хирургами всего мира используется 5-6 перфораторных лоскутов на всем теле.
Суть пластической хирургии — это лоскут, который необходим для ремонта и реконструкции, а также для восстановления тканей и органов. В прошлом веке лоскуты делились на произвольные и осевые в зависимости от типа кровообращения в лоскуте. По мере развития знаний об анатомии человека и микроскопической техники нитевидный лоскут эволюционировал от традиционных миокутанного и фасциокутанного лоскутов.
Исследования показали, что вместо васкуляризированного мышечного несущего лоскута и фасциальной сосудистой сети под лоскутом, для обеспечения жизнеспособности лоскута достаточно тщательно иссеченного миокутанного перфораторного сосуда. Селективное получение лоскута над лежащей под ним мышцей позволяет уменьшить осложнения в донорской зоне. Лоскут миокутанного перфоратора представляет собой новое достижение в пластической микрохирургии. Вполне логично и обоснованно, что только кожным лоскутом можно устранить дефект мягких тканей кожи, сохранив при этом целостность мышц в донорской области.
I. История кожного лоскута
Первоначально случайные лоскуты получали рядом с дефектом без опыта получения надежного кровоснабжения, и эти случайные лоскуты иногда выживали, а иногда некротизировались. Поэтому, основываясь на работе Милтона и исследованиях Дэниела, было определено соотношение длины к ширине для получения произвольных лоскутов. Последующее открытие осевых лоскутов, таких как грудной дельтовидный лоскут[1] и паховый лоскут, привело к быстрому развитию осевых лоскутов по всему телу с надежным кровоснабжением, и, следовательно, к быстрому развитию свободной микрососудистой пересадки тканей, позволяющей пересаживать ткани на расстоянии.
Эти свободные лоскуты включают в себя мышцы. В конце 1970-х и в 1980-х годах восстановление больших дефектов мягких тканей с помощью опрокинутого миокутанного лоскута стало популярной процедурой. Жизнеспособность миокожного лоскута зависит от кровоснабжения мышцы. Преимущество миокожного лоскута заключается в том, что он имеет надежное кровоснабжение и достаточный объем тканей для восстановления больших дефектов, и широко используется для решения различных клинических проблем. Однако большие объемы тканей миокутанных лоскутов (например, лоскут latissimus dorsi) не только влияют на функцию и форму реципиентной области, но и вызывают функциональные нарушения в донорской области. Исследование Mizgala et al. 150 пациентов через 5-7,5 лет после пересадки TRAM-лоскута показало: снижение силы живота; асимметричное выпячивание живота, вялость и боль в спине.
II. Разработка перфораторного лоскута
В конце 1980-х и 1990-х годов пионеры Кошима, Соеда, Кролл и Розенфилд представили лоскут на основе мускулокожной проникающей артерии, который состоял исключительно из кожи и подкожного жира, пока он защищал и обеспечивал доступ к мелкой артерии, пронизанной нижележащей мышцей. Это открытие и последующее клиническое применение перфораторного лоскута считается новой эрой в реконструктивной пластической хирургии.
К его преимуществам относятся меньшее количество осложнений в донорской зоне; сохранение мышцы; гибкость и универсальность конструкции; эстетичный внешний вид реципиентной зоны и сокращение времени восстановления. Мышца сохраняется в перфораторном лоскуте, и достигается функциональный и эстетический послеоперационный результат. Это иллюстрирует литература, сравнивающая лоскут Diep с лоскутом Tram. Futter и Cowworks[2] протестировали 50 пациентов с реконструкцией груди после рака молочной железы, 23 с лоскутом Diep и 27 с лоскутом Tram, и последняя группа показала значительное снижение мышечной силы при растяжении живота и спины соответственно.
В 2004 году Ли Цинфэн[3] сообщил о группе из девяти случаев реконструкции носа с использованием ступенчатого лоскута, несущего только мышцу на кончике, и двойного лоскута из мышцы и кожи, основываясь на наблюдении, что надглазничная артерия имеет то же направление, что и кожная ветвь. В одном случае, однако, был обнажен протез носовой ножки.
В аналогичном отчете Ульмана Й. и др. за 2005 год 17 пациентам была проведена реконструкция носа парамедианным лоскутом без использования лобной мышцы, и в глубокой подкожной клетчатке лоскута были видны ветви надлопаточных сосудов. В одном случае наблюдался некроз дистального края лоскута, но это не повлияло на послеоперационный исход. В 2006 году мы выполнили реконструкцию носа парамедианным лоскутом, используя только несущую мышцу кончика, и также отметили, что лоскут хорошо кровоснабжался.
Ни один из этих авторов не описал подробно ход кожной ветви верхней талокруральной артерии. В предыдущих анатомических исследованиях сообщалось очень мало подробностей о префронтальной архитектуре, связанной с надлопаточными сосудами, и еще меньше о том, что надлопаточная артерия дает начало перфорирующей ветви, которая входит в подкожную клетчатку вскоре после того, как ее основной ствол проходит вверх. Длительная история реконструкции носа и соответствующая скудность анатомических исследований создают интересный феномен. Это привело к определенным двусмысленностям в клиническом понимании.
