Девитация носовой перегородки не только влияет на вентиляционную функцию полости носа на стороне отклонения, но также влияет на физиологическую функцию контралатеральной полости носа и нормальный дренаж пазух, в конечном итоге вызывая ряд симптомов. Распространенность искривления носовой перегородки широко варьируется в предыдущих отчетах (16%-79%), и эта разница может быть связана с различными критериями оценки искривления носовой перегородки и объектами исследования (такими как этническая принадлежность, возраст, пол и т.д.). В частности, этническая принадлежность является проблемой, так как европейцы имеют более длинный передне-задний диаметр черепа, высокий носовой мост и более длинное дыхательное пространство, в то время как азиаты имеют более короткий передне-задний диаметр черепа и меньшую носовую полость. Поэтому распространенность искривления носовой перегородки может быть выше у азиатов и ей следует уделять достаточное внимание.
История хирургии коррекции носовой перегородки
Корректирующая хирургия носовой перегородки является наиболее эффективным средством исправления искривления носовой перегородки и одной из самых распространенных процедур в оториноларингологии — хирургии головы и шеи. Прошло более 100 лет с тех пор, как в 1882 году Ingals впервые применил подслизистую резекцию носовой перегородки, но только в 1904 году Killian описал подробный метод этой процедуры, и он был широко принят Cottle (1950). В 1975 году Смит модифицировал ее в «носо-септальную коррекцию», что расширило сферу ортопедического и реконструктивного лечения до всей носовой перегородки и ее расширений. С внедрением и развитием назальной эндоскопии в 1970-х годах, развитие хирургии эндоскопической коррекции носовой перегородки было продвинуто. Лечение искривления носовой перегородки под прямым эндоскопическим наблюдением обеспечивает четкое оперативное поле и расширяет показания к традиционной хирургии. Однако последующей проблемой является распространенность чрезмерного удаления стента носовой перегородки. Хотя эти процедуры могут исправить искривление перегородки и облегчить симптомы, при этом удаляется большая площадь хряща и кости носовой перегородки, что приводит к отсутствию основного стента перегородки, из-за чего слизистая оболочка перегородки становится слишком рыхлой и колеблющейся и может привести к медленной деформации носа, такой как седловидный нос, чрезмерно широкий носовой выступ, коллапс супраапикальной области и перфорация перегородки]. В последние годы появилась новая концепция ограниченной септопластики, которая может хорошо справиться с задним отклонением перегородки и локализованными талипами перегородки (шпорами перегородки) путем удаления только изогнутой части хряща и кости, сохраняя жесткость и строительные леса носовой перегородки.
Биомеханический анализ производства девиации носовой перегородки
Как исправить различные формы искривления носовой перегородки, сохранив хрящевую и нормальную костную структуру перегородки и избежав осложнений путем устранения стрессовых отношений, которые приводят к искривлению перегородки, все еще остается темой, которую стоит изучить.
С точки зрения роста и развития костей, черепная кость завершает свое развитие раньше, а хрящ носовой перегородки завершает свое развитие позже, т.е. хрящ носовой перегородки все еще растет, когда лобная кость завершается вместе с верхней челюстью и нёбом. Поэтому верхняя и нижняя части носовой перегородки фиксированы и образуют верхнее и нижнее напряжение, так как не могут быть удлинены, которое в основном сосредоточено в области соединения между слабым хрящом носовой перегородки и периферическими костями и, вероятно, является наиболее важным фактором в формировании отклонения носовой перегородки. Кроме того, носовая перегородка состоит из нескольких костей или хрящей, и рост каждой части несбалансирован. Как показано на рисунке 1, вначале перегородка хрящевая, а затем начинает частично окостеневать. Первыми окостеневают нижний пластрон, верхний носовой гребень и нёбный отросток, а задняя часть перегородки постепенно окостеневает вперед, причем порядок окостенения идет от цефалада к каудальной стороне. Когда задние и нижние вертикальные пластины перегородки, а также плужная кость и нёбный отросток верхней челюсти окостеневают и фиксируются, хрящевая часть еще продолжает расширяться и расти. Поэтому напряжение, вызванное этим неравномерным развитием, действует в основном на переднюю, нижнюю и заднюю три линии хряща носовой перегородки, то есть на пересечении с окостеневшей частью, образуя три основные области напряжения, формируя выступы и, в тяжелых случаях, cristae, кратковременные выступы, вызывающие сильное отклонение. Как показано на рисунке 2, первая кривая напряжения: между каудальным концом квадратного хряща и медиальной ножкой большого птеригоидного хряща носовой колумеллы, образуя переднее отклонение; вторая кривая напряжения: где перегородочный хрящ соединяется с вертикальной пластинкой ситовидной кости, образуя высокое отклонение; третья кривая натяжения: где квадратный хрящ соединяется с плужной костью, носовым гребнем верхней челюсти и носовым гребнем нёба, образуя заднее отклонение, а также морфологически различные носовой гребень и талярный выступ.
Трехлинейная операция по коррекции перегородки носа с уменьшенным натяжением
В соответствии с биомеханическими правилами отклонения носовой перегородки разработана новая модифицированная операция по коррекции носовой перегородки — трехлинейная субтракционная операция по коррекции носовой перегородки. Ее особенности заключаются в следующем: сохраняется большая часть хряща носовой перегородки и нормальный костный стент; удаляется лишь небольшое количество хряща и кости в области трех линий натяжения для снятия напряжения, вызывающего отклонение носовой перегородки. Операция проводится следующим образом.
Сначала на стыке кожи и слизистой носового преддверия был сделан «L»-образный разрез, который был продлен к основанию носа, и слизистая, слизистый хрящ и хрящ были разрезаны, оставляя контралатеральный слизистый хрящ нетронутым. Были обнажены три основные области формирования напряжения: каудальный конец квадратного хряща носовой перегородки, соединение хряща носовой перегородки с вертикальной пластинкой ситовидной кости и соединение нижнего конца хряща носовой перегородки с плужной костью, носовым гребнем верхней челюсти или носовым гребнем нёба.
Первая зона натяжения (A,B): вертикальная полоска хряща на каудальном конце квадратного хряща, около 2 мм; вторая зона натяжения (C): вертикальная хрящевая полоска у переднего края вертикальной пластинки ситовидной кости, где хрящ перегородки соединяется с вертикальной пластинкой ситовидной кости; третья зона натяжения (D): удалены отклоненная плужная кость, носовой гребень верхней челюсти и носовой гребень нёба, а также горизонтальная хрящевая полоска у основания. Формируется апикальное соединение квадратного хряща перегородки, разделяющее левую и правую стороны и освобождающее переднюю, заднюю и нижнюю стороны. Если хрящ явно отклонен, можно сделать несколько разрезов на вогнутой стороне хряща вдоль направления впадины, что может служить для выпрямления хряща; при сильном высоком отклонении вертикальную пластинку перегородки можно зажать кусательными щипцами, чтобы она переломилась без иссечения, а затем квадратный хрящ репозиционируется посередине и двусторонние слизисто-хрящевые мембраны скрепляются. Эта процедура сохраняет хрящ и кость отклонения, что является основным отличием от традиционной процедуры.
Особенности операции по коррекции трехлинейной уменьшенной носовой перегородки
Эта процедура пытается восстановить концепцию коррекции носовой перегородки в соответствии с биомеханикой отклонения носовой перегородки. Путем освобождения основной области, где генерируются три напряжения, мутировавшие отношения напряжения корректируются до нормальных, а новые отношения напряжения вызывают изменение формы перегородки, с целью снижения хирургических осложнений при исправлении искривленной перегородки. Его значение заключается в следующем.
