Традиционными инструментами для обнаружения и диагностики почечных образований являются томографические изображения, включая УЗИ, КТ и МРТ. В настоящее время эти средства обнаружения в режиме реального времени играют очень важную роль в ведении пациентов с заболеваниями почек. На самом деле, большинство почечных образований могут быть правильно диагностированы с помощью одного визуализирующего исследования. Например, доброкачественные образования, такие как простые почечные кисты, инфекционные заболевания (например, очаговый бактериальный пиелонефрит) и липомы гладкой мускулатуры сосудов могут быть правильно диагностированы на основе типичной визуализации и клинической информации.
Хотя между некоторыми доброкачественными и злокачественными кистозными образованиями почек существует много общего, большинство доброкачественных и злокачественных опухолей могут быть идентифицированы специалистом на основе специфических особенностей визуализации. Если образование имеет визуализируемые признаки злокачественной опухоли, оно может быть хирургически удалено у большинства пациентов без необходимости предоперационной биопсии, при условии, что опухоль может быть удалена хирургическим путем. Другими словами, положительная прогностическая ценность результатов визуализации настолько высока, что даже отрицательный результат биопсии не изменит план лечения. Однако некоторые почечные образования не могут быть с уверенностью диагностированы только на основании результатов визуализации, и чрескожная биопсия почек раньше играла ограниченную роль в оценке природы почечных опухолей. В прошлом этот метод использовался в основном для диагностики пациентов с лимфомой или метастазами, инфекционными заболеваниями или опухолями, находящимися под угрозой хирургического вмешательства.
В последние годы стремительное развитие методов визуализации, интервенционной радиологии и цитологии привело к повышению роли чрескожной биопсии почек в оценке почечных опухолей у взрослых. Цель данного обзора — систематически рассмотреть эти достижения и причины важной роли биопсии в диагностике почечных опухолей. Мы опишем опыт применения чрескожной биопсии почек, технические факторы, а также роль и ограничения этой процедуры.
Факторы, способствующие повышению роли биопсии
Чрескожная пункционная биопсия почки становится показанием к операции у большего числа пациентов, что обусловлено следующими факторами: во-первых, современные средства визуализации, такие как УЗИ, КТ и МРТ, позволяют обнаружить больше опухолей почек, в результате чего увеличивается частота почечно-клеточной карциномы и соответственно повышается вероятность обнаружения доброкачественных опухолей почек. Паренхимальные образования определяются с помощью тонкослойной КТ и МРТ, отражающих усиление образования. После исключения инфекционных заболеваний и пороков развития большинство опухолей почек у взрослых составляют почечно-клеточные карциномы.
Тем не менее, все еще существует доля доброкачественных твердых образований: в одном из отчетов 12,8% из 2770 нефрэктомий были доброкачественными. Стратификация по размеру показала, что 25% образований менее 3 см были доброкачественными, а 44% образований менее 1 см — доброкачественными. Таким образом, размер образования напрямую связан с его злокачественностью. Доброкачественные образования включали веррукозно-клеточные опухоли (70%), злокачественные опухоли (18%), папиллярные аденомы (4%) и метанефрические аденомы (1%). Поэтому вторым фактором является высокая доля небольших солидных опухолей почек, которые являются доброкачественными и не могут быть определены как доброкачественные или злокачественные только по результатам визуализации.
В ряде исследований был выявлен ряд диагностических признаков, которые могут служить подсказками для диагностики доброкачественных образований. Однородное усиление и плотные образования считаются доброкачественными опухолями неправильной формы, которые содержат меньше жира. Однако в целом результаты визуализации не позволяют отличить доброкачественные опухоли от злокачественных. При таких образованиях, не имеющих показаний к хирургической резекции, диагностические возможности ограничиваются наблюдением и чрескожной биопсией.
На самом деле биопсия лишь недавно стала использоваться для определения природы доброкачественных образований. В этом исследовании у 27 пациентов с диагнозом почечно-клеточной карциномы, поставленным после расширенной КТ или МРТ и предложенным для чрескожной абляции, 10 образований оказались доброкачественными. Три из них были олигометастатическими мальформациями. Исследование показывает, что небольшие твердые образования не все являются злокачественными.
