Американский колледж кардиологии и Американская ассоциация сердца (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines (1991) Committee on Revision of Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery) сообщили, что пациентам с известным или подозреваемым заболеванием коронарных артерий следует проводить диагностику и соответствующее лечение. Это связано с тем, что операция шунтирования коронарных артерий является самой распространенной процедурой в мире и имеет больше медицинских расходов, чем любая другая процедура при сердечно-сосудистых заболеваниях. Самые ранние рекомендации были опубликованы в 1991 году, и в связи с огромными достижениями в хирургическом лечении ишемической болезни сердца, профилактике заболеваний, лекарственных препаратах и чрескожной транслюминальной ангиопластике (ЧТКА) комитет пересмотрел рекомендации по шунтированию коронарных артерий в новую эпоху, основываясь на данных медицинской литературы с 1989 года. Руководства играют роль административных решений и клинических рекомендаций для использования или внедрения. Отчет состоит из десяти разделов: после обсуждения прогностических факторов, влияющих на хирургическое лечение, анализа и сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения, ПТКА и операции, а также соотношения затрат и результатов шунтирования, в нем предлагаются стратегии клинического ведения конкретных групп пациентов и перечисляются восемь категорий показаний к новой операции шунтирования коронарных артерий в соответствии с иерархией: A. Асимптоматическое Показания к коронарному шунтированию (КАБГ) у пациентов с бессимптомной или легкой стенокардией: класс I ① значительный основной стеноз левого ствола; ② эквивалентный основной стеноз левого ствола, т.е. значительный стеноз левой передней нисходящей (LAD) и извилистой ветвей; ③ поражение 3 сосудов [пациенты с нарушением функции левого желудочка, имеющие фракцию выброса (ФВ) менее 0,50, имеют больше преимуществ в выживании] класс IIa проксимальный стеноз LAD с поражением от 1 до 2 сосудов. Поражение 1 или 2 сосудов класса IIb без вовлечения проксимального отдела ЛАД. B. Показания к КАБГ при стабильной стенокардии: класс I ① значительный стеноз левого главного ствола; ② эквивалентный стеноз левого главного ствола, т.е. значительный стеноз (70%) проксимальной ветви извилины ЛАД левой передней нисходящей ветви; ③ поражение 3 сосудов (пациенты с нарушением функции левого желудочка, например, EF <0,50, имеют больше преимуществ в выживании); ④ поражение 2 сосудов с проксимальным стенозом ЛАД левой передней нисходящей ветви и EF <0,5; ⑤ от 1 до 2 сосудистых поражения без проксимального стеноза левого переднего нисходящего ствола ЛАД, но с большим выжившим миокардом при неинвазивном обследовании; (6) стенокардия, влияющая на жизнь и работу, несмотря на максимальное медикаментозное лечение; хирургическое вмешательство следует рассматривать при наличии приемлемого риска операции. Если стенокардия атипична, необходимо получить доказательства объективной ишемии миокарда. Категория IIa ① проксимальный стеноз ЛАД с 1 сосудистым поражением; ② 1-2 сосудистых поражения без значительного проксимального стеноза ЛАД, но неинвазивное обследование показывает умеренную площадь жизнеспособного миокарда или наличие ишемии миокарда. Категория III ① поражение от 1 до 2 сосудов без значительного проксимального стеноза ЛАД, пациент имеет слабые симптомы, которые могут быть не связаны с ишемией миокарда или не лечился соответствующими препаратами, а неинвазивное обследование показывает только небольшой участок жизнеспособного миокарда или не показывает ишемию миокарда; ② степень коронарного стеноза критическая (стеноз от 50% до 60% вне левого главного ствола). и неинвазивное обследование не выявляет ишемии миокарда; (iii) бессмысленный стеноз коронарных артерий (менее 50%). C. Показания к КАБГ при нестабильной стенокардии/без инфаркта Q-волны: Класс I ① значительный стеноз магистрального русла левой артерии; ② эквивалентный стеноз магистрального русла левой артерии: т.е. ЛАД и проксимальный стеноз гиральной ветви (70%); ③ продолжающаяся ишемия миокарда, не поддающаяся максимальному нехирургическому лечению. Проксимальный стеноз ЛАД класса IIa с васкулопатией 1-2 ветвей. Поражение 2 сосудов класса IIb без вовлечения проксимального отдела ЛАД. D. Показания к проведению КАБГ при инфаркте с подъемом сегмента ST (Q-волна): класс I без класса IIa Текущая ишемия миокарда или инфаркт, не поддающийся максимальному безоперационному лечению. Класс IIb ① прогрессирующая насосная недостаточность левого желудочка с коронарным стенозом, создающим угрозу жизнеспособному миокарду вне зоны первоначального инфаркта; ② ранняя реперфузия при инфаркте с прогрессирующим повышением сегмента ST (менее 6-12 часов). Класс III Ранняя отсроченная реперфузия (>12 часов) с прогрессирующей элевацией ST-сегмента без продолжающейся ишемии миокарда. E. Показания к КАБГ при сниженной функции левого желудочка: класс I ① значительный основной стеноз левого ствола; ② эквивалентный основной стеноз левого ствола, т.е. проксимальный стеноз левой передней нисходящей ЛАД и гиральной ветви (70%); ③ проксимальный стеноз ЛАД с 2-3 сосудистыми поражениями. Гипопластический левый желудочек класса IIa со значительно жизнеспособным, неконтрактильным, шунтируемым миокардом, без любого из вышеперечисленных анатомических состояний. Гипопластическая функция левого желудочка III класса без частичной ишемии и со значительными признаками жизнеспособного миокарда, пригодного для шунтирования. F. Показания к проведению КАПГ у пациентов с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями: класс I ① стеноз левого главного ствола; ② поражение 3 ветвящихся сосудов. Класс IIa ① фатальная аритмия с шунтируемым поражением 1-2 сосудов; ② проксимальный стеноз ЛАД с поражением 2-3 сосудов. Аритмия категории III вследствие рубцевания или отсутствия признаков ишемии миокарда. G. Показания к КАБГ после неудачной ПТКА: Категория I ① миокард с риском прогрессирующей ишемии или окклюзии сосудов; ② гемодинамическая нестабильность Категория IIa ① инородное тело в очень важном анатомическом месте; ② гемодинамическая нестабильность у пациентов с коагуляционным компромиссом и без стернотомии в анамнезе. Гемодинамически нестабильные пациенты категории IIb с нарушением свертывающей системы крови и стернотомией в анамнезе Класс III i) без ишемии; ii) невозможность шунтирования из-за анатомии сосудов или перфузии сосудов. H. Показания к повторному шунтированию: Стенокардия категории Ⅰ, влияющая на жизнь и работу, несмотря на максимальное медикаментозное лечение; если стенокардия атипичная, необходимо получить объективные доказательства ишемии миокарда. Категория IIa Неинвазивное обследование, показывающее большую область угрожаемого миокарда дистальнее шунтируемого сосуда. Класс IIb Ишемия в зоне распространения без ЛАД при наличии проходимой внутренней маммарной артерии, анастомозирующей с ЛАД и снабжающей функционирующий миокард, без активного медицинского лечения или (и) после ПТКА.