1. обзор вагинита
Вульварные и вагинальные инфекции являются распространенными у женщин, причем наиболее часто встречаются кандидозный вагинит, трихомонадный вагинит и бактериальный вагиноз (БВ). У пациентов с кандидозным вагинитом источник Candida spp. обычно эндогенный. Candida выделяется в 25% половых путей бессимптомных здоровых женщин детородного возраста. Когда происходит воспаление, признаки и симптомы часто не очевидны. У значительной части женщин с инфекцией Trichomonas vaginalis и БВ также не наблюдается явных симптомов [1]. У нормальных здоровых женщин влагалище находится под воздействием нормальных гормонов, а гликоген в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища вырабатывается лактобациллами, что поддерживает нормальный уровень pH влагалища около 3,8-4,5 [2]. Эта кислая среда благоприятна для роста нормальной флоры и поддерживает экологическую среду и иммунную функцию влагалища. После родов слизистая влагалища теряет эстрогенную поддержку и защиту, уменьшается содержание гликогена в эпителии, снижается способность вырабатывать молочную кислоту и повышается рН во влагалище, что не способствует росту лактобактерий и снижается защитная функция против бактерий.
Кандидозный вагинит — это грибковое заболевание половых путей, которое часто встречается у беременных женщин и должно лечиться до аборта, чтобы предотвратить развитие инфекции. Candida — это условно-патогенный грибок, вызывающий глубокие инфекции у человека и являющийся членом нормальной флоры влагалища, который не вызывает клинических симптомов при обычных обстоятельствах и не является высокопатогенным. В настоящее время считается, что патогенный механизм Candida включает следующее: (1) присоединение к хозяину (1) клинические диагностические критерии ① хотя бы один из следующих симптомов или признаков: зуд и жжение вульвы; лейкорея в виде творожистого или горохового осадка; эрозия или поверхностное изъязвление внутренних малых половых губ или слизистой оболочки влагалища в острых случаях. (ii) Candida albicans обнаруживается в вагинальных выделениях. Когда беременность сочетается с кандидозным вагинитом, для проведения аборта необходимо вылечиться в короткие сроки. Поэтому предоперационное лечение очень важно с точки зрения сроков и результатов. Клотримазол является противогрибковым препаратом широкого спектра действия и при пероральном приеме плохо действует против глубоко сидящих грибков. Неантибиотические гинекологические суппозитории, хитозановые гинекологические суппозитории, в настоящее время используются для лечения грибкового вагинита [4, 5]. Эффективность хитозановых гинекологических суппозиториев при лечении кандидозного вагинита составила 93,6%, что существенно не отличалось от эффективности традиционных препаратов (дакриновые суппозитории и др.) [5]. В литературе[6] сообщается, что частота выявления кандидозного вагинита на ранних сроках беременности составила 10,33% и увеличивалась по мере увеличения недель гестации.
Бактериальный вагиноз (БВ) — это распространенное гинекологическое заболевание, которое поражает женщин в расцвете репродуктивного возраста. Основным микроорганизмом во влагалище нормальных женщин является Lactobacillus acidophilus, который поддерживает характерную кислую среду влагалища путем преобразования гликогена, вырабатываемого эпителием влагалища, в молочную кислоту. Бактериальный вагиноз — это нарушение флоры влагалища, при котором высокая концентрация Gardnerella vaginalis, различных анаэробных бактерий и человеческой микоплазмы замещает нормальные лактобактерии влагалища. Бактериальный вагиноз диагностируется в соответствии с диагностическими критериями 6-го издания учебника «Акушерство и гинекология» Национального института высшего образования. Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии трех из следующих четырех пунктов: ① однородные, тонкие, белые выделения из влагалища, прилипающие к стенке влагалища; ② рН влагалища > 4,5; ③ положительный тест на запах аммиака; ④ положительные клетки-ключи. Исключить пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени или почек, сахарным диабетом, аллергией на препараты, микобактериальным или трихомонадным вагинитом. Обычно используемые препараты для системного лечения: метронидазол и тинидазол назначаются перорально, причем метронидазол является препаратом выбора для лечения. Препараты местного действия наносятся непосредственно на эктоцервикс и влагалище, что эффективно повышает местную концентрацию лекарства и убивает микробы при непосредственном контакте с болезнетворными бактериями. Одно исследование показало, что самый высокий уровень обнаружения БВ был выявлен у женщин, сделавших ранний аборт. Это говорит о том, что врачам следует сосредоточиться на обследовании на распространенные вагинальные инфекции, особенно БВ, до аборта, чтобы избежать неблагоприятных исходов из-за пропущенных диагнозов [7]. Воспалительные заболевания органов малого таза увеличивают распространенность трубного бесплодия и внематочной беременности: примерно 35% женщин с бесплодием и 45% внематочных беременностей обусловлены повреждением труб в результате воспалительных заболеваний органов малого таза [8], а в верхних половых путях пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза были обнаружены клетки-клоны.
