Аритмия плода является распространенной аномалией во время беременности, частота которой составляет от 1 до 2% [1,2]. Согласно этому прогнозу, ежегодно в Китае во время плановых дородовых осмотров у примерно 200 000 — 400 000 беременных женщин обнаруживается аритмия плода, что часто вызывает большое замешательство и беспокойство у будущих родителей. Для многих перинатологов, педиатров и кардиологов принятие клинических решений и рекомендации по мониторингу лечения аритмии плода — это совершенно новая область и вызов для них. Несомненно, что без своевременного, точного и эффективного терапевтического вмешательства аритмия плода будет угрожать здоровью и выживанию плода и даже повлечет за собой проблемы со здоровьем новорожденных, младенцев и детей, вызывая ряд семейных и социальных проблем, экономическое бремя и оказывая серьезное негативное влияние на развитие здравоохранения матери и ребенка в Китае. Согласно статистике различных исследовательских центров, большинство плодов, наблюдаемых по поводу аритмии, страдают преходящей синусовой тахикардией, изолированными суправентрикулярными преждевременными сокращениями и преходящими нерегулярными сердечными ритмами, которые являются доброкачественными процессами в развивающемся сердце плода, не требуют неотложного лечения и имеют хороший прогноз. Только около 10% аритмий плода являются стойкими, быстрыми или медленными аритмиями с вторичными повреждениями и нерегулярными ритмами [3], но даже в этом случае ежегодно рождается от 20 000 до 40 000 и более плодов с клинически значимыми аритмиями. Тяжелые аритмии плода часто связаны с сердечной недостаточностью и отеком плода и даже могут привести к гибели плода. Своевременное и эффективное лечение аритмий плода и сердечной недостаточности часто может контролировать их и значительно уменьшить повреждение жизненно важных органов плода из-за гемодинамических изменений, улучшая прогноз для пострадавшего плода и снижая риск гибели плода в результате «пренатального бездействия». Это также улучшает прогноз для плода и снижает количество мультисистемных и мультиорганных повреждений плода, вызванных снижением перфузии жизненно важных органов из-за «пренатального бездействия», таких как снижение кровоснабжения центральной нервной системы из-за внутриутробных гемодинамических нарушений или необратимое повреждение центральной нервной системы из-за дальнейшего ухудшения тяжелых послеродовых аритмий, вызывающих гипоксически-ишемическую энцефалопатию, поликистозную энцефаломаляцию и внутрижелудочковые кровоизлияния [4,5], тем самым улучшая качество жизни семьи и ребенка и снижая экономическую, психологическую и социальную нагрузку на семью. Это позволит улучшить качество жизни семьи и ребенка, снизить экономическую, психологическую и социальную нагрузку на семью. В настоящее время, в силу социального статус-кво позднего брака и поздних родов в Китае, возраст впервые рожающих матерей постепенно увеличивается; число пожилых матерей растет по различным социальным причинам; в последние годы, в связи с ростом заболеваемости бесплодием, также постепенно увеличивается частота экстракорпорального оплодотворения, и число «драгоценных» плодов постепенно растет. В этих группах частота возникновения аритмий плода выше, чем в группах более низкого риска. Подавляющее большинство аритмий плода диагностируется на дородовых визитах после 20 недель беременности, и без стандартизированного клинического мониторинга, скрининга, оценки и лечения для предоставления точных и соответствующих рекомендаций пострадавшей семье для принятия решения, материнско-плодовый комплекс может пострадать от преждевременных родов [6] и даже смерти плода и новорожденного [1-3] на фоне таких стрессов, как аритмии и сердечная недостаточность, а прямой негативный выбор, такой как прерывание беременности, может нанести вред плоду, беременной женщине и ее семье. В случае выявления функциональных аномалий сердечно-сосудистой системы плода во время дородовой диагностики, неопределенность клинического направления, протоколов мониторинга и лечения, а также результатов лечения (оценка риска и пользы) чрезвычайно затруднит принятие решений для будущих родителей и врачей, а также создаст огромное психологическое бремя для беременных женщин, решивших продолжить беременность в ожидании родов Он также наносит вред здоровью матери и плода. Поэтому скрининг на аритмию плода, своевременное и адекватное вмешательство в тяжелых случаях, предоставление точных рекомендаций и психологического консультирования семьям и будущим родителям, а также помощь в принятии правильных клинических решений имеют огромное клиническое и социальное значение. Эхокардиография плода в последние годы все шире используется для раннего мониторинга клинических состояний плода. Она позволяет исследовать структурное и функциональное состояние сердца плода и помогает определить характер аритмий плода [3,7,8], становясь, таким образом, наиболее ценным методом диагностики аритмий плода. Диагностика, классификация и лечение аритмий плода основаны на анализе электрофизиологии и времени работы предсердий и желудочков. Хотя диагностика некоторых сложных видов аритмий с помощью эхокардиографии плода в настоящее время затруднена, ее достоверность и относительная точность достаточны для