Эффективность диагностики
Чрескожная биопсия почек в первые годы проводилась в основном с помощью пункции с флюороскопическим наведением, затем постепенно стали применяться методы КТ и УЗИ для пункционной биопсии образований брюшной полости (в том числе почек). Результаты этих исследований подтверждают простоту и безопасность процедуры при определении природы образования. Действительно, многие исследователи продемонстрировали ценность чрескожной биопсии в качественной диагностике образований в брюшной полости как полезного инструмента для получения гистологического диагноза. Кроме того, чрескожная биопсия менее затратна, чем хирургическая биопсия.
С тех пор несколько исследователей сосредоточились на клиническом использовании чрескожной биопсии почечных образований и повысили эффективность и полезность этой процедуры. Многие исследования были опубликованы в журналах по радиологии, патологии и урологии. В одном исследовании сообщалось, что биопсия почечных образований изменила план лечения у 41% пациентов. Биопсия может использоваться для диагностики многих опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных.
Злокачественные опухоли
Почечно-клеточная карцинома, метастатическая клеточная карцинома, лимфома и метастазы могут быть правильно диагностированы с помощью тонкоигольной чрескожной биопсии. В многоцентровом исследовании 261 образование было взято на биопсию, и 11% образований оказались метастазами. В значительной степени это связано с развитием цитологии, иммуногистохимии и цитогенетики. Разработаны цитоморфологические особенности, иммуногистохимия и цитогенетические свойства различных почечных опухолей.
В нескольких исследованиях оценивались чувствительность, специфичность и общая правильность чрескожной биопсии. Результаты этих исследований варьируются в довольно широких пределах из-за различий в популяциях пациентов, типах опухолей, инструментах наведения и размерах пункционных игл. В целом, чувствительность чрескожной биопсии в диагностике злокачественных опухолей составляет 80-90% и не учитывает такие факторы, как размер пункционной иглы или то, исследуется ли образец на цитологию или гистологию. Ложноотрицательные результаты чаще всего возникают, когда игла неправильно расположена в опухоли при пункции небольшого образования или когда образец ткани берется в некротической области опухоли. Ложноотрицательные результаты часто случаются даже у опытных операторов, поэтому рекомендуется в это время тщательно рассмотреть характер образования, подозреваемого при визуализации как злокачественное. В одном исследовании после биопсии 25 небольших образований (<5 см) было отобрано 36% подозрительных или атипичных клеток. При исследовании биопсии брюшной полости 71% образцов с атипичными клетками оказались злокачественными. Для более полезной клинической ценности заключение биопсии должно быть как можно более точным в диагностике. Отсутствие злокачественных клеток в образце биопсии не означает, что опухоль доброкачественная, равно как и наличие подозрительных или атипичных клеток не означает, что опухоль злокачественная.
Специфичность составляет 83%-100%, а ложноположительные диагнозы злокачественных опухолей встречаются редко, хотя есть сообщения об ошибочной диагностике кальцифицированной кисты, мультифокальной кистозной нефромы, сосудистой гладкомышечной липомы и хронического пиелонефрита как злокачественных опухолей. Важно отметить, что большинство этих публикаций были сделаны в 1990 году или ранее, поэтому мы не считаем, что эти результаты отражают современные цитологические возможности. В одном исследовании было установлено, что использование тонкой иглы 0,8 мм уменьшает количество ложноположительных результатов, однако более тонкие иглы имели более высокую чувствительность.
Из факторов, связанных с пациентом и влияющих на результаты биопсии, наиболее важным является размер образования. На самом деле, образования размером менее 3 см менее чувствительны для биопсии, чем большие образования, а маленькие образования труднее достать.