Трихомона1вагинит — распространенная форма вагинита, вызываемая Trichomonas vaginalis. Клинически она характеризуется усиленной, редкой, пенистой и дурно пахнущей лейкореей и вагинальным зудом. Начало заболевания связано с заражением Trichomonas vaginalis, которая потребляет гликоген во влагалище, разрушая самоочищающуюся защиту влагалища и вызывая вторичную бактериальную инфекцию. Основными симптомами являются учащение тонкой, пенистой лейкореи и зуд вульвы, а при сочетании с другими бактериями выделения становятся гнойными и могут иметь неприятный запах. Если в уретру попала инфекция, может наблюдаться частое и болезненное мочеиспускание, а иногда и кровавая моча. Принципы лечения следующие
（Системные и местные препараты для улучшения состояния влагалища и повышения эффективности лечения. Системный метронидазол (метронидазо1е), также известный как F1agyl, 200 мг 3 раза в день в течение 7 дней, также может быть использован местно. Метронидазол 200 мг следует вводить во влагалище один раз на ночь, 10 раз за курс лечения. Если предварительно спринцевать влагалище 1% молочной или 0,5% уксусной кислотой для улучшения среды влагалища, эффективность лечения повысится.
2. Обзор абортов
Ранний аборт используется для удаления эмбриона и плаценты из матки до 12-й недели беременности. Ранний аборт подходит для тех, кто не может продолжать беременность из-за некоторых серьезных заболеваний матери (например, активный туберкулез, тяжелое заболевание сердца и т.д.) или осложнений беременности, а также для тех, кто не использовал контрацептивы. Искусственные меры по прерыванию беременности на ранних сроках принимаются в качестве средства для устранения контрацептивной неудачи, но это не должно использоваться непосредственно как метод контроля рождаемости [9]. Однако следует четко понимать, что ранний аборт является лишь средством защиты и никогда не является предпочтительным вариантом. Это связано с тем, что ранний аборт не лишен побочных эффектов и может вызвать ряд осложнений, таких как инфекция, кровотечение, вторичное бесплодие, синдром тазового стаза, эндометриоз, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.
3. остатки в полости матки
Осложнения аборта (сокращенно аборт) возникают время от времени, особенно на ранних сроках беременности в сочетании с пороками развития матки, рубцовой деформацией матки, кормящей маткой, гиперфлексией матки, после многократных абортов, микроволновой обработки шейки матки и после операции ЛЭП и других факторов высокого риска, требующих аборта, операция значительно усложняется, в сочетании с обычным абортом под слепым зрением, все основано на опыте оператора и чувстве операции, есть определенная слепота, склонность к хирургическим осложнениям. Это может привести к осложнениям, которые в разной степени могут повлиять на физическое и психическое состояние пациента. Внутриматочные остатки являются распространенным осложнением после аборта и могут быть вызваны многими факторами, такими как пороки развития матки, количество проведенных абортов, возраст и опыт хирурга. Внутриматочные остатки после медикаментозного аборта чаще всего связаны с травмой матки в анамнезе (например, кюретаж, многоплодная беременность). Безболезненный аборт, с другой стороны, в основном связан с морфологией матки и опытом оперирующего хирурга. Остатки внутриматочной эмбриональной ткани влияют как на сокращение матки, вызывая длительные и периодические вагинальные кровотечения, так и на инфекции эндометрия, которые препятствуют восстановлению эндометрия, вызывая спайки шейки или матки, вторичное бесплодие и т.д., причиняя сильную боль и вред пациентке. Поэтому ультразвуковое исследование особенно важно для визуализации наличия остатков в полости матки после выкидыша или родов, а также для определения их расположения, размера и восстановления матки [10].
