Бета-блокаторы широко используются в клинической практике и имеют широкий спектр показаний, играя важную роль в лечении гипертонии, аритмии, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Однако у пожилых пациентов их использование невелико в популяции в целом из-за различных опасений, и их доза также низка по сравнению с рекомендациями зарубежных руководств. В ходе опроса, проведенного в 2006 году среди врачей первичной медицинской помощи в Китае, использование бета-блокаторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью составило всего 40,0%, при этом только 1,0% достигли целевой дозы. В ходе исследования, проведенного в крупных третичных больницах, уровень применения бета-блокаторов у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью достиг 77,5%, но только 2,5% достигли целевой дозы. Мы начнем с конкретного случая 75-летнего мужчины, поступившего в больницу с острым коронарным синдромом и коронарной ангиографией, выявившей поражение трех сосудов, которому впоследствии было проведено ПХО и имплантированы два стента. предшествующая история ХОБЛ более 10 лет. При осмотре: давление 120/70 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин, несколько влажных тканых слизистых оболочек у основания обоих легких, систолический шум 2/6 степени, отеков обеих нижних конечностей нет. Эхокардиография выявила сегментарные нарушения движения стенок желудочков и EF 40%. Так должен ли этот пациент принимать бета-блокатор? Давайте начнем со следующего. I. Показания к применению бета-блокаторов Бета-блокаторы — это большой класс препаратов, которые можно разделить на неселективные бета-блокаторы и селективные бета1-блокаторы. Основными из них, которые продаются и широко используются в Китае, являются метопролол, бисопролол, карведилол, атенолол, альбутерол и т.д. Единственным внутривенным препаратом в настоящее время является эсмолол короткого действия. Показаниями к применению являются стенокардия, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, гипертония, пролапс митрального клапана, гипертиреоз, феохромоцитома (в сочетании с альфа-блокаторами), мигрень, глаукома, первичный тремор и т.д. Также применяется при коарктации аорты, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, портальной гипертензии и т.д. Однако наиболее широко используемой областью остаются заболевания сердечно-сосудистой системы, включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и гипертонию. Абсолютные противопоказания к применению бета-блокаторов включают следующие три основных пункта: 1. атриовентрикулярная блокада II степени и выше, исключая блокаду ветвей пучка; 2. бронхиальная астма; 3. острый приступ сердечной недостаточности, особенно при низком артериальном давлении и прекардиогенном шоке. III. Необходимость применения бета-блокаторов у пожилых кардиологических пациентов При лечении сердечной недостаточности бета-блокаторы уже являются стандартом лечения, с уровнем рекомендаций класса I, уровень доказательности А. Эпидемиологические исследования показали, что более 50% всех пациентов с сердечной недостаточностью старше 75 лет, что делает их применение у пожилых кардиологических пациентов еще более распространенным. Подгрупповой анализ исследования MERIT-HF показал, что клиническая польза от применения бета-блокаторов у пожилых пациентов (старше 75 лет), включающая снижение смертности, снижение частоты внезапной смерти и снижение частоты реадмиссии, соответствует результатам у более молодых пациентов. При лечении ишемической болезни сердца бета-блокаторы замедляют сердечный ритм, снижают сократительную способность миокарда и понижают артериальное давление, тем самым уменьшая потребление кислорода миокардом, при этом снижая частоту сердечных сокращений как в состоянии покоя, так и после физической нагрузки. Исследования показали снижение смертности на 30% при применении препарата у постинфарктных пациентов, но у пациентов с хронической стабильной стенокардией доказательства улучшения прогноза не очень убедительны. Поэтому в рекомендациях ACCF/AHA 2012 года по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца указано, что рекомендации категории I включают постинфарктную EF ≤ 40% и нормальную постинфарктную функцию левого желудочка в течение 3 лет, а более длительное применение не рекомендуется. Для других типов ишемической болезни сердца имеются только рекомендации класса IIb. При лечении гипертонии бета-блокаторы могут значительно снизить кровяное давление. Однако его влияние на снижение артериального давления значительно у более молодых пациентов и у пациентов с преобладанием симпатического возбуждения. У пожилых пациентов с гипертонией антагонисты кальция и диуретики более эффективны в снижении артериального давления. Также в некоторых мета-анализах было показано, что бета-блокаторы не имеют существенного преимущества в плане снижения смертности и частоты сердечно-сосудистых событий, хотя в большинстве этих исследований применялись более старые бета-блокаторы, такие как атенолол. У пожилых пациентов с гипертонией нет других показаний для применения только терапии бета-блокаторами. При комбинированном лечении гипертонии бета-блокаторы в сочетании с диуретиками эффективно снижают артериальное давление и могут оказывать синергическое действие. Опасения клиницистов по поводу применения бета-блокаторов у пожилых пациентов У пожилых пациентов часто возникают различные опасения по поводу применения бета-блокаторов в связи со снижением функций организма и сочетанием различных заболеваний. В первую очередь, речь идет о частоте сердечных сокращений. Из-за дегенерации синусового узла, атриовентрикулярного узла и проводящей системы сердца у пожилых пациентов частота синдрома больного синусового узла относительно высока, поэтому клиницистов часто беспокоит возможность замедления сердечного ритма, остановки сердца и тяжелой блокады проводимости, или даже развития синдрома Ас после применения бета-блокаторов. В исследование CIBIS III было включено 1010 пациентов с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, все они были старше или равны 65 годам, средний возраст составил 72 года, что соответствует определению пожилого населения. Целевая доза бисопролола в этой схеме составляла 10 мг/день, и было отмечено, что 65% пациентов смогли достичь целевой дозы 10 мг, а 82% — дозы 5 мг и выше, что говорит о том, что препарат переносится лучше, чем ожидалось у пожилых пациентов.Исследование COLA II также показало, что карведилол хорошо переносится пожилыми пациентами с сердечной недостаточностью в возрасте >70 лет, с общей переносимостью 80%, и хорошо переносится пациентами в возрасте >80 лет. и по-прежнему переносится 76,8% пациентов в возрасте старше 80 лет. Мы провели амбулаторную электрокардиограмму у 149 пожилых пациентов старше 80 лет и обнаружили, что средняя частота сердечных сокращений у них была в пределах нормы — 68,9±8,4 уд/мин. Тяжелая брадикардия и синкопе, требующие госпитализации в связи с применением бета-блокаторов, на самом деле редко встречаются в клинической практике. Первые испытания показали, что применение бета-блокаторов может оказывать неблагоприятное воздействие на метаболизм глюкозы и липидов, например, увеличивать частоту возникновения нового диабета, усугублять дислипидемию и маскировать симптомы гипогликемии. Однако последние исследования показали, что карведилол, обладающий сосудорасширяющим действием, оказывает нейтральное или положительное влияние на дислипидемию и резистентность к инсулину. У пациентов с определенным диабетом I типа неселективные бета-блокаторы могут маскировать гипогликемические эффекты, такие как тремор и тахикардия, поэтому в этом случае следует использовать селективные бета1-блокаторы. Для пациентов с ХОБЛ бета-блокаторы не являются противопоказанием, поскольку ХОБЛ часто ассоциируется с сердечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца, а эпидемиологические исследования показывают, что 37% смертей у пациентов с ХОБЛ обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые превышают дыхательную недостаточность. У пациентов с ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца применение селективных блокаторов бета1-рецепторов, таких как метопролол и бисопролол, также может снизить смертность, а некоторые исследования не показали существенной разницы для показателей легочной функции, таких как FEV1, по сравнению с плацебо. Однако у некоторых пациентов ХОБЛ сочетается с астмой, что иногда трудно определить клинически, поэтому применение необходимо начинать с небольшой дозы и дольше корректировать дозу в сторону увеличения, а изменения симптомов одышки необходимо отслеживать. У всех пациентов индивидуальные различия в переносимости бета-блокаторов, поэтому обычно начинают с небольшой дозы и постепенно корректируют дозу в сторону увеличения в зависимости от переносимости. У пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью, особенно при III или IV классах сердечной функции, дозу увеличивают более осторожно. В исследовании COPERNICUS карведилол начали принимать с очень маленькой дозы 3,125 мг в сутки и увеличивали ее каждые 2 недели до достижения целевой дозы 25 мг в сутки или максимально переносимой дозы, что обеспечивает более разумный протокол клинического дозирования. Кроме того, чтобы избежать чрезмерного снижения частоты сердечных сокращений, пациентам необходимо напоминать о необходимости контроля частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, т.е. при пробуждении ранним утром частота сердечных сокращений не должна быть меньше 55 ударов в минуту. Некоторые пожилые пациенты, у которых развивается тяжелая брадикардия или блокада проводимости при приеме небольших доз бета-блокаторов, сами могут иметь скрытую дегенерацию проводящей системы, и если терапия бета-блокаторами действительно необходима, ее можно рассмотреть после установки кардиостимулятора. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в случае обострения можно продолжать использовать бета-блокаторы. Первым шагом должно быть увеличение дозы диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) для стабилизации клинической ситуации. При дальнейшем ухудшении сердечной недостаточности прием бета-блокаторов может быть уменьшен или прекращен по мере необходимости, а затем увеличен или продолжен после стабилизации клинической ситуации. У пациентов, получающих длительную терапию бета-блокаторами, их доза должна быть оперативно скорректирована. Не следует увеличивать дозу для достижения целевой дозы, а при обнаружении замедленного сердечного ритма или низкого артериального давления доза может быть временно снижена для наблюдения, при этом следует избегать резкого прекращения терапии во избежание синдрома отмены. Наша практика заключается в том, чтобы сначала уменьшить первоначальную дозу вдвое, а затем, при необходимости, еще уменьшить дозу вдвое или полностью прекратить прием препарата, если это уже небольшая доза, через 2 дня, когда не наблюдается значительного подъема частоты сердечных сокращений и артериального давления. На самом деле, полное прекращение приема бета-блокаторов также является обычной практикой для пациентов, длительно принимающих бета-блокаторы, у которых развиваются тяжелые брадиаритмии или гипотензия, и до сих пор не наблюдалось серьезных побочных эффектов. Наконец, возвращаясь к предыдущему клиническому случаю, у этого пожилого пациента была ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (компенсированная) и учащенный желудочковый ритм с серьезными показаниями для применения бета-блокаторов. Клиническая польза от длительной терапии бета-блокаторами значительна, она улучшает прогноз пациента и снижает количество сердечно-сосудистых событий. Клиницисты должны глубже понимать и ценить бета-блокаторы и применять их более широко и точно.