Печень имеет двойное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены, в дополнение к обратному потоку из печеночной венозной системы. Печеночная артерия, воротная и печеночная вены образуют густую сеть кровеносных сосудов в печени, поэтому контроль кровотечения во время гепатэктомии имеет решающее значение для успеха процедуры. Такие методы, как лапароскопическое наложение швов, не так хороши, как открытое, что делает лапароскопическую резекцию печени более сложной. Не все поражения печени подходят для лапароскопической хирургии. Наилучшим показанием для лапароскопической резекции печени являются солидные опухоли печени диаметром <5 см, расположенные в периферических сегментах печени (2-6 сегменты), которые лучше всего выполнять опытному хирургу; когда опухоль плохо поддается резекции и может поставить под угрозу безопасность пациента, лапароскопическая резекция печени должна быть промежуточной по отношению к открытой операции. Успех лапароскопической гепатэктомии зависит от контроля кровотечения в разрезе печени, а ключ к эффективному контролю кровотечения включает блокирование кровотока в печень. Инструменты и методы, используемые для управления рассечением печени. Применение гемостатических материалов на разрезе печени. 1. для левой наружной доли печени второй и третий кончики Глисса можно блокировать напрямую, сначала рассекая печеночный мост, следуя за печеночной круглой связкой на висцеральной поверхности печени, отделяя ее влево, затем отделяя третий и второй кончики Глисса под углом левой ветви воротной вены вверх, и накладывая сосудистый зажим для их закрытия. Остальная часть печени может быть резецирована с использованием традиционного метода Прингла, который является простым и быстрым и уменьшает паренхимальное кровотечение; региональная блокада печеночного кровотока Этот метод предполагает иссечение отдельно первого и второго холмиков и рассечение печеночной артерии, воротной вены и печеночной вены доли, подлежащей резекции. Эта техника позволяет четко обозначить линию предварительного иссечения печени, найти наименее васкуляризированный промежуток между долями, контролировать интраоперационное кровотечение аналогично полной блокаде печеночного кровотока, не нарушая кровоснабжения сохраняемой стороны печени и практически не влияя на системную гемодинамику. Однако есть и очевидные недостатки: во-первых, она сложна и рискованна в исполнении и может легко привести к травме ее ветвей, что приводит к кровотечению и делает операцию промежуточной по сравнению с открытой брюшной полостью. Комбинация тупых и острых техник используется для выполнения деликатной операции, вскрытия гепатодуоденальной связки, резкого вскрытия плазматической мембраны на поверхности гепатодуоденальной связки с помощью электрического крючка, рассечения внутренней печеночной артерии и продолжения рассечения вверх по внутренней печеночной артерии для выявления правой и левой печеночных артерий и их бифуркаций, после чего соответствующие печеночные артерии могут быть обработаны по необходимости. Воротная вена расположена глубже, а бифуркация правой и левой воротных вен находится очень высоко, что затрудняет диссекцию и требует тупой диссекции с помощью небольших прямоугольных щипцов и отсоса для отделения бифуркации портальной вены. Рассечение второго портала затруднено лапароскопически и может привести к неконтролируемому интраоперационному кровотечению и не должно форсироваться, если нет анатомических оснований или если интраоперационное разделение несколько затруднено; Блокада поперечного регионального потока Glission. Эта техника обычно используется в открытой хирургии, где печеночная артерия, воротная вена и желчный проток доли, подлежащей резекции, перевязываются снаружи печени путем опускания портальной пластины, без необходимости рассечения печеночной артерии и воротной вены отдельно, что делает открытую операцию простой и легкой. Однако лапароскопическая операция не так гибка, как открытая хирургия, и часто требует линейного разрезающего закрытия. Это увеличивает стоимость операции. 2. общепринятые инструменты для лапароскопического иссечения печени 1. комбинированное применение ультразвукового ножа и биполярной электрокоагуляции Принцип ультразвуковой осцилляции разрывает гепатоциты, оставляя при этом жесткую и плотную протоковую структуру, которая затем обрабатывается соответствующим образом в зависимости от толщины протока. Левостороннее применение биполярной электрокоагуляции позволяет зажать ткань печени и оставить протоковые структуры. Протоковые структуры размером менее 3 мм непосредственно отсоединяются ультразвуковым ножом, а те, что больше 3 мм, закрываются титановыми зажимами и сосудистыми зажимами. Местное кровотечение можно остановить с помощью биполярной электрокоагуляции. 2. лапароскопический многофункциональный хирургический диссектор в настоящее время является наиболее часто используемым инструментом для лапароскопической диссекции печени. Он использует преимущества КУСА, применяемого в открытой хирургии, и компенсирует тот недостаток, что другие инструменты могут только рассекать, но не притягивать. Каждая из крошечных трубок в разрезе печени может быть выделена и препарирована за относительно короткое время и обработана соответствующим образом. Он также имеет функцию электрокоагуляции для образования слоя корки после электрокоагуляции раны, что может эффективно контролировать кровотечение и мелкие сосуды, а кровотечение можно вовремя контролировать путем коагуляции во время разреза. Более толстые сосуды закрываются титановыми или рассасывающимися зажимами, а затем иссекаются. 3. Система закрытия сосудов Ligasure является более часто используемым хирургическим инструментом при лапароскопии, особенно в лапароскопической хирургии селезенки, колоректальной хирургии и хирургии поджелудочной железы, но эффект не очень удовлетворительный в лапароскопической хирургии печени, в основном потому, что операционная головка Ligasue относительно большая, ткань печени хрупкая, и больше ткани печени отделяется и разрывается каждый раз, что не подходит для тонкой операции. 4. линейный режущий зажимной аппарат может эффективно контролировать гемостаз для тонкой ткани печени, но для толстой ткани печени существует риск повреждения внутрипеченочных протоков. Однако если использовать ультразвуковой нож или многофункциональный хирургический диссектор, чтобы сначала отделить Глиссаж доли печени, подлежащей резекции в печени, а затем применить линейный режущий зажимной аппарат, то можно достичь вдвое большего результата при вдвое меньших усилиях. 3.Гемостаз участка печени 1.Электрокоагуляция в сочетании с промыванием физраствором После рассечения печени из участка будет сочиться кровь, в основном кровотечение из сосудов менее 2 мм. Левая рука отсосом промывает водой, чтобы уточнить место кровотечения, затем капает водой на место кровотечения, а правая рука электрокоагулятором останавливает кровотечение. Электрическая палочка обычно не используется для слепой электрокоагуляции травмированной поверхности печени, так как это имеет неточный гемостатический эффект, а образующиеся струпья не являются прочными. 2.Применение гемостатического материала Лапароскопическая резекция печени, брюшная полость находится под определенным давлением, мелкие сосудистые кровотечения не будут кровоточить временно в течение давления, а кровотечение в разрезе после снятия давления, которое часто нецелесообразно обнаруживать интраоперационно. Поэтому на участок печени наносятся гемостатические материалы. Клинически широко используемые рассасывающиеся гемостатические материалы включают фибриновый клей, желатиновую губку, окисленную целлюлозу, микрофибриллярный коллаген, хитозан и альгинатное волокно кальция. Yu M. Du Z. Современное состояние исследований и клиническое применение рассасывающихся гемостатических материалов.