Определение подтипа и класса опухолей почек
Помимо правильной диагностики опухолей почек, существует клиническая необходимость в оценке подтипа и класса опухоли. Определение подтипа и класса рака не только помогает определить прогноз пациента, но и позволяет врачу выбрать соответствующее лечение. Это особенно важно для пациентов, подвергающихся частичной нефрэктомии или чрескожной абляции. В контролируемом исследовании образцов тонкоигольной аспирационной биопсии из 38 первичных опухолей и окончательных послеоперационных образцов, 74% из 34 опухолей были правильно определены до операции в отношении их подтипа, включая 15 чистоклеточных карцином, 4 папиллярные карциномы, 4 веррукозно-клеточные карциномы, 2 подозрительные клеточные карциномы. 2 саркоматоидные почечно-клеточные карциномы и 3 папиллярные почечные карциномы были неправильно классифицированы как чистоклеточные карциномы.
Саркоматоидная почечно-клеточная карцинома, составляющая примерно 5% всех случаев рака почки, имеет худший прогноз, чем все другие подтипы, что делает правильную диагностику очень важной. Хотя этот тип рака почки может быть выявлен при чрескожной биопсии, надежность биопсии остается неопределенной. Мы считаем, что использование чрескожной биопсии для определения подтипов опухолей является перспективным, но для подтверждения его правильности, особенно при очень редких подтипах опухолей, необходимы дополнительные исследования.
Что касается градации опухоли, некоторые авторы сообщили о согласии между биопсией и ядерной градацией по Фурману хирургических образцов. Система ядерной градации по Фурману является стандартом для градации почечно-клеточной карциномы. Опухоли классифицируются от 1-4 в соответствии с их ядерными характеристиками, при этом большее количество ядер и увеличенные ядра приводят к более высоким классам.
Большая пункционная игла может повысить вероятность определения подтипа и степени почечно-клеточной карциномы. neuzillet и др. сообщили, что в общей сложности 88 небольших (<4 см) солидных образований почек были обнаружены с помощью иглы 18 калибра с КТ-наведением, и 92% типов опухолевой ткани были определены правильно, но ядерная градация по Фурману была правильной только в 69,8% случаев.
Доброкачественные опухоли
Хотя в литературе сообщается о высокой частоте правильной биопсии почечных образований, большинство данных получено от пациентов с раком почки. О большом количестве случаев доброкачественных опухолей почек не сообщалось. На самом деле, большинство доброкачественных опухолей можно диагностировать на основе визуализации без необходимости проведения биопсии почки. Поэтому чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирационной биопсии для диагностики доброкачественных опухолей неизвестна. Однако доброкачественные образования также могут быть диагностированы с помощью чрескожной биопсии. neuzillet и др. сообщили о 14 доброкачественных опухолях, диагностированных с помощью биопсии, из которых 10 были аденомами, 3 — мальформациями и 1 — кистозной нефромой. Только 5% образцов не удалось охарактеризовать. Авторы пришли к выводу, что чрескожная биопсия может использоваться для диагностики доброкачественных солидных опухолей, что позволяет избежать хирургических мероприятий.
В другом исследовании биопсия 106 образований проводилась с помощью тонкой иглы 18 г, злокачественность была правильно диагностирована в 91 случае, однако в 1/3 случаев из 15 доброкачественные опухоли были диагностированы неправильно. Авторы пришли к выводу, что интраоперационная биопсия не должна использоваться для принятия хирургических решений. Образцы биопсии в этом исследовании представляли собой замороженные срезы, которые он окрашивал для быстрой диагностики. Поэтому результаты не могут быть использованы для оценки чрескожных биопсий. Перкутанные биопсии оцениваются с помощью более сложной цитологии, включая мазки, срезы клеточных блоков и иммуногистохимическое окрашивание. В последующем исследовании группа применила тонкоигольную биопсию 18 г к 100 хирургически резецированным образцам интраоперационно, 85% из которых оказались злокачественными. Авторы обосновали, что чрескожная биопсия не может быть рекомендована для предоперационной диагностики опухолей почек из-за ее низкой специфичности. Однако если они используют цитоморфологическую оценку в сочетании с другими дополнительными методами диагностики, такими как иммуногистохимия и цитогенетика, ее специфичность должна быть выше.
Сосудистая гладкомышечная липома
Сосудистая гладкомышечная липома является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей почки и часто диагностируется с помощью визуализации. Однако иногда для постановки диагноза требуется биопсия почки, особенно у больных с жировыми сосудистыми гладкомышечными липомами.
Раньше считалось, что биопсия почки имеет ограниченное применение в диагностике сосудистых гладкомышечных липом, особенно при использовании тонкоигольной аспирации, поскольку эти доброкачественные образования могут иметь такие признаки, как ядерная неоднородность и плеоморфизм, и легко могут быть ошибочно диагностированы как злокачественные опухоли. В настоящее время дифференциальный диагноз сосудистой гладкомышечной липомы от почечно-клеточной карциномы часто проводится с помощью иммуногистохимических методов. Меланин-ассоциированный белок hmb-45 обычно экспрессируется в липомах гладкой мускулатуры сосудов, но не в почечно-клеточных карциномах или саркомах. Сосудистые гладкомышечные липомы не содержат цитокератин — маркер, который часто экспрессируется в почечных карциномах. Чувствительность и специфичность этих маркеров может уменьшить беспокойство тех, кто скептически относится к тому, что пункционная биопсия подозреваемой липомы гладкой мускулатуры сосудов почек может быть ошибочно диагностирована как рак почки.
Поскольку липомы ангиомускулатуры почек являются богатыми кровью опухолями, которые при больших размерах склонны к спонтанному кровотечению, часто возникает опасение, что после биопсии почки возникнет кровотечение. Однако, по нашему опыту и по данным литературы, кровотечение после пункционной биопсии ангиосаркомы встречается не чаще и не тяжелее, чем при других опухолях почек, особенно при использовании тонкоигольной пункции.
Неопластические опухоли
Роль чрескожной биопсии почек в диагностике онкоцитомы остается спорной. Ценность диагностики этих опухолей заключается в том, чтобы установить, что опухоль является доброкачественной, что позволяет избежать необходимости хирургического вмешательства. Особенности визуализации включают наличие рубца в центре однородно увеличивающейся опухоли и признак «спицы-колеса» при ангиографии, но эти признаки отсутствуют при данном поражении и часто встречаются при почечно-клеточной карциноме.
Считается, что биопсия почки также имеет ограниченную роль в диагностике онкоцитомы по следующим причинам. Неопластические клетки могут быть обнаружены в различных почечных опухолях, включая нефробластому и неопластическую почечно-клеточную карциному, т.е. некоторые почечно-клеточные карциномы, которые часто считаются с низким метастатическим потенциалом, включая гранулозно-клеточную карциному, подозрительную клеточную карциному и эозинофильную папиллярную почечно-клеточную карциному. Хотя обычная биопсия почки не подтверждает диагноз онкоцитомы, при наличии массы, содержащей онкоциты, и на основании гистохимических, иммуногистохимических и ультраструктурных исследований можно поставить диагноз онкоцитомы.
Ретроспективное контролируемое исследование 19 образцов тонкоигольной аспирации и послеоперационных образцов онкоцитарных аденом показало, что, несмотря на значительное совпадение типа цитологии опухоли, иммуногистохимия позволяет отличить онкоцитому от онкоцитарной почечно-клеточной карциномы. Белок виментин экспрессировался отрицательно во всех онкоцитомах и положительно в гранулоса-клеточной карциноме и эозинофильной папиллярной почечно-клеточной карциноме. В отличие от этого, суспензорноклеточную карциному можно отличить от онкоцитомы на основании окрашивания коллоидным железом. Первый широко представлен в опухоли, тогда как в онкоцитоме он не выражен или выражен ограниченно.
Хотя текущий прогресс в исследованиях обнадеживает, на основании ограниченных результатов нельзя сделать вывод о том, что пункционная биопсия почки может надежно диагностировать онкоцитому. Однако на основании результатов этих исследований можно предположить, что биопсия почки может определенно диагностировать новообразования онкоцитомы, иногда на основании некоторых характерных морфологических изменений и отрицательного окрашивания коллоидным железом.