То, что в настоящее время называют парамедианным лоскутом, должно называться парамедианным миокутанным лоскутом, но на самом деле является перфораторным миокутанным лоскутом с главным стволом надчревных сосудов в качестве верхушки. В современных исследованиях лоскутов поиск перфораторного лоскута, не несущего мышцы, стал актуальной темой. Это соответствует современной тенденции минимально инвазивного или неинвазивного восстановления в хирургии и является сутью пластической хирургии.
В 1984 году Song YG и коллеги впервые описали и назвали перфораторный лоскут, снабжаемый нисходящей ветвью латеральной роторной бедренной артерии, межмышечным перфораторным бедренным лоскутом. Впоследствии, с 1987 по 1993 год, Кошима, Кролл и Розенфилд разработали этот лоскут, основываясь на обширной базовой анатомии и клиническом применении, как лоскут переднелатерального перфоратора бедра. С тех пор этот лоскут широко используется на Тайване, в Японии, Европе и США при дефектах кожи мягких тканей, особенно в области головы, шеи и конечностей. Сообщается о большом количестве случаев заболевания, некоторые из которых насчитывают от 200 до нескольких сотен.
В подавляющем большинстве зарегистрированных случаев лоскуты, полученные из мышц, являются мышечно-проникающими, примерно 85-95%; только 5-15% являются интерстициальными мышечно-проникающими лоскутами. Основываясь на широком использовании перфораторных лоскутов во всем мире, в 1998 году Кошима открыл и назвал новый, и с тех пор широко используемый перфораторный лоскут, источником которого является система артерий нижней брюшной стенки, названный парамедианным перфораторным лоскутом, который в настоящее время является самым современным перфораторным лоскутом артерии нижней брюшной стенки (DIEP) для реконструкции груди.
III. Преимущества и клиническое применение перфораторного лоскута
С конца 1990-х годов по настоящее время на основе анатомических исследований и клинического применения с 1980-х годов были открыты и использованы в клинической практике новые перфораторные лоскуты. По данным Талера и Палмара, в человеческом организме потенциально существует 40 различных типов перфораторных заслонок, которые снабжаются хорошо известными сосудами и распределены по всему телу. Однако клинический выбор перфораторного лоскута основывается на следующих характеристиках[8]: (1) непрерывное и стабильное кровоснабжение; (2) достаточная длина верхушки; (3) по крайней мере один перфораторный сосуд с калибром больше или равным 0,5 мм; и (4) прямое сшивание донорской области. Конечно, существует множество других факторов, таких как эстетический результат донорской зоны, размер лоскута, который можно взять, приемлемость для пациента и опыт хирурга.
IV. Наиболее часто используемые перфораторные лоскуты
Шесть наиболее часто используемых международных лоскутов — это проникающие лоскуты [9-16]. Они представлены следующим образом, в соответствии с их названиями, кровоснабжающей артерией и мышцей, которую они пересекают
(i) лоскут перфоратора артерии нижней брюшной стенки (DIEP), артерии нижней брюшной стенки и прямой мышцы живота;
(ii) Лоскут перфоратора верхней ягодичной артерии (SGAP), верхняя ягодичная артерия, большая ягодичная мышца;
(iii) лоскут перфоратора торакодорсальной артерии (TAP), торакодорсальная артерия, мышца latissimus dorsi;
(iv) лоскут поперечной боковой бедренной артерии с нисходящей ветвью (ALT), поперечной боковой бедренной артерии с нисходящей ветвью и латеральной бедренной мышцы;
⑤ поперечная ветвь латеральной роторной бедренной артерии (TFL) лоскут, поперечная ветвь латеральной роторной бедренной артерии, латеральная мышца vastus lateralis;
(vi) лоскут перфоратора медиальной малоберцовой артерии (MASP), медиальной малоберцовой артерии и гастрокнемиальной мышцы.
В последние два года также в некоторой степени используются лоскут перфоратора верхней артерии брюшной стенки (seap) и лоскут перфоратора нижней ягодичной артерии (igap).
V. Номенклатура перфораторных лоскутов
Благодаря своим многочисленным преимуществам и широкому распространению в организме человека, мускулокожный перфораторный лоскут в последние годы является горячей темой для исследований и применения в международном сообществе пластических хирургов, а также проектом, который постоянно исследуется.
Название перфораторного лоскута еще не полностью унифицировано на международном уровне: Hallock [18] в США, Neligan [19] в Канаде, Koshima и Nakjima в Японии и Wei FC [20] на Тайване имеют свои конструктивные особенности названия. Это включает номенклатуру кровоснабжающих сосудов, мышцы, через которую проходит проникающая ветвь, и место расположения лоскута, чтобы предотвратить путаницу и облегчить дифференциацию того, что действительно является конкретным лоскутом для хирургического клинического применения.
VI. Заключение
Мускулокожный перфораторный лоскут представляет собой наиболее важное достижение в реконструктивной хирургии. Столкнувшись со сложными и очень похожими самовосстанавливающимися тканями; минимальные затраты на донорскую область и наиболее эффективное восстановление. Перфораторный лоскут позволяет пластической хирургии лучше достичь этой цели. Учитывая многочисленные преимущества лоскута мышечно-кожного перфоратора, разработка более новых и более желательных лоскутов в настоящее время невозможна. Для продвижения этого развития потребуются постоянные исследования, практика и изучение неиспользуемых в настоящее время международных лоскутов на самом лоскуте всего тела.