Диагностика и лечение шока в китайской и западной медицине
I. Обзор
Шок — это клинический синдром, характеризующийся острой недостаточностью кровообращения, вызванной множеством сильных патогенных факторов, и характеризующийся постепенным развитием патофизиологических процессов, таких как ишемия и гипоксия в жизненно важных органах или нарушение утилизации кислорода и питательных веществ в тканях, что приводит к неадекватной микроциркуляторной перфузии, нарушению клеточного метаболизма и нарушению функции. Шок часто делят на пять категорий: гиповолемический шок, инфекционный шок, кардиогенный шок, нейрогенный шок и анафилактический шок. Травматический шок и геморрагический шок часто клинически классифицируются как гиповолемический шок, а гиповолемический и инфекционный шок наиболее часто встречаются в хирургии.
Шок можно разделить в соответствии с его патогенезом на предшоковую и шоковую фазу (подавление шока), последняя из которых может быть разделена на компенсацию шока (стадия I, ранний шок), прогрессирование шока (стадия II, средний шок) и рефрактерность к шоку (стадия III, поздний шок).
Существует множество причин шока, и в большинстве случаев шок вызывается несколькими этиологическими причинами. Если на ранних стадиях шока принять эффективные меры для скорейшего восстановления перфузии тканей, шок можно предотвратить; если вовремя не устранить возникшие метаболические нарушения, вызывающие обширное повреждение клеток, это может привести к полиорганной недостаточности (MODS) или даже полиорганной недостаточности (MOF), а в конечном итоге перерасти в необратимый шок и поставить под угрозу жизнь.
По мере развития и прогрессирования шока непосредственным следствием недостаточной перфузии тканей является тканевая гипоксия. Поэтому восстановление подачи кислорода к клеткам тканей, содействие эффективному использованию кислорода, восстановление баланса между потребностью и предложением кислорода и поддержание нормальной клеточной функции являются ключевыми аспектами лечения шока.
Шок относится к «признакам обморока» в китайской медицине, под которым понимается расстройство ци и крови и истощение положительной ци, вызванное внутренней ловушкой злых токсинов, или внутренним повреждением ци органа, или потерей эссенции и крови. Клинические проявления обморока, синкопе и телесного обморока из-за потери крови, одышки, потери инь, потери ян и внешнего зла схожи с проявлениями шока.
Диагностические критерии и дифференциация симптомов в китайской медицине
(I) Диагностические критерии
Основными клиническими проявлениями всех видов шока являются гипотония, нарушение микроциркуляторной перфузии, компенсаторная симпатическая гиперактивность и т.д. Диагностические критерии шока, сформулированные Национальной конференцией по острой тройной недостаточности в феврале 1982 года, следующие
(1) Причина шока присутствует.
② Аномальное сознание.
③ Пульс <100 уд/мин или не прощупывается. ④Неадекватная перфузия периферического кровообращения: влажные и холодные конечности, положительная акупрессия кожи в области грудины (наполнение после надавливания >2 секунд), бледность кожи, бледные или цианотичные слизистые оболочки и т.д.; выделение мочи <30 мл/ч или закрытие мочеиспускательного канала. ⑤ Систолическое артериальное давление <80 мм рт. ст. (vi) Пульсовое давление <20 мм рт. ст. (vii) В случае ранее существовавшей гипертонии систолическое артериальное давление снизилось на 30% от исходного уровня. Шок может быть диагностирован при выполнении пункта ① выше, двух пунктов ②, ③, ④ и одного пункта ⑤, ⑥, ⑦. (ii) Дифференциация сходных симптомов 1. синкопа Синкопе - это внезапная и кратковременная потеря сознания, вызванная недостаточным кровоснабжением мозга и временным недостатком кислорода. Период обморока обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут. Если потеря сознания длится долго, могут возникнуть подергивания конечностей. После прихода в сознание пациент остается бледным, слабым, неохотно говорит или передвигается, у него наблюдаются тошнота, зевота, гипервентиляция, брадикардия, головная боль и т.д. 2. Синкопа При синкопе лицо бледное, конечности холодные, пациент может постепенно очнуться в течение короткого периода времени, без гемиплегии, афазии или невнятной речи. Западные медицинские диагностические критерии и дифференциальная диагностика (a) Критерии диагностики 1. история болезни Существуют различные первичные заболевания, которые вызывают возникновение шока. 2. Клинические проявления (1) Психический статус: отражает перфузию крови в тканях мозга и состояние системного кровообращения. Если психическое состояние ясное, это означает, что объем циркулирующей крови достаточен; если выражение безразличное, беспокойное, бред или сонливость, кома, это отражает, что эффективный объем циркулирующей крови недостаточен и мозг дисфункционален. (2) Температура и цвет кожи: признак перфузии на поверхности тела. Если конечности пациента теплые, кожа сухая, а при легком надавливании на ногти или губы при локальной временной ишемии