Другие опухоли ДДДДметанефрическая аденома, редкая опухоль, может быть диагностирована на основании результатов биопсии почек. Опухоль гладких мышц, также являющаяся редкой опухолью, трудно диагностируется с помощью чрескожной биопсии, поскольку ее можно дифференцировать от саркомы гладких мышц на основании биопсийного образца. Аденома почки — это небольшая опухоль, которую трудно отличить от низкосортной папиллярной карциномы почки, за исключением разницы в размерах. Иногда опухоль настолько мала, что трудно успешно определить местонахождение мишени. На самом деле, большинство из них также трудно обнаружить с помощью визуализации.
Технические соображения
Технический подход к биопсии почечных масс с помощью изображения такой же, как и при других пункционных биопсиях брюшной полости. Поскольку данный обзор посвящен роли почечной биопсии в оценке опухолей, здесь обсуждаются только технические факторы, связанные с ее эффективностью и безопасностью. На самом деле эффективность и безопасность являются результатом сочетания многих факторов, таких как сотрудничество с пациентом, тип опухоли, размер опухоли и опыт оператора. Из них оборудование для наведения изображения и размер пункционной иглы являются наиболее важными техническими факторами, влияющими на эффективность и безопасность.
Наиболее часто используемыми устройствами наведения для чрескожной биопсии являются КТ или МРТ, а МРТ используется редко; насколько нам известно, ни одно исследование не показало, что все опухоли могут быть подвергнуты биопсии с помощью одного устройства наведения. МРТ может использоваться у постели больного, является наиболее широко используемым и превосходит КТ или МРТ в плане многоплоскостного обзора в реальном времени, отсутствия лучевых потерь и низкой стоимости. Однако не все почечные образования можно визуализировать на снимке. Кишечник и плевральная полость на пути пункции трудно визуализируются, поэтому трудно визуализировать местоположение иглы. КТ позволяет визуализировать почти все почечные образования (иногда с контрастным усилением) и очень хорошо визуализирует кишечник, плевральную полость и пункционную иглу. МРТ в основном используется для редких образований, которые трудно визуализировать с помощью КТ и МРТ. В общем, мы рекомендуем использовать то устройство визуализации, которое лучше всего показывает образование и наиболее знакомо оператору.
Перкутанная биопсия почек может быть выполнена с помощью пункционных игл разного размера. Для получения тканей для диагностики пункционные иглы включают тонкие иглы (20 г или меньше) или немного большие иглы (19 г или больше), также используются иглы 18 г. Хотя размер пункционной иглы в некоторой степени связан с успехом и безопасностью процедуры, мы предпочитаем считать, что все оперативные процедуры связаны с ней. Как правило, образцы тканей, полученные с помощью тонких игл, используются для цитологического анализа, а образцы, полученные при биопсии с помощью грубых игл, используются для гистологического анализа. Пока нет доказательств того, какой метод выборки лучше.
Диагностическая чувствительность чрескожной биопсии с использованием только тонкоигольной пункции составляет 75-95%. Другие исследователи получили еще более низкие результаты. Мы считаем, что их результаты, скорее всего, связаны с неправильным направлением прокола, а не с размером пункционной иглы. Некоторые исследования показали схожую диагностическую чувствительность при использовании тонких и грубых игл (18 г), с чувствительностью 76%-93% для выявления злокачественных опухолей. Поскольку в этих исследованиях использовались как тонкоигольные, так и крупноигольные биопсии, трудно выделить относительные значения чувствительности пункционных игл 18 г.
lechevallier et al. оценили биопсию образцов с помощью пункционных игл 18 г и КТ-наведения и обнаружили результаты, аналогичные тем, которые были получены при использовании комбинации тонких и грубых игл, включая 21% неудач, 8% потребовали повторной биопсии, а общий процент правильных результатов составил 89%. rybicki et al. провели биопсию 115 образований с помощью тонких и грубых игл и получили чувствительность 90%, однако при использовании более грубых, чем 20 г пункционных игл, результаты были ниже. 23 образца биопсии не показали ложноотрицательных результатов, результаты свидетельствуют о том, что грубые иглы могут повысить эффективность биопсии.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что тонкоигольная аспирационная биопсия подходит для взятия проб из большинства почечных образований, а грубые иглы могут использоваться в определенных обстоятельствах. Хотя грубая игла может повысить частоту правильной диагностики, она также увеличивает вероятность осложнений. В клинической практике для получения образцов сначала может использоваться тонкоигольная аспирация, а интраоперационно один или два образца могут быть проанализированы цитологически. Если цитологические результаты более положительные, то процедура завершается, а если есть сомнения, то проводится гистологический анализ с использованием крупноигольного отбора образцов.