Основные клинические проявления внутриматочных остатков: кровотечение в течение более 10 дней после безболезненного аборта, обильное кровотечение или повторное обильное кровотечение после остановки кровотечения [9]. Основными клиническими проявлениями внутриматочных остатков являются: обильное кровотечение и длительное кровотечение в течение более 20 дней после медикаментозного аборта или экстренного кюретажа при обильном кровотечении. Основными ультразвуковыми проявлениями внутриматочных остатков являются: нормальная или слегка увеличенная матка; слегка повышенная эхогенность полости матки с четкими или нечеткими границами со стенкой матки, с неравномерной внутренней эхогенностью и неравномерным рисунком, иногда напоминающим эхогенность гестационного мешка; размывание или исчезновение линии эндометрия в полости матки в результате инфекции, при этом эхогенность стенки матки менее равномерна, часто с рассеянными полосатыми или пятнистыми гипоэхогенными участками вблизи эндометрия; скопление крови или внутриматочных воспалительных выделений, скапливающихся в матке, т.е. жидкие темные участки [11]. Цветной кровоток вокруг внутриматочного остатка более насыщенный. Внутриматочные остатки также иногда дифференцируют от фиброидов и трофобластической болезни. Если не лечить, внутриматочные остатки могут привести к инфекции, спайкам, анемии и даже бесплодию. Остатки плаценты могут привести к плохому сокращению матки и предрасполагать к послеродовой инфекции или кровотечению. Если обнаружен остаток плаценты, его необходимо удалить хирургическим путем как можно скорее. Операция затруднена из-за увеличенной и мягкой послеродовой матки, а также глубокой и широкой полости матки. Некоторые данные показывают, что даже при слепой диагностике опытными хирургами пропускается от 10% до 35% поражений [12].
4. влияние вагинита на внутриматочные остатки после аборта
Вагинит — это воспаление слизистой оболочки влагалища и подслизистой соединительной ткани, часто встречающееся в гинекологических амбулаториях. Вагинит клинически характеризуется изменением характера лейкореи, зудом и жжением вульвы. Сочетание вагинита с ранним абортом может усугубить побочные эффекты и привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза, вторичному бесплодию и внематочной беременности, что может серьезно повлиять на качество жизни женщины. Вот почему важно контролировать воспаление до начала процедуры, тем самым уменьшая побочные эффекты.
Аборт — это инвазивная и травмирующая процедура. Женщины с вагинальными инфекциями, которые не были выявлены и эффективно пролечены до аборта, создают условия, способствующие развитию инфекций репродуктивного тракта. Исследования показали, что женщины с уже существующими инфекциями половых путей, которые не лечатся до аборта или не контролируются после него, могут значительно повысить риск развития инфекций половых путей. Инфекции репродуктивного тракта могут привести к длительным болям в нижней части живота, хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза, бесплодию, внематочной беременности, мертворождению и могут повысить риск заражения ВИЧ/ИППП у женщин [13]. Поскольку среди пациенток, делающих аборт, так много незамужних, их репродуктивное здоровье может быть серьезно подорвано, если вагинальные инфекции не будут замечены и вылечены до операции или не будут эффективно лечиться после нее. Рекомендуется, чтобы незамужние женщины, делающие аборт, проходили плановое обследование на распространенные вагинальные инфекции, особенно BV, и получали эффективное лечение до или после аборта с учетом конкретных обстоятельств пациентки, чтобы снизить риск плохого исхода из-за пропущенных диагнозов.
На самом деле, наиболее распространенным осложнением аборта является послеоперационная инфекция. В норме во влагалище и нижней трети цервикального канала находится множество бактерий. Однако эти бактерии не могут легко проникнуть в полость матки, поскольку цервикальная слизистая пробка находится в цервикальном канале, отделяющем полость матки от влагалища. Во время аборта хирургические инструменты входят в полость матки через влагалище и шейку матки. Хотя хирургические инструменты не касаются стенок влагалища в соответствии со строгими хирургическими протоколами, они расширяют цервикальный канал и эндоцервикс во время процедуры, что создает возможность для восходящей инфекции. Именно по этой причине после аборта могут возникать инфекции.
5. профилактические меры
5.1 Необходимо тщательно провести предоперационное обследование и строго усвоить показания к операции.
5.2 Пары в возрасте беременности должны получать активные рекомендации по контрацепции, чтобы снизить частоту зачатий, особенно незапланированных, и прервать беременность как можно раньше (примерно через 50 дней), иначе чем больше беременность, тем больше вероятность кровотечения и других осложнений.
5.3 Важно усилить обучение медицинской этике медицинского персонала, установить концепцию служения людям от всего сердца, относиться к простым мелким операциям как к крупным, оперировать как к первой операции, не быть халтурным и небрежным.
5.4 Знание до операции регулярности менструального анамнеза, желательно не менее 6 недель после менопаузы.
5.5 Предоперационное плановое ультразвуковое исследование, предпочтительно при размере гестационного мешка более 2,0 см.
5.6 В случаях, когда загиб матки слишком велик, использование фармакологического аборта вместе с ультразвуковым методом прерывания беременности позволяет сократить продолжительность процедуры и количество кровотечений, уменьшить количество осложнений и повысить процент успешности процедуры [14, 15]. Применение аборта на ранних сроках беременности в сочетании с пороком развития матки увеличивает частоту таких осложнений, как пропущенный отсос, остаточные явления и перфорация матки, в связи с повышенной сложностью процедуры. Однако четкая предоперационная диагностика, внимание к сложности процедуры и выполнение процедуры опытным хирургом, при необходимости под ультразвуковым наведением, могут полностью избежать осложнений [16].
5.7 Используйте средства для размягчения шейки матки для пациенток с хроническим цервицитом в анамнезе и при первой беременности, когда расширение шейки матки затруднено.
5.8 Строгие интраоперационные асептические протоколы соблюдаются для предотвращения возникновения инфекции, которая может вызвать длительное вагинальное кровотечение. Раздайте послеоперационные карточки предостережения и дайте подробные инструкции, особенно если сохраняются такие отклонения, как значительные боли в животе, лихорадка, обильное вагинальное кровотечение или капельное кровотечение в течение ≥14 дней, и сохраняются ранние реакции беременности [17].
5.9 У пациенток с большим сроком беременности, большим количеством родов, слабостью и такими неблагоприятными факторами, как кормящая матка, рубцовая матка, недавний выкидыш и фибромиома матки, важно проверить положение и форму матки, а также ввести 20 ЕД констриктора шейки матки для усиления сокращения матки после дилатации матки и в конце операции. Послеоперационные антибиотики могут эффективно уменьшить интраоперационное кровотечение, перфорацию и инфекционные осложнения.
В заключение следует отметить, что предоперационное улучшение состояния шейки матки, применение эффективных мер по обезболиванию и коррекция чрезмерно разогнутого положения матки, ровная, точная, легкая и умелая техника операции хирурга и ободряющие и подбадривающие слова медперсонала могут эффективно повысить толерантность пациентки к боли и другим неприятным ощущениям, чтобы она могла активно сотрудничать с хирургом и обеспечить гладкое проведение операции и наличие аспирационной полости. Для тех, кто находится на большом сроке беременности, превышающем срок медикаментозного аборта, и нуждается в проведении аборта, следует также обратить внимание на то, чтобы гестационная неделя не была слишком большой [18], и в то же время следует усилить концепцию асептической операции, строго следовать протоколу операции и двигаться осторожно, чтобы не повредить эндометрий и не загрязнить полость матки.