бледная, а после расслабления цвет быстро меняется на нормальный, это свидетельствует о восстановлении периферического кровообращения и улучшении состояния шока; и наоборот, это свидетельствует о сохранении состояния шока. (3) Артериальное давление: поддержание стабильного артериального давления очень важно при лечении шока. Его следует регулярно измерять и сравнивать. Однако артериальное давление не является самым чувствительным показателем степени шока. При оценке состояния также следует проводить комплексный анализ. (4) Выход мочи: это полезный показатель перфузии почечной крови. Катетеризация должна быть сохранена, а ежечасное мочеиспускание должно наблюдаться и регистрироваться. Низкое количество выделяемой мочи обычно является признаком раннего шока и неполного восстановления после шока. Объем мочи <25 мл/ч при повышенном удельном весе указывает на то, что объем крови все еще недостаточен; если артериальное давление в норме, но объем мочи все еще низкий, а удельный вес низкий, необходимо срочно пересмотреть функцию почек, чтобы предупредить острую почечную недостаточность. Если объем мочи поддерживается на уровне более 30 мл/ч, это означает, что объем крови достаточен и почечная перфузия пришла в норму. Тем не менее, клиническое внимание должно быть обращено на очевидный диуретический эффект при использовании гипертонических растворов у травмированных тяжелобольных пациентов; явление мочевого коллапса может возникнуть у пациентов с черепно-мозговой травмой, затрагивающей заднюю долю гипофиза; а у пациентов с травмой мочевыводящих путей может также проявляться олигурия и анурия. (5) Соответствующие проявления различных периодов шока. Кожа холодная, цианотичная и бледная. При надавливании кожа медленно восстанавливается, под кожей видны цианотичные синие полосы. Артериальное давление пациента в основном находится в нормальном диапазоне, а многие симптомы часто не очевидны, и к ним следует относиться серьезно. ② Прогрессирующая фаза шока (стадия II, средняя стадия шока): также известна как фаза обратимой декомпенсации. Основными симптомами являются прогрессирующее снижение артериального давления, олигурия или даже анурия, холодная, цианотичная или даже цветочная кожа. Могут возникнуть нарушения сердечной и мозговой деятельности, слабость сердцебиения, апатия, сонливость или даже кома. (iii) Рефрактерная к шоку стадия (стадия III, поздний шок): также известна как стадия необратимой декомпенсации. Основным проявлением является значительное снижение артериального давления, которое трудно восстановить с помощью антигипертензивных препаратов. Пульс учащается, центральное венозное давление снижается, вены коллапсируют и наступает циркуляторная недостаточность. В результате увеличения микроциркуляторного стаза происходит диффузное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), системная микроциркуляция сильно нарушается, клеточный метаболизм нарушается вплоть до смерти, а многочисленные органы, такие как сердце, мозг, легкие и почки, становятся нефункциональными или даже отказывают, что приводит к высокой смертности. 3. Мониторинг специальных показателей (1) Измерение центрального венозного давления (ЦВД): отражает изменение давления в правом предсердии или нижней полой вене грудной полости; нормальное значение ЦВД составляет 6-12 смН20. присутствует застойная сердечная недостаточность. (2) Измерение легочного капиллярного клинового давления (PCWP): отражает легочное венозное давление, давление в левом предсердии и левом желудочке и может контролироваться с помощью поплавкового катетера Swan-Ganz; более низкое, чем нормальное PCWP отражает гиповолемию (что более чувствительно, чем CVP); повышенное PCWP обычно связано с повышенным сопротивлением легочной циркуляции, например, при отеке легких. (3) Анализ газов артериальной крови: динамический мониторинг помогает понять кислотно-основной баланс при шоке. (4) Сердечный выброс (СО) и сердечный индекс (СИ): важны для своевременного выявления и корректировки гемодинамических отклонений во время реанимации шока. (5) Шоковый индекс (ШИ): это отношение частоты пульса (уд/мин) к систолическому артериальному давлению (мм рт. ст.), является одним из клинических показателей гемодинамики и может быть использован для приблизительной оценки объема кровопотери и степени шока. Нормальным значением этого индекса обычно считается 0,5-0,7. Если кровопотеря составляет менее 1/4 объема циркулирующей крови, СИ <1; если кровопотеря составляет 1/4-1/3 объема циркулирующей крови, СИ ≈1; если кровопотеря составляет >1/3 объема циркулирующей крови, СИ >1. Другими словами, если СИ=1, объем крови уменьшается примерно на 10%-30%, что является легким шоком; если СИ=1,5, объем крови уменьшается на 30%-50%, что является умеренным шоком; и если СИ=1,5, объем крови уменьшается на 30%-50%, что является умеренным шоком. Когда SI=1,5, это означает, что объем крови уменьшен на 30%-50%, что является умеренным шоком; а когда SI=2, это означает, что объем крови уменьшен на 50%-70%, что является тяжелым шоком.