Осложнения
Чрескожная биопсия почечных масс является безопасным методом. Кровотечение является наиболее распространенным осложнением, но оно обычно протекает бессимптомно, обнаруживается только на послеоперационных компьютерных томограммах и является самоограничивающимся. В одном исследовании компьютерная томография 200 пациентов после биопсии выявила периренальную гематому в 91% случаев. Крупные кровоизлияния, требующие переливания крови, случались редко. Может присутствовать гематурия, в основном в виде микроскопической гематурии, в то время как плотская гематурия встречается редко, составляя около 5-7% случаев. Карнальная гематурия, скорее всего, вызвана непреднамеренной манипуляцией или биопсией в нормальную ткань почки. В большинстве случаев она также проходит самостоятельно, но может сохраняться, если имеется артериовенозная фистула.
В целом, чем толще пункционная игла, тем выше вероятность осложнений в виде кровотечения. В исследовании 203 биопсий почечных образований 1,5% процедур потребовали переливания крови. Более толстые пункционные иглы также повышают риск возникновения псевдоаневризмы, а клинические признаки могут проявиться только через несколько месяцев после процедуры. caoili et al. сообщили о случае внутрипочечной псевдоаневризмы через 3 месяца после процедуры. Это осложнение можно лечить с помощью эмболизации артерий.
Также иногда может возникнуть пневмоторакс, и этого риска можно избежать, используя субантральный подход. Если используется межреберный путь, частота пневмоторакса остается низкой до тех пор, пока не проникает в легочную ткань.
Распространение опухолевого имплантата через прокол является следствием чрескожной биопсии, но встречается редко, менее чем в 0,01% случаев. Мы считаем, что причина возникновения имплантации, скорее всего, кроется в подтипе опухоли. Некоторые авторы считают, что метастатические имплантаты чаще возникают при метастатических метастазах, и рекомендуют не проводить чрескожную биопсию при подозрении на эту опухоль. Взаимосвязь между риском имплантации и размером пункционной иглы изучена недостаточно хорошо. В целом, поскольку проникающее распространение пассажа встречается редко, эта проблема не должна быть противопоказанием к операции при наличии четких показаний к ней, а биопсия может быть проведена даже в случае метастатической клеточной карциномы, если диагноз не ясен.
Хирургические показания к чрескожной биопсии
1. Определенные показания к операции
(1) Пациенты с явной историей внепочечной первичной опухоли DDD Это одно из наиболее распространенных хирургических показаний к чрескожной биопсии почечных образований, т.е. пациенты с образованием в почке и внепочечной первичной злокачественной опухолью. Чрескожная биопсия помогает выявить хирургически резектабельную почечно-клеточную карциному и почечные метастазы. Такое предварительное подтверждение необходимо, поскольку все метастазы в конечном итоге требуют медикаментозного лечения, тогда как почечно-клеточная карцинома предполагает хирургическое лечение. Чувствительность биопсии составляет 90%. Этот диагноз еще более важен для пациентов с лимфомой и раком легких, поскольку эти две опухоли чаще всего распространяются на почку. В одном исследовании было обнаружено, что у половины пациентов с этими опухолями была подтверждена почечно-клеточная карцинома, несмотря на возможность метастазирования в почку. Поэтому наличие опухоли почки у пациента с внепочечной первичной злокачественной опухолью не всегда является метастатической, и в это время следует провести биопсию почки. В целом, по особенностям визуализации трудно отличить почечно-клеточную карциному от метастазов, однако кистозные образования в почках редко являются метастазами.
(2) Рак почки, который трудно удалить хирургическим путем
Чрескожная биопсия почек также широко используется при опухолях почек, которые по результатам визуализации считаются неоперабельными. Биопсия может быть использована для получения информации для гистологической диагностики, выбора вариантов лечения и исключения необходимости хирургического лечения. У пациентов, у которых помимо опухоли почки имеются экстраренальные опухоли, биопсия почечного образования может быть менее летальной, чем биопсия экстраренального образования. Например, если у пациента опухоль легкого и образование в почке, биопсия почки может предотвратить развитие пневмоторакса.
(3) Пациенты с комбинированными поражениями
Перкутанная биопсия также может быть использована у пациентов с резектабельной почечно-клеточной карциномой, однако наличие у пациента комбинированного поражения повышает хирургический риск. Примерами являются заболевания сердца и легких, солитарная почка и почечная недостаточность. Предоперационная диагностика позволяет лучше оценить степень риска и пользу от операции.
(4) Пациенты с почечными образованиями, которые могут быть вызваны инфекцией
Очаговый бактериальный пиелонефрит иногда проявляется в виде образования, похожего на опухоль почки, поэтому правильный диагноз может предотвратить ненужное хирургическое вмешательство. Хотя большинство инфекционных заболеваний почек можно диагностировать клинически, биопсия почки может помочь установить диагноз опухоли почки или выявить причину инфекции.
2. Возникающие показания к операции
(1) Небольшие, плотные, гомогенно увеличивающиеся образования внутри почки DDD Как упоминалось выше, плотные (относительно почечной паренхимы), гомогенно увеличивающиеся опухоли почек диаметром <3 см могут быть доброкачественными, например, олиго- или нежирные сосудистые гладкомышечные липомы (около 5%). В одном исследовании из 175 резецированных солидных опухолей шесть (3%) были олигожировыми ангиомускульными липомами, все они были плотными и гомогенно увеличивающимися, и только 2% почечно-клеточных карцином имели этот признак. Поэтому, когда встречается подобное образование, разумно предположить, что опухоль доброкачественная и ее следует дополнительно обследовать, а не считать, что это почечно-клеточная карцинома и лечить ее непосредственно хирургическим путем.
МРТ полезна для дифференциации почечно-клеточной карциномы от олигометастатической сосудистой гладкомышечной липомы, которая имеет низкий сигнал на t2-взвешенных изображениях при МРТ, вероятно, на основании того, что опухоль содержит гладкомышечные клетки. Ясноклеточные карциномы показывают высокий сигнал на Тх изображениях, поэтому если почечное образование, которое увеличивается до высокого сигнала, показывает высокий сигнал на Т2 изображениях, это, скорее всего, почечная ясноклеточная карцинома. Однако папиллярная почечно-клеточная карцинома также может быть малосигнальной на изображениях t2, и патология может быть основана на наличии железосодержащего гематоксилина в цитоплазме опухоли. Поэтому, если опухоль почки с высоким усилением сигнала показывает низкий сигнал на t2, ее следует рассматривать либо как олигометастатическую сосудистую гладкомышечную липому, либо как папиллярную почечно-клеточную карциному. Единственный способ отличить эти две опухоли — аспирационная биопсия почки. Плотная однородная увеличивающаяся масса может быть и другими доброкачественными образованиями, такими как аденома, веррукозная аденома и гладкомышечная опухоль.
(2) Пациенты с опухолями почек, которым предлагается проведение чрескожной абляции почек
Поскольку небольшие опухоли почек, скорее всего, являются доброкачественными, при неубедительных результатах визуализации следует провести чрескожную биопсию. Есть две причины для получения гистологического диагноза до абляции, одна из которых заключается в том, что чрескожная абляция опухолей до сих пор ограничивается многими исследовательскими работами. Перкутанная абляция опухоли, включая криотерапию и радиочастотную абляцию, считается альтернативой частичной нефрэктомии при лечении мелкоклеточной карциномы почки. Эти методы позволяют достичь эффективности, сравнимой с частичной нефрэктомией. Однако в отличие от хирургической резекции (когда вся опухоль может быть исследована патологоанатомически), чрескожные методы диагностики основываются только на результатах визуализации и биопсии.
