Злокачественная обструктивная желтуха — это пожелтение кожи и склер, вызванное различными видами злокачественных образований, сдавливающих желчевыводящую систему и нарушающих нормальный отток желчи в кишечник, что при отсутствии лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как печеночная недостаточность и вторичная инфекция. В последние годы чрескожная пункция и дренирование печени (ЧПДП) стала распространенным паллиативным методом лечения злокачественной обструктивной желтухи, который может улучшить качество жизни пациентов и продлить время выживания. После поступления проводится детальное предоперационное обследование и начальное медицинское лечение. Больным с плохой функцией печени и асцитом назначается поддерживающая, гепатопротекторная и диуретическая терапия. После улучшения общего состояния проводится чрескожное пункционное билиарное стентирование печени. Сначала проводится чрескожная чреспеченочная холангиограмма, затем селективная пункция идеальных ветвей внутрипеченочного желчного протока, введение катетера-проводника через обтурированный сегмент желчного протока, введение сверхтвердой обменной направляющей, предварительная дилатация больного сегмента баллоном по этой направляющей и установка отечественного билиарного металлического эндопротеза, и, наконец, внутренней и внешней дренажной трубки, которая выводится примерно на 5 дней. В случаях стеноза левого и правого желчных протоков из-за поражения подвздошной кишки проводится двойное стентирование или стентирование одного желчного протока и внутренне-наружное дренирование другого желчного протока или только наружное дренирование. В некоторых случаях дренировали только один желчный проток, если считалось, что это эффективно для уменьшения желтизны. У пациентов не было серьезных интраоперационных осложнений после стентирования. Они были госпитализированы на 5-10 дней после операции и выписаны после общего улучшения. Общий билирубин и прямой билирубин в сыворотке крови значительно снизились через 1 неделю после операции, а через 1 месяц общий билирубин снизился до уровня менее 1/2 от предоперационного. Глутамат-аминотрансфераза и глутамат-транспептидаза значительно снизились по сравнению с дооперационным уровнем. В период выживания после наблюдения не произошло деформации или смещения стента. Выживаемость составила более 2 лет после установки стента в сочетании с локальной перфузией или модальной радиотерапией. III. Обсуждение Внутренне-внешнее билиарное дренирование и установка металлического эндопротеза в основном используются у пациентов с обструктивной желтухой, вызванной злокачественными стриктурами, которые потеряны для операции, и у пациентов пожилого возраста. Установка металлического эндопротеза в билиарную стриктуру восстанавливает физиологические желчные дренажные каналы. Лечение характеризуется минимальной травматичностью и может быть проведено без открытой операции; восстановление проходит быстро и эффективно. В сочетании с локальной перфузией или умеренной радиотерапией он может значительно продлить период выживания, а эффект полностью сопоставим с хирургическим вмешательством. 4. Техника операции 1. Чрескожная чреспеченочная пункция для создания канала внутрипеченочного желчного протока к двенадцатиперстной кишке Правый подмышечный срединный подход: ① Всесторонний анализ данных визуализации для первоначального определения пути подхода иглы. Костные ориентиры можно использовать в качестве важного ориентира, ориентируясь на плоскость позвонков, где расположены расширенный желчный проток и печеночный холмик, для определения переднего и заднего положения точки пункции (по среднеаксиллярной линии) и глубины вхождения иглы (по правому краю позвоночника). (ii) Глубокое дыхание под рентгеноскопией для наблюдения за положением правого костально-диафрагмального угла. Точка пункции должна находиться у подножия правого костально-диафрагмального угла, чаще всего в правой среднеаксиллярной линии между 8 и 10 ребрами. ③ Для введения иглы пациент должен неглубоко вдохнуть, а затем задержать дыхание, чтобы уменьшить подвижность печени при дыхательных движениях. ④Вводить контрастное вещество следует до визуализации 3-4 желчных ветвей в печени; слишком большое количество может вызвать дистензию и ретроградную инфекцию, слишком малое количество не способствует выполнению следующего этапа. ⑤ Боковая рентгеноскопия после чрескожной транслюминальной холангиографии (ЧТХ) для понимания передне-заднего соотношения между желчным протоком и кончиком иглы игольного тракта. Отрегулируйте ориентацию перед пункцией идеального желчного протока. Стремитесь войти через более мелкие ветви желчного протока и сделать прокол как можно более параллельным проксимальному желчному протоку, что является преимуществом для таких операций, как установка дренажей, баллонных расширительных трубок или внутренних