(6) Выявление ДВС: у пациентов с подозрением на ДВС необходимо измерить количество и качество тромбоцитов, степень истощения факторов свертывания и ряд показателей, отражающих фибринолитическую активность.
(7) Измерение лактата артериальной крови: это полезно для оценки тенденций развития шока и реанимации.
(ii) Дифференциальный диагноз
1. Дифференциальный диагноз кардиогенного шока: Кардиогенный шок чаще всего связан с острым инфарктом миокарда и может быть диагностирован на основании клинических проявлений, электрокардиографических изменений, содержания в крови сердечных ферментов и миоглобина. Однако его необходимо отличать от.
(i) Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии.
(ii) Острая тампонада перикарда.
(iii) Разделение коарктации аорты.
(iv) Тахиаритмии.
⑤ Острая недостаточность аортального или митрального клапана.
2. Дифференциальная диагностика гиповолемического шока: Шок, вызванный острой гиповолемией, следует отличать от следующих состояний.
① Кровотечение. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочевыводящих путей, половых органов и, наконец, вытекающее из организма, диагностировать несложно. Кровотечение при разрыве селезенки, разрыве печени, разрыве внематочной беременности, разрыве аневризмы аорты, разрыве опухоли и т.д. находится в брюшной или грудной полости и нелегко обнаруживается. В этом случае, помимо клинических проявлений шока, у пациента явная анемия, с признаками боли в груди и животе и скоплением крови в грудной и брюшной полости, в диагностике может помочь аспирация грудной, брюшной или задней стенки влагалища форникса.
② Хирургическая травма. Диагноз обычно не вызывает затруднений при наличии в анамнезе травм и хирургических вмешательств.
③Диабетический кетоацидоз или некетотическая гиперосмолярная кома.
④ Острый геморрагический панкреатит.
3. дифференциальная диагностика инфекционного шока: различные серьезные инфекции могут вызывать шок, обычно это следующие заболевания
① Токсическая бактериальная дизентерия. Чаще всего встречается у детей, шок может предшествовать кишечным симптомам и требует взятия анального мазка для исследования кала и культуры для подтверждения диагноза.
(ii) пневмония S. pneumoniae. Шок может возникнуть и до появления респираторных симптомов. Диагноз должен быть подтвержден признаками грудной клетки и рентгенографией грудной клетки.
(iii) Эпидемическая геморрагическая лихорадка. Важное заболевание, вызывающее инфекционный шок.
(iv) Фульминантная менингококковая септицемия. Она чаще встречается у детей, и одним из признаков заболевания является тяжелый шок.
⑤ Синдром токсического шока. Он вызывается стафилококковыми инфекциями, в основном у молодых женщин, которые используют вагинальные пробки во время менструации, что приводит к колонизации стафилококками и поглощению токсинов; он также наблюдается у детей со стафилококковыми инфекциями кожи и мягких тканей. Клинические проявления включают высокую температуру, рвоту, головную боль, боль в горле, миалгию, скарлатиноподобную сыпь, водянистую диарею и шок.
