На конференции NCCN Asia по колоректальному раку в этом году профессор Веннук из Калифорнийского университета, Сан-Франциско, США, и профессор Энгстром из онкологического центра FoxChase, Филадельфия, США, представили обновления к изданию 2011 года Руководства NCCN по клинической практике рака толстой и прямой кишки соответственно. Профессор Веннук отметил, что, хотя новые рекомендации по раку толстой кишки в этом году обновлялись трижды, в них нет особых рекомендаций по лечению, а есть только уточнения по патологии и молекулярным маркерам. Профессор Веннук признает, что роль LV в схемах химиотерапии на основе FU может уменьшаться. ослаблен. Исследование 18qLOH PETACC3, посвященное анализу гетерозиготной делеции хромосомы 18 (18qLOH) у пациентов с раком толстой кишки II стадии, показало, что 18qLOH отсутствует у пациентов с микросателлитной стабильностью (MSS) и присутствует у 18% пациентов с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H). После прошлогодней рекомендации о необходимости проведения репарации рассогласования при рассмотрении химиотерапии на основе FU у пациентов с раком толстой кишки II стадии. Вслед за прошлогодней рекомендацией проводить тест на репарацию несоответствия при рассмотрении химиотерапии на основе FU для пациентов с раком толстой кишки II стадии, руководство 2011 года выпуска рекомендует проводить тест на 18qLOH наряду с тестом на MSI для дальнейшей оценки прогноза пациента. Проводимое исследование E5202, в котором пациенты стратифицируются в зