Острое желудочное слизистое кровотечение — это острое поражение, характеризующееся поверхностным повреждением слизистой оболочки желудка с такими изменениями, как застой, отек, эрозия, кровотечение и даже образование преходящей поверхностной язвы, и является распространенным осложнением тяжелых психологических расстройств и критических клинических состояний. Его основным проявлением является кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которое в тяжелых случаях может быть опасным для жизни. Это заболевание получило различные клинические названия, такие как острый эрозивный гастрит, острый геморрагический гастрит, острое стрессовое кровотечение и стрессовая язва. Широко распространенные множественные эрозии или язвы являются обычными патологическими изменениями при различных острых поражениях слизистой оболочки желудка, осложненных кровотечением. Точный патогенез до конца не выяснен, но принято считать, что он связан с ишемическим некрозом слизистой оболочки желудка, ослаблением барьерной функции слизистой оболочки желудка и сохранением гиперацидной среды в просвете желудка. На основе повреждения слизистой оболочки желудка, вызванного ишемией и гипоксией, повышается проницаемость капилляров, происходит застой слизи и отек слизистой, а высвобождение гистамина еще больше увеличивает секрецию желудочной кислоты. Когда болезнь прогрессирует дальше и разрушает крупные кровеносные сосуды, это может привести к кровоизлиянию. С патологической точки зрения в настоящее время считается более обоснованным называть острое повреждение слизистой оболочки желудка и поверхностные стрессовые язвы, вызванные различными стрессовыми факторами, острым кровотечением слизистой оболочки желудка. Этиология и патогенез острого кровоизлияния в слизистую оболочку желудка до конца не выяснены, и существует множество провоцирующих факторов, которые могут вызвать это заболевание. Считается, что баланс между защитными и повреждающими факторами, поддерживающими целостность гастродуоденальной слизистой, нарушается при взаимодействии нейроэндокринной и пищеварительной систем в результате действия различных стрессовых факторов на центральную нервную систему и желудочно-кишечный тракт. Из имеющихся данных следует, что стресс, наркотики и употребление алкоголя являются наиболее важными причинными факторами. Наркотики, алкоголь, микробные инфекции и другие факторы действуют как экзогенные повреждающие факторы, разрушая слизистый барьер желудка и вызывая эрозию слизистой желудка; различные стрессовые факторы стимулируют организм к выработке стрессовой реакции, производя эндогенные повреждающие факторы и стимулируя выделение организмом большого количества глюкокортикоидов, повышая уровень желудочной кислоты и уменьшая количество слизи, делая слизистую желудка уязвимой для повреждения. Широко используемые жаропонижающие и обезболивающие препараты, такие как аспирин, оказывают сильное апоптогенное действие на слизистую желудка и могут подавлять пролиферацию клеток слизистой. Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза и клинических проявлениях и зависит от срочной гастроскопии. Ключом к лечению является минимизация причинных факторов и активное лечение основного заболевания. Снижение кислотности в желудке — ключ к лечению, а лечение основного заболевания — ключ к лечению. В качестве сильнодействующих кислоторегулирующих средств обычно используются антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы H+-K+ АТФ-насоса, включая фамотидин, омепразол и лансопразол, которые обладают свойствами быстродействующего, сильного и длительного ингибирования желудочной кислоты. Большинство острых кровотечений из слизистой желудка можно лечить консервативно и нехирургически. Некоторые из более ограниченных геморрагических поражений можно лечить эндоскопически с помощью местного гемостаза и, при необходимости, с помощью интервенционной терапии, т.е. канюляции бедренной артерии в левую желудочную артерию и капельницы вазопрессина. Острые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка в основном происходят в теле и дне желудка. Редко встречаются поражения, затрагивающие только синус и двенадцатиперстную кишку, но не тело и дно желудка. Поскольку поражения в основном ограничиваются слизистым слоем и являются относительно поверхностными, перфорация обычно не происходит. В большинстве случаев консервативное лечение дает положительный результат, однако существует определенная смертность, как правило, вследствие повторного кровотечения и полиорганной недостаточности, что необходимо учитывать в клинической практике. Острое кровотечение из слизистой оболочки желудка представляется в основном как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без явной специфики. Основными симптомами являются рвота кровью и/или черный стул, при этом у большинства пациентов наблюдается только разрешение дегтеобразного черного стула без рвоты кровью. Черному