IV. Лечение китайской медициной
(I) Оказание первой помощи
1. готовые китайские лекарства
(1) Возвращение Ян для спасения мятежного, благотворного воздействия на Ци и укрепления детоксикации: сначала используйте 20 мл инъекции женьшеня, добавьте 50% глюкозы в 40 мл и медленно вводите внутривенно, затем добавьте 50 мл к 100 мл от 5% до 10% глюкозы в 100 мл до 250 мл и быстро вводите один раз в день;
(2) Питание Инь и продвижение жидкости, благотворное влияние на Ци и укрепление детоксикации: сначала используйте 20 мл сырой вены для инъекций, медленно вводите внутривенно, затем добавьте 50 мл-100 мл к 100 мл-250 мл 5%-10% глюкозы или 0,9% физраствора и капайте внутривенно;
(3) Для активизации кровообращения и устранения застоя крови, стимулирования потока ци и облегчения боли: 50 мл~100 мл инъекции «Кровь Бижу» (основные ингредиенты: красный пион, чуаньсионг, сальвия, сафлор, ангелика и т.д.) добавляют в 100 мл 0,9% инъекции хлорида натрия для внутривенного вливания один раз в день в течение 7 дней. Фармакологические исследования показали, что инъекция Хайбицзина может антагонизировать эндотоксин и подавлять медиаторы воспаления, регулировать иммунный ответ, улучшать микроциркуляцию, защищать эндотелиальные клетки и блокировать аномальный процесс коагуляции.
2.Экспериментальная формула
(1) Согревание Ян и укрепление отсоединения: используйте Женьшень и Лонгму Танг или Хуэй Ян Возвращение к истокам Танг.
(2) Очищение Инь и охлаждение Крови: используйте Цин Инь Тан или Ризому Дихуан Тан.
(3) Очищение от жара и оживление крови: выберите напиток Xianfang Livestrong.
(4) Очищение от жара и детоксикация крови: можно использовать Huang Lian Detoxification Tang или Pu Ji Disinfection Drink.
(5) Просветление тела и пробуждение разума: используйте препараты для взрослых An Gong Niu Huang Wan, Zi Xue Dan и др.
(6) Отвод тепла из брюшной полости: используйте Да Хуанг и Пэй Цзы Танг или Цзэн Ли Чэн Ци Танг.
(2) Выявление и лечение
1. свидетельство потери ци
(1) Симптомы: бледное лицо, обильное потоотделение, депрессия, одышка, закрытые глаза и открытый рот, спонтанная потеря опорожнения кишечника. Язык бледный и толстый, пульс слабый и слабый и т.д.
(2) Лечение: благотворно влияет на Ци и укрепляет дефицит.
(3) Рецептура: Doujian Tang или Ginseng and Longmu Tang.
(4) Препарат: женьшень 10 г, Radix et Rhizoma Polygonati 10 г, кость дракона 30 г, устрица 30 г.
(5) Добавление и вычитание: если обильное потоотделение, конечности не теплые, сердцебиение, добавьте Astragalus membranaceus 30-60 г, Mai Dong 10 г, Wu Wei Zi 15 г, Calcined Dragon и Peony по 30 г; если понос и дизентерия с очищением зерна не прекращаются, а форма холодная и конечности холодные, добавьте Red Stone Resin 20 г, Dry Ginger 10 г, Japonica Rice 15 г, Nutmeg 15 г, Wu Wei Zi 10 г; если появляется на поздней стадии внешней лихорадки, а также наблюдается S в руках и ногах, с живым языком и маленьким мехом, и желание отделиться временами. Добавьте 15 г Radix Paeoniae Alba, 10 г Colla Corii Asini (растопленного), 10 г Radix Tortoise, 20 г Radix Rehmanniae, 10 г Radix Medlar, l0 г Semen Aconiti, 6 г Fructus Schisandrae; если у женщины более одного нарушения кровообращения, добавьте 30 г Radix Astragali, 10 г Fructus Schisandrae, 5 г Panax Ginseng (порошок), 10 г Colla Corii Asini. 3 г Radix Aconiti, 3 г Sheng Chuan Wu, 10 г Moutong.