Многие исследования по абляции опухолей почек включали случаи, когда диагноз рака почки основывался только на результатах визуализации. В случаях, когда при наличии доброкачественного образования ставится ошибочный диагноз рака почки, существует риск того, что результат лечения будет переоценен. Поэтому мы считаем, что правильный диагноз до операции очень важен.
Во-вторых, мы считаем разумным получить гистологический диагноз до абляции, чтобы избежать потенциальных рисков, связанных с абляцией, если у пациента доброкачественное образование. Биопсия также может помочь предотвратить постановку неправильного диагноза рака пациентам с доброкачественными опухолями, что позволяет избежать ненужных повторных визуализаций и клинического обследования.
Поскольку абляция почек используется в основном для небольших образований диаметром менее 3 см, результаты биопсии иногда не являются окончательными. В действительности, Tuncali et al. обнаружили, что результаты биопсии были неубедительными у 7 из 17 пациентов с образованиями, которые считались злокачественными. Кроме того, диагноз доброкачественной опухоли, поставленный при биопсии, не был окончательным.
(3) Неопределенные кистозные опухоли почек
Ценность чрескожной биопсии для оценки неопределенных кистозных опухолей почек не определена, и хотя биопсия этого образования проводится уже много лет, мы отнесли это показание к числу новых показаний, поскольку недавнее исследование заставило нас задуматься о его большей полезности. Это кистозные образования с типичными признаками, такими как множественные перегородки, толстые мембраны, толстые стенки и неопределенные кальцификаты.
Это образование также считается хирургическим, поскольку оно может быть злокачественным или диагностироваться как доброкачественное, когда визуализация не дает уверенности или только после хирургического иссечения. Последний фактор также является основной причиной, по которой биопсия считается малоэффективной.
Доброкачественные неопределенные кистозные образования обычно представляют собой сложные кисты с воспалительной реакцией. Таким образом, биоптаты, полученные из стенки кисты или ее содержимого, состоят только из эндотелиальных клеток почек, воспалительных клеток и фиброзной ткани. Однако этот материал не может быть использован для диагностики кисты как доброкачественной. Невозможность найти злокачественные клетки может привести к неправильному отбору проб или пропуску обследования.
Из-за ограниченной роли биопсии при неопределенных кистозных образованиях часто проводят не биопсию, а прямые хирургические мероприятия по клиническим показаниям. Однако частота злокачественных образований в их послеоперационных образцах варьирует от 31% до 100%. Хотя хирургическое вмешательство гарантирует, что рак почки не будет пропущен, до 69% пациентов подвергаются ненужной операции. Недавно некоторые ученые подтвердили роль чрескожной биопсии в выявлении доброкачественных кистозных опухолей почек. В одном исследовании 199 неопределенных кистозных опухолей были подвергнуты биопсии как образования, при этом положительный диагноз был поставлен в 88% случаев.
Самой большой проблемой при биопсии кистозных опухолей почек является сложность подтверждения отрицательного результата, и в большинстве исследований при последующем наблюдении опухоль просто считается доброкачественной, если образование не выросло в течение 1 года. Однако временной интервал для определения доброкачественного образования остается неясным, и, действительно, некоторые небольшие солидные злокачественные опухоли растут очень медленно или не растут вообще.
Будущие направления исследований
Поскольку причиной неудачи биопсии почки обычно является неспособность достичь правильной цели образования, важно улучшить успех прицельной биопсии. С развитием оборудования для ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии появляются более совершенные методы прицельного обследования, позволяющие получать более характерные образцы тканей. Кроме того, постоянное развитие методов иммуногистохимии, постоянное обновление молекулярных зондов и появление новых цитологических маркеров значительно улучшили правильную диагностику.
Конечная цель медицины — правильно диагностировать природу опухолей почек благодаря достижениям в области методов визуализации, не полагаясь на биопсию почек, но до этого дня биопсия почек будет продолжать играть важную роль в клинической диагностике опухолей почек.