определения прогноза и руководства к действию. Использование М-режима ультразвука для оценки аритмий является наиболее классическим и часто используемым методом, описывающим движение предсердий путем размещения линии отбора проб в М-режиме через стенку предсердия, атриовентрикулярный клапан и стенку желудочка и регистрации кривых движения всех трех одновременно для выявления источника аномальных сокращений [8]; в последние годы также все чаще используется спектральная допплерография для получения спектров кровотока из нескольких участков, реагирующих на движение предсердий (обычно отбирается проба С развитием тканевой допплеровской визуализации (ТДИ) появилась возможность охарактеризовать движение свободного края атриовентрикулярного клапана [13], а также одновременно изображать движение различных сегментов ткани в разных местах с помощью определения размеров ткани [14]. Сердце плода может быть охарактеризовано на различных уровнях движения предсердий путем одновременного отслеживания сегментарного движения в различных местах с помощью определения размеров ткани [14]. Нормальный сердечный ритм плода регулярный, с частотой сердечных сокращений 120-160 ударов/мин. Аритмия плода определяется как нерегулярный сердечный ритм плода или частота сердечных сокращений плода вне нормального диапазона при отсутствии схваток во время планового дородового обследования [3,7]. Частота сердечных сокращений плода, составляющая 20% от нижнего предела нормальной частоты сердечных сокращений, свидетельствует о брадикардии, а 20% от верхнего предела нормальной частоты сердечных сокращений — о тахикардии; и то, и другое продолжается более 10 секунд. Предфазное сокращение определяется как минимум одним предфазным сокращением предсердий или желудочков, возникающим на каждые 10 нормальных сокращений; суправентрикулярная и желудочковая тахикардия отличаются тем, что первая стимулируется преждевременными сокращениями предсердий, а вторая — преждевременными сокращениями желудочков; при полной атриовентрикулярной блокаде сокращения предсердий и желудочков не совпадают и не коррелируют; диагностика I-II АВБ основывается на применении методики Диагноз I-II АВБ и синдрома явного предвозбуждения может быть поставлен путем одновременной регистрации спектров потока правой легочной артерии и правой верхней легочной вены или верхней полой вены и восходящей аорты [15]; нерегулярный сердечный ритм определяется как частота сердечных сокращений в нормальном диапазоне, но разница между самой быстрой и самой медленной частотой сердечных сокращений составляет 25-30 ударов/мин. 10 ударов в минуту или более считаются частыми преждевременными ударами. Преходящие эпизоды брадикардии, тахикардии и случайные преждевременные удары являются нормальными вариантами и представляют собой функциональные изменения незрелого сердца. Аритмии плода обычно диагностируются между 18 и 22 неделями беременности, а в некоторых случаях между 16 и 20 неделями беременности; поэтому дородовые осмотры в середине беременности должны тщательно проводиться с аускультацией сердца плода, чтобы способствовать раннему выявлению проблемы и не откладывать лучшее время для диагностического лечения. При полной АВ-блокаде сокращение предсердий не соответствует сокращению желудочков и корреляция отсутствует; IºАВБ означает длительную атриовентрикулярную проводимость, приводящую к удлинению интервала PR, а IIºАВБ означает периодическую неспособность предсердий проводить электрические импульсы вниз и периодическое прекращение сокращений желудочков при регулярной стимуляции предсердий; существует два типа таких периодических прерываний проводимости, известных как Мо тип I и Мо тип II, первый означает прогрессирующее удлинение интервала PR Первый означает постепенное удлинение интервала PR и постепенное укорочение интервала RR до появления пропущенного сердечного сокращения, а второй — периодическое прерывание атриовентрикулярной проводимости без прогрессивного удлинения интервала PR; нерегулярный сердечный ритм означает частоту сердечных сокращений в пределах нормы, но с разницей в 25-30 ударов/мин между самой быстрой и самой медленной частотой сердечных сокращений. Оценка сердечной функции плода У плода низкий тонус миокарда, маленькая система Т-трубочек, плохо организованные волокна миокарда и низкое поглощение кальция саркоплазматическим ретикулумом в сердечных миоцитах. низкое поглощение, низкое симпатическое распределение, небольшой размер кардиомиоцитов, мало митохондрий, саркоплазматический ретикулум, миофиламенты, альфа- и бета-адренергические рецепторы, преобладание неконтрактильных компонентов (около 60% по сравнению с 30% в кардиомиоцитах взрослого человека), источник энергии в кардиомиоцитах плода в основном из глюкозы, в то время как в кардиомиоцитах взрослого человека источник энергии в основном из жирных кислот, увеличение нагрузки на миокард при сердечной гипертрофии У плода может происходить репликация кардиомиоцитов, т.е. увеличение их количества, тогда как у взрослого человека наблюдается только увеличение объема кардиомиоцитов и т.д. Эти сопутствующие особенности снижают податливость и сократимость миокарда плода, что приводит к низкой реакции на стресс и делает сердце плода более восприимчивым к сердечной недостаточности и сердечной недостаточности при сочетании одного или нескольких факторов. Надежная неинвазивная оценка сердечной функции плода ограничена рядом факторов, включая маленький размер сердца у плода, плохое отображение эндокарда желудочков, трудности в стандартизации ориентации сердечно-сосудистых структур, а также плохие показатели движения плода и звукового окна брюшной стенки матери. Хорошо известно, что при изменении морфологии желудочков фракция выброса (ФВ) и фракционное укорочение (ФУ), обычно используемые при традиционной оценке функции сердца, перестают достоверно отражать общую систолическую функцию левого желудочка, а на анализ профилей диастолической скорости потока митрального клапана влияет быстрый сердечный ритм плода. Поэтому традиционные методы, используемые для оценки функции ЛЖ у взрослых и детей, менее точны при оценке функции ЛЖ плода. Учитывая неправильную геометрию правого желудочка и возможность геометрических изменений в правом желудочке в условиях аритмии плода с сердечными аномалиями, оценить функцию правого желудочка с помощью доступных методов визуализации и измерений сложнее, а сосуществование систолических и диастолических аномалий при сердечной недостаточности плода делает комплексную оценку общей функции сердца более обоснованной[16] . Индекс Tei — это недавно используемый клинический показатель функции желудочков, который имеет много преимуществ, таких как независимость от геометрии желудочков и частоты сердечных сокращений, независимость от гестационного возраста в период вынашивания плода, простота измерения и высокая воспроизводимость, что делает его полезным методом оценки сердечной функции плода[17,18]. Фаза изоволюметрического сокращения (ИСТ), фаза изоволюметрического расслабления (ИРТ) и время выброса (ВВО) — все это важные фазы сердечного цикла, причем ИСТ и ИРТ особенно важны, поскольку во время этих фаз происходит утилизация АТФ и поток ионов Са2+ внутрь и наружу. Исследования, применяющие индекс Tei для оценки сердечной функции плода, показали, что индекс Tei является надежной оценкой сердечной функции плода как в физиологических, так и в специфических для конкретного случая состояниях. Christine et al[19] исследовали индексы Tei левого и правого желудочков у 7 отечных и 23 нормальных плодов. Индексы Tei левого и правого желудочков у нормальных плодов составили 0. 41±0. 05, 0. 38±0. 04, соответственно, и не зависели от частоты сердечных сокращений, тогда как индексы Tei левого и правого желудочков у отечных плодов были значительно выше (0. 92±0. 06 против 0. 41±0. 05, 0. 54±0. 05). Tsutsumi et al [20] исследовали 35 плодов с внутриутробной задержкой роста, 30 плодов с матерями-диабетиками, 50 нормальных плодов и 20 нормальных младенцев и показали, что индекс Tei левого желудочка линейно снижался с гестационным возрастом у нормальных плодов с 18 до 33 недель гестационного возраста. Индекс Tei линейно уменьшается с увеличением срока беременности. После 34 недель беременности снижение индекса Tei ускоряется. Между 18 и 41 неделями гестации индекс Tei правого желудочка немного уменьшается с увеличением срока беременности. У новорожденных индекс Tei транзиторно повышается при рождении и стабилизируется через 24 часа. На сроке от 18 до 26 недель беременности нет существенной разницы между индексом Tei плодов с внутриутробной задержкой роста и плодов от матерей-диабетиков и нормальных плодов, в то время как на сроке от 27 до 40 недель беременности индекс Tei значительно выше, чем в нормальной группе. Индекс Tei — относительно независимый допплеровский показатель, и хотя измеренные допплеровские интервалы зависят от частоты сердечных сокращений, исследование индексов Tei левого и правого желудочков у плодов с различной частотой сердечных сокращений показало, что индексы Tei левого и правого желудочков существенно не отличаются от таковых у нормальных плодов. Ограничения индекса Tei заключаются в том, что маленький размер сердца на ранних сроках беременности затрудняет определение желудочкового индекса Tei плода; применение индекса Tei для пациентов с аритмиями плода ограничено [22]. В последние годы James.C. Huhta [23,24] и другие авторы предложили систему баллов сердечно-сосудистого профиля (CVPS) в качестве многомерного метода оценки для оценки состояния сердечной функции плода, прогнозирования исхода и руководства лечением отечных плодов, руководства и оценки пренатальных вмешательств при тяжелых врожденных сердечно-сосудистых аномалиях, а также широко используется для выбора сроков внутриутробного лечения. Система CVPS обеспечивает полуколичественную оценку различных параметров, связанных с плохим прогнозом для плода, измеренных с помощью двухмерного допплеровского ультразвука, включая отек плода, соотношение площади сердца и грудной клетки, атриовентрикулярную регургитацию, спектр потока пупочной артерии, спектр потока пупочной вены и венозного катетера, каждый из которых оценивается в 10 баллов, т.е. функция сердца CVPS является важным руководством по клиническому ведению фетальных аритмий/сердечной недостаточности. Общепринято, что вмешательство показано после снижения ХСН; ХСН ≥ 7 часто лечится с хорошими результатами с точки зрения этиологии; 7 > ХСН ≥ 5, лечение спорно и предпочтительно наблюдение за динамическими изменениями после лечения; ХСН