① поддержании толщины и жесткости перегородки, иначе заживление слизистой оболочки приводит к атрофии слизистой оболочки и деформации, такой как слишком большой дефект перегородки и хлопанье перегородки и свист во время свиста.
② помогают предотвратить коллапс носового конуса и кончика, а также предотвращают сокращение соединительной ткани слизисто-хрящевого слоя мембраны.
③ Уменьшают возникновение перфорации носовой перегородки.
Носовое сопротивление в основном возникает в области передней носовой перегородки. Если отклонение расположено в области функционального носового клапана и образует наименьшую площадь всей полости носа, носовое сопротивление будет намного выше. Поэтому лечение переднего отклонения носовой перегородки очень важно [20]. Процедура трехпроводной субтракционной коррекции носовой перегородки снимает напряжение с переднего конца квадратного хряща и возвращает его в положение по средней линии, что очень эффективно в случаях переднего отклонения в области носовой заслонки и является ключевым моментом, отличающим эту процедуру от других процедур, таких как ограниченная коррекция носовой перегородки.
Восстановление после трилинейной субтракционной коррекции носовой перегородки отличается от предыдущих операций. Восстановление носа происходит быстрее после традиционного полного удаления кости перегородки, но при сохранении хрящевой структуры или после интраоперационного перелома будет длительный отек и время для заживления кости резервуара, поэтому сохраняйте терпение. Послеоперационное наблюдение должно быть качественным, чтобы избежать носовых спаек и стеноза и назначить разумное медикаментозное лечение.
Выбор возраста для проведения операции
На протяжении многих лет, в связи с ограниченностью хирургических концепций, мы часто ограничивали операцию по исправлению носовой перегородки возрастными рамками, подчеркивая, что операция по исправлению носовой перегородки должна проводиться после 18 лет. Эта старая хирургическая концепция оказала влияние на несколько поколений, считая, что у незрелых пациентов, подвергшихся операции по исправлению перегородки, выше вероятность коллапса носа. Теперь оказывается, что у многих детей и подростков носовая полость полностью искривлена и обструктивна с одной стороны, и если они будут ждать до 18 лет, то у них будет длительный период свистящего открытого рта, вызывающий изменение комплайнса нижней челюсти, что в свою очередь негативно скажется на росте и развитии и повысит риск развития синдрома обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией в зрелом возрасте. El-Hakim et al.] изучили 26 детей в возрасте от 4,5 до 15,5 лет (средний возраст 9,5 лет), которым была проведена операция по исправлению носовой перегородки. После среднего наблюдения в течение 3,1 года легкое снижение дорсальной длины носа и высоты кончика носа не считалось клинически значимым. Таким образом, коррекция носовой перегородки у детей не противопоказана при условии сохранения нормального костного каркаса носа.
Вывод
Эндоскопическая септопластика носа методом трилинейной субтракции является простой, легкой, безопасной и надежной, с адекватной коррекцией деформации носовой перегородки, что способствует трансформации послеоперационных компенсаторных изменений в полости носа к физиологическому состоянию и окончательному восстановлению физиологической функции носа-синуса. Хотя существуют различные характеристики и формы отклонения носовой перегородки, удаление трилинейной зоны натяжения и устранение натяжения между хрящом носовой перегородки и костью позволяет одновременно решить проблемы переднего, заднего и высокого отклонения носовой перегородки и локальных деформаций, таких как гребень и таранная кость, что соответствует биомеханическому закону возникновения отклонения носовой перегородки и поднимает операцию на минимально инвазивный уровень.
Детали определяют успех или неудачу, мы должны думать о тонкостях в процессе структурного ремоделирования и обращать внимание на гуманистические принципы в функциональных восстановительных вмешательствах. Мы должны правильно понимать диалектическую взаимосвязь между анатомической структурой, физиологической функцией и клиническими симптомами, максимально сохранить нормальную структуру ткани, восстановить ее основную физиологическую функцию, улучшить качество жизни пациентов и реализовать цель малоинвазивных хирургических методов.