стулу часто предшествует внезапное ощущение срочной необходимости сдать кал, ему могут предшествовать или следовать головокружение, учащенное сердцебиение, слабость и даже обморок. Если кровотечение обильное, могут возникнуть компенсаторные проявления, такие как увеличение частоты сердечных сокращений, легкое повышение диастолического артериального давления вследствие периферической вазоконстрикции и уменьшение разницы пульсового давления. Кровотечение обычно носит периодический характер и редко имеет продромальные симптомы. Иногда могут ощущаться неясные боли в эпигастральной области, тошнота и чувство жжения. История болезни часто включает в себя историю тяжелого соматического заболевания или травмы, а также использование нестероидных анальгетиков (NSAIDs) или употребление большого количества алкоголя. Если объем кровотечения большой, могут наблюдаться компенсаторные проявления со стороны системы кровообращения, такие как увеличение частоты сердечных сокращений и снижение разницы пульсового давления; если объем кровотечения достигает 800 мл и более, могут наблюдаться явные признаки шока, включая раздражительность или безразличие, холодный пот, влажные и холодные руки и ноги, одышку, учащенный пульс и снижение артериального давления. Поскольку клиническим проявлениям этого заболевания не хватает специфичности, оно мало чем отличается от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, вызванных другими причинами, и иногда может маскироваться симптомами основного заболевания или сопутствующей патологии. При клиническом наблюдении следует обращать внимание на изменения желудочно-кишечных симптомов и абдоминальных признаков. Существует два более специфических типа острого кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Гастродуоденальные язвы, образующиеся после сильных ожогов, часто называемые язвами Керлинга. Гастродуоденальные язвы, вызванные травматическим повреждением головного мозга, операцией на головном мозге или заболеванием центральной нервной системы, обычно называют язвами Кушинга. Эти два особых типа язвы характеризуются более высоким, чем в норме, уровнем секреции желудочной кислоты и сывороточного грелина. Последняя обычно инвазирует глубже в гастродуоденальную стенку и склонна к таким осложнениям, как кровотечение или перфорация, что не идентично обычному типу острого желудочного слизистого кровотечения. Аспирин, нестероидные жаропонижающие анальгетики, такие как противовоспалительные препараты, и алкоголь имеют этиологию, не связанную с тяжелой травмой или заболеванием, и также проявляются клинически в основном как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но характеризуются выздоровлением после прекращения приема препарата и являются более простыми и эффективными в лечении. Острое кровотечение из слизистой желудка является распространенной причиной острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и должно быть быстро диагностировано и вылечено. В процессе лечения этого заболевания первоочередной задачей является лечение пациента средствами внутренней медицины, которое в целом эффективно. Для нескольких пациентов с сильным кровотечением и неэффективным консервативным лечением при необходимости следует рассмотреть возможность экстренного хирургического вмешательства. I. Нехирургическое лечение 1. общее руководство; 2. устранение причины и восполнение объема; 3. антацид и ингибирование пищеварительной секреции; 4. желудочно-кишечная декомпрессия и инфузия гемостатических препаратов; 5. гастроскопический гемостаз. Когда различные нехирургические методы лечения не помогают остановить кровотечение, у некоторых пациентов с определенным успехом применяется селективная канюляция через бедренную артерию в левую желудочную артерию и капельное введение сосудосуживающих препаратов. Например, вазопрессин, введенный через левую желудочную артерию, может вызвать сужение мелких слизистых артерий желудка и уменьшить застой слизи, чтобы остановить кровотечение. Нехирургическое лечение может остановить кровотечение у большинства пациентов, но иногда необходимо рассмотреть вопрос об операции, если нехирургическое лечение не помогает остановить кровотечение или если кровотечение повторяется или даже угрожает жизни после его остановки. Однако существует много споров и разногласий по поводу хирургического подхода. Существует множество различных хирургических процедур, включая ушивание места кровотечения в желудке, перевязку сосудов вне желудка, рассечение ствола блуждающего нерва с пилоропластикой, рассечение ствола блуждающего нерва с большой гастрэктомией и тотальную гастрэктомию. Помимо гемостатического эффекта, при выборе хирургического подхода необходимо в полной мере учитывать переносимость пациентом процедуры. По данным современной литературы, большинство ученых предпочитают ваготомию с большой гастрэктомией или ваготомию с ушиванием места кровотечения и пилоропластикой.