2. свидетельство кровопотери
(1) Симптомы: бледное лицо, головокружение, учащенное сердцебиение и сердцебиение, короткое дыхание, холодные конечности или даже обморок и потеря сознания. Язык бледный и белый, пульс полый или слабый.
(2) Лечение: тонизирование Ци и регулирование Крови, культивирование корня и укрепление отрешенности.
(3) Формула: Тонизирующий суп из крови Angelica Sinensis в сочетании с супом из женьшеня и радикса.
(4) Препарат: Astragalus membranaceus 60 г Radix Angelicae Sinensis 10 г Radix et Rhizoma Ginseng 10 г Radix et Rhizoma Pseudostellariae (первый отвар) 10 г
(5) Добавление и вычитание: добавление аконита и сяньхэкао по мере необходимости; также используется добавление и вычитание Siwu Tang; при остром массивном кровотечении — Doujian Tang или Ginseng and Radix Soup; при холодных конечностях — Gui Zhi и Hsio Xin.
3. Свидетельство потери инь
(1) Симптомы: покраснение лица, горячий пот, жажда холодных напитков, одышка, беспокойство, бред или даже кома, морщинистая кожа, сухость губ и зубов, короткая моча и красная моча. Язык сухой и красный, пульс тонкий и слабый.
(2) Лечение: питание инь и увеличение жидкости, питание инь и укрепление отслойки.
(3) Формула: Shengwen Wan San.
(4) Препарат: Женьшень 10 г, Май Донг 10 г, Ву Вэй Цзы 15 г.
(5) Добавление и вычитание: если сохраняется высокая температура и обильное потоотделение, добавьте по 30 г кальцинированного Longmu для регулирования потоотделения и успокоения ума; если психическое возбуждение или бред, добавьте Zixue Dan; если высокая температура и раздражительность, сухой стул, рекомендуется срочно снизить Инь и добавить Cheng Qi Tang; если сохраняется рвота, добавьте 5 г Fa Hanxia, 10 г Dendrobium, 10 г Zhi Mu и 10 г Bamboo Roo для выработки жидкости и питания желудка, подавления бунта и прекращения рвоты; если происходит кровотечение, добавьте Dou Shen Tang для улучшения Ци и регулирования Крови. Если потеря инь влияет на потерю ян, инь и ян теряются оба, что приводит к спутанности сознания, тупости рта и глаз, расширению зрачков, мокроте в горле, одышке, потливости, как масло, холодным конечностям, недержанию кишечника, бледному языку и слабому пульсу, необходимо срочно восстановить ян, добавив женьшень и Radix Soup или Si Wei Tang, одновременно спасая инь.
4. свидетельство потери Ян
(1) Симптомы: бледное лицо, обильное потоотделение, холодный страх, слабое дыхание, подтекание мочи, усталость или спутанность сознания, бледный язык и слабый пульс.
(2) Лечение: Благотворно воздействовать на ци и вернуть ян в организм, чтобы спасти восстание и закрепить отсоединение.
(3) Формулировка: Дуцзянь Тан или Хуэй Ян Возвращение к сущности Тан.
(4) Препарат: Женьшень 10 г Radix Panax Pseudostellariae (первый отвар) 10 г Сушеный имбирь 10 г Mai Dong 10 г Wu Wei Zi 15 г Chen Pi 10 г Солодка 5 г.
(5) Добавление и вычитание: для тех, у кого повышенная потливость, добавьте по 30 г кальцинированного дракона и пиона, или 20 г Cornu Cervi Pantotrichum и 15 г Wu Wei Zi для вяжущего потоотделения и укрепления; после возвращения Ян, если пациент страдает от покраснения и холодных ног, со слабым и беспокойным пульсом или плавающим без корней, это признак дефицита истинной Инь и плавающего дефицита Ян, поэтому мы можем использовать напиток Di Huang для стабильного тонизирования истинной Инь и согревания Ян.
(C) Акупунктура и другие виды лечения
1. акупунктура тела: возьмите точки Renzhong, Susu, Neiguan и Yongquan. Жэньчжун и Сусу — акупунктурные точки Губернаторского сосуда, которые могут активизировать энергию Ян, чтобы закрепить декомпрессию, и имеют функцию пробуждения ума, открытия отверстий и снятия жара и конвульсий. Обе акупунктурные точки можно использовать в течение одной минуты, применяя технику «тяжелого воробья»; Нейгуань обладает эффектом регулирования крови, успокаивает сердце и умиротворяет ум, а Юнцюань также обладает эффектом открытия отверстий и обратного обморока. Каждые 30 минут иглу можно применять один раз.
2. Моксибустион: Шэнь Цюэ, Гуань Юань, Юн Цюань и Шу Сань Ли. Для Шэнь Цюэ и Гуань Юань моксибустион можно делать с солью или имбирем, а для Шу Сань Ли и Юн Цюань моксибустион можно делать с теплыми иглами. 2 — 3 раза в день.
3.Кровопускание: кровь выпускается из десяти или двенадцати колодезных точек путем прокалывания трехгранной иглой. 5-8 капель крови выпускается из каждой точки, чтобы снять жар и очистить отверстие, особенно для типов с токсичностью жгучего жара. Основной точкой является малая петля поперечной вены, которая кровоточит от 5 до 8 капель и имеет функцию отвода тепла и снятия спазма.
На самом деле вы можете найти множество людей, которые уже давно работают в этом бизнесе. На самом деле, хорошо иметь не только несколько из них.
5, взять чихание метод: доступны для конвульсии носа (мелкие специи, рог мыла, половина лета вместе исследования мелкого порошка) часто, чтобы войти в нос, так что пациент взять чихание, чтобы проснуться и оживить. Пациент также может использовать пилюлю Юшу (гриб, сучжунцзы, дачжи, мускус, поясничный желтый, киноварь, вубайцзы), зажечь в трубке и вдыхать в носовой проход при чихании, что может удалить грязь, открыть диафрагму и снизить восстание.
V. Лечение западной медициной
Целью лечения является улучшение перфузии крови во всем организме, восстановление и поддержание нормального метаболизма и функции органов пациента, а не простое повышение артериального давления, которое лишь отражает взаимосвязь между сердечным выбросом и тонусом сосудов, но не отражает сердечный выброс и перфузию тканей. Чем раньше начато лечение, тем лучше: своевременное вмешательство должно быть предпринято на ранней стадии шока, чтобы по возможности избежать развития шока на поздней стадии; для разных типов шока на разных стадиях должно проводиться соответствующее лечение; следует внимательно наблюдать за изменениями в состоянии пациента, обращая особое внимание на состояние центральной нервной системы, функции сердца, легких и почек, своевременно оценивать состояние, чтобы выявить основные противоречия на каждой стадии и в любой момент скорректировать план лечения; в то же время следует активно лечить основное заболевание.
(i) Общая неотложная помощь
1, постельный режим, принять ровное положение с приподнятыми на 30° ногами, например, при кардиогенном шоке с сердечной недостаточностью следует использовать полулежачее положение. Уделяйте внимание поддержанию тепла и соблюдайте тишину.
2. Продолжайте вводить кислород и поддерживать дыхательные пути открытыми.
3.Установите по крайней мере два эффективных внутривенных канала.
4. Следите за почасовым выделением мочи: пока количество мочи не превысит 20-30 мл/ч.
5. Следите за периферической перфузией сосудов: хорошая периферическая перфузия указывает на нормальное периферическое сосудистое сопротивление. Однако состояние кожной вазоконстрикции предполагает лишь изменения периферического сопротивления и не отражает в полной мере перфузию в почках, мозге или желудочно-кишечном тракте.
6. постоянный мониторинг жизненных показателей и гемодинамики.
(ii) Замещение объема крови
Это ключ к коррекции вызванной шоком гипоперфузии и гипоксии тканей. Рекомендуется придерживаться основных принципов: «быстрое раньше медленного, соль раньше сахара, кристаллы раньше коллоида, калий позже мочи». На основании постоянного мониторинга артериального давления, мочеиспускания и CVP следует судить об эффекте дополнительного объема крови, сочетая температуру кожи пациента, периферическое кровообращение, амплитуду пульса и время наполнения капилляров и другие микроциркуляторные условия. В случаях геморрагической анемии эритроциты следует переливать из источника крови, свежезамороженную плазму — больным с плохой свертываемостью крови, а тромбоциты — больным со значительной тромбоцитопенией.
В настоящее время при травматическом шоке рекомендуется ограничительная жидкостная реанимация в попытке минимизировать повреждения. Это разумное проведение гипотензивных мер для уменьшения внутреннего кровотечения перед применением хирургического контроля кровотечения. Целью является поиск баланса в реанимации, который позволит восстановить перфузию крови к тканям и органам должным образом, не нарушая слишком сильно компенсаторные механизмы и внутреннюю среду организма. Исследования показали, что обычная регидратация до полного гемостаза может вызвать повышение артериального давления, что усугубляет кровотечение; в то же время чрезмерное разбавление крови может привести к смещению уже образовавшихся тромбов и не способствует образованию новых тромбов, что снижает коагуляционную функцию организма и провоцирует повторное кровотечение; чрезмерное переливание крови может также вызвать отек легких и интерстициальный отек легких, что не способствует диффузии кислорода; чрезмерное разбавление крови снижает гематокрит, что не способствует диффузии кислорода. Это также может привести к отеку легких и интерстициальному отеку легких, что отрицательно сказывается на диффузии кислорода. Поэтому следует активно проводить тщательный хирургический гемостаз, чтобы уменьшить и сократить степень и продолжительность шока, чтобы организм как можно быстрее вернулся к физиологическому состоянию до травмы. После полного гемостаза, если шок не может быть устранен из-за недостаточного объема, все же возможна быстрая регидратация.
(iii) Активное лечение основного заболевания
Шок, вызванный хирургическим заболеванием, следует лечить путем своевременного хирургического лечения первичного поражения на основе восстановления эффективного объема циркулирующей крови как можно быстрее. Например, контроль висцерального кровотечения, резекция некротических кишечных коллатералей, устранение перфорации пищеварительного тракта и дренирование гноя.
(iv) Коррекция нарушения кислотно-основного баланса
Не рекомендуется преждевременное использование щелочных препаратов. Умеренный ацидоз часто может пройти сам по себе после устранения шока. Однако, когда тяжелый шок в сочетании с ацидозом неудовлетворительно лечится увеличением объема, щелочные препараты все же необходимы. Важно обеспечить нормальную дыхательную функцию перед введением препарата, чтобы избежать задержки углекислого газа и вторичного респираторного ацидоза.
Метаболический ацидоз обычно требует только уменьшения или устранения причины, например, накопившаяся кислота, такая как молочная кислота, может быть преобразована в HCO3, и таким образом ацидоз может разрешиться сам собой. Если pH <7,2, часто используется 5% бикарбонат натрия 100 мл внутривенно капельно. pH <7,1 следует как можно скорее вернуть выше 7,1. Однако повышение не должно быть быстрым, а целью лечения является корректировка, а не исправление. Метаболический алкалоз часто связан с гипокалиемией, поэтому следует обратить внимание на добавки калия. Рекомендуется давать хлорид калия, а не цитрат калия, который повышает содержание HCO3. Респираторный ацидоз часто обусловлен недостаточной вентиляцией и должен сопровождаться гипоксией. Обструкция верхних дыхательных путей часто может быть улучшена путем интубации трахеи, разреза и отсасывания для обеспечения открытости дыхательных путей и одновременного введения кислорода. В случае легочной патологии и обструкции мелких дыхательных путей пациенту нелегко облегчить состояние, и ведение его должно быть мультидисциплинарным. Респираторный алкалоз вызывается гипервентиляцией и может быть облегчен путем устранения причины и недопущения гипервентиляции. Использование кислородной маски или бумажных трубок может увеличить реабсорбцию выдыхаемого углекислого газа и облегчить восстановление респираторного алкалоза. (v) Применение вазоактивных препаратов Вазоактивные препараты не могут заменить объемную реанимацию и должны использоваться только в тех случаях, когда состояние критическое и артериальное давление невозможно поддерживать после объемной реанимации. В клинической практике рекомендуется начинать с небольших доз вазоактивных препаратов и корректировать их в зависимости от фактического эффекта, постепенно повышая их и постепенно снижая при отмене. На практике их следует использовать в комбинации, чтобы дополнить сильные и слабые стороны друг друга. Вазоконстрикторы используются для повышения кровяного давления, а вазодилататоры - для увеличения перфузии тканей с целью достижения лучших терапевтических результатов. 1. вазоконстрикторы Допамин является наиболее часто используемым вазоконстриктором, оказывающим возбуждающее действие на альфа-, бета- и допаминовые рецепторы, и его фармакологические эффекты зависят от дозы. В малых дозах (менее 5ug/min.kg) он действует в основном как альфа-рецептор и повышает периферическое сосудистое сопротивление. При противошоковом действии в основном используются его кардиотонический и висцеральный сосудорасширяющий эффекты. Небольшие дозы добутамина часто принимаются в сочетании с другими сосудосуживающими препаратами, а также могут использоваться в сочетании с норэпинефрином и мепробаматом. Добутамин оказывает сильное сократительное действие на миокард, легко вызывая аритмии, и не должен применяться при кардиогенном шоке. 2.Вазодилататоры Ранняя стадия шока в основном проявляется в виде спазма прекапиллярных микрососудов, в то время как на поздней стадии преобладает спазм микрососудов и мелких вен. Для того чтобы учесть уровень перфузии важных органов, вазоконстрикторы и дилататоры часто используются в комбинации. Обычно используемым вазодилататором является антихолинергический препарат скополамин (654-2 в синтетической форме), который обладает хорошим стабилизирующим клеточные мембраны эффектом и может противодействовать спазму гладких мышц, вызванному ацетилхолином, вызывая вазодилатацию и тем самым улучшая микроциркуляцию. Также можно использовать атропин, нитропруссид натрия или блокаторы рецепторов фентоламин и феназопиридин. 3.Сердечные стимуляторы Сердечные гликозиды могут усиливать сократительную способность миокарда и замедлять сердечный ритм. Цетиран 0,2 мг обычно применяют внутривенно, при необходимости повторяя прием каждые 2-4 часа, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 1,6 мг, уделяя внимание предотвращению отравления при передозировке препарата. Также могут быть использованы препараты, возбуждающие альфа- и бета-адренергические рецепторы и обладающие кардиотоническими функциями, такие как добутамин и добутамин. 4. Лечение ЦВД и улучшение микроциркуляции Антикоагуляция гепарином натрия или гепарином кальция может быть использована при ЦМВ с четким диагнозом. Антифибринолитические препараты, такие как аминометилбензойная кислота, аминогексановая кислота, аспирин, пентоксифиллин и небольшие молекулы декстрана, также могут быть использованы для предотвращения адгезии и агрегации тромбоцитов. 5. кортикостероиды Кортикостероиды могут применяться при инфекционном шоке, анафилаксии и других более тяжелых формах шока. Часто используется внутривенная высокодозная шоковая терапия. Основными механизмами действия являются: (1) Блокирует возбуждающее действие альфа-рецепторов, вызывая вазодилатацию, снижая периферическое сосудистое сопротивление и улучшая микроциркуляцию; (2) Защита внутриклеточных лизосом и предотвращение разрыва лизосом; (3) Повышение сократительной способности миокарда и увеличение сердечного выброса; (4) Способствуют функционированию митохондрий и предотвращают агглютинацию лейкоцитов; (5) Стимулирование глюконеогенеза, преобразование молочной кислоты в глюкозу и уменьшение ацидоза. 6.Другие наркотики (1) Блокаторы кальциевых каналов: такие как верапамил, нифедипин, дилтиазем и т.д., обладают эффектом предотвращения внутреннего потока ионов кальция и защиты структуры и функции клеток. (2) Морфиноподобные антагонисты: налоксон, который улучшает перфузию крови в тканях и предотвращает клеточную дисфункцию. (3) Скавенджеры кислородных радикалов: например, супероксиддисмутаза, которая может уменьшить повреждающее действие кислородных радикалов на ткани при ишемии-реперфузии. (4) Регулирование простагландинов in vivo: например, инфузия простациклина для улучшения микроциркуляции. (5) Терапия аденозинтрифосфатом и хлоридом магния: оказывают эффект повышения внутриклеточной энергии, восстанавливают роль натриево-калиевого насоса клеточной мембраны, предотвращают набухание клеток и восстанавливают их функции. (6) Профилактика осложнений При спасении пострадавших от травматического шока необходимо принять соответствующие меры для предотвращения возникновения осложнений (таких как синдром раздавливания, синдром разрыва, ТГВ, ALI, ARDS, MODS, MOF, DIC и т.д.), чтобы избежать дальнейшего повреждения организма.