стентов. Иногда требуется пункция левого внутрипеченочного желчного протока, и оптимальный маршрут обычно выбирается в соответствии с левым расширенным желчным протоком, показанным на расширенной КТ, при этом точка пункции кожи находится немного правее подксифоидного отростка. При ультразвуковом наведении процент успешного выполнения пункции левой печени выше, чем при пункции правой печени. В критических случаях, когда расширен только левый внутрипеченочный желчный проток, предпочтение следует отдавать пункции левого внутрипеченочного желчного протока. Использование более жесткого катетера с одним изгибом (например, канал позвоночной артерии) с поочередно подаваемой направляющей мудскиппером помогает пройти через стенотический сегмент, при необходимости используются седативные средства, спазмолитики и анальгетики. Предварительное расширение стентированного сегмента с помощью баллонного катетера (на 1~2 мм меньше, чем диаметр вводимого стента) благоприятно сказывается на высвобождении и расширении стента, что позволяет преодолеть слабость саморасширения отечественных стентов по сравнению с импортными; это также помогает лучше понять протяженность, точное расположение и длину стентированного поражения. Не скользящая жесткая обменная направляющая (cordis green exchange guidewire) имеет хорошую поддержку и способствует плавной доставке баллонов, стентов и дренажей, решая недостатки толстых, жестких и трудных в доставке отечественных стент-толкателей. Однако жесткая направляющая проволока подвержена деформации нижней части общего желчного протока после кормления, что приводит к изменению позиционирования. Несуперскользящая направляющая имеет высокую силу трения, что сводит к минимуму возможность смещения направляющей из-за дыхательных движений во время операции. После освобождения внутреннего стента, если диаметр стентированного сегмента расширился до 70%-80% от диаметра стента, баллонное расширение не требуется, так как собственная сила расширения стента может быть расширена до первоначального диаметра конструкции через 2-3 дня. Основные преимущества установки временных внутренних и наружных дренажей после установки стента: ① быстрый дренаж желчи, что способствует скорейшему восстановлению функции печени и снижает смертность. ② Наблюдайте за характером дренажной жидкости, чтобы понять наличие билиарной инфекции и внутрибилиарного кровотечения и незамедлительно провести лечение. ③ Застоявшаяся вязкая желчь или сгустки крови отводятся через дренажную трубку в сочетании с регулярным промыванием по мере необходимости для предотвращения обструкции внутри стента или закупорки сетки между двойными стентами в porta hepatis. (iv) По возможности избегать установки наружного дренажа, который имеет короткий передний конец, который трудно зафиксировать и который может частично сместиться при относительных движениях печени и брюшной стенки, которые трудно наблюдать на поверхности тела, что приведет к дренажу в брюшную полость. Внутренний и внешний дренажи остаются на месте в течение 3 дней, а внешний дренаж закрывается, когда жидкость становится прозрачной и отсутствуют симптомы лихорадки или боли. После еще 2 дней наблюдения, отсутствия лихорадки и болезненных симптомов, дренажную трубку можно удалить, а канал закрыть желатиновой губкой после подтверждения проходимости внутреннего просвета стента с помощью визуализации. 4. Установка нескольких стентов Принято считать, что чем больше билиарных стентов установлено у одного и того же пациента, тем выше вероятность рестеноза. Однако у пациентов с обструкцией правого и левого печеночных протоков вследствие опухолей в подвздошной области, а также у пациентов со значительными нарушениями функции печени по результатам лабораторных исследований, реканализация только одной стороны печеночного протока неэффективна для скорейшего уменьшения желтизны и улучшения функции печени, а двойное стентирование более эффективно[5]. Даже у пациентов с метастазами в нижний желчный проток или головку поджелудочной железы, приводящими к мультисегментарной билиарной обструкции, раздельное билиарное стентирование нижнего желчного протока и портальной части печени все же предпочтительнее одиночного стентирования. После билиарного стентирования некоторые пациенты могут испытывать тупую боль в правом квадранте грудной клетки, которая обычно переносится без седативных средств и проходит самостоятельно через несколько дней. Стентирование решает только проблему обструкции желчевыводящих путей. Послеоперационное лечение должно быть активно печеночнопротективным, чтобы предотвратить хроническую необратимую печеночную и почечную недостаточность из-за длительного желчеистечения. После восстановления функции печени требуется сочетание местной радиотерапии и химиотерапии для лечения первичного злокачественного поражения с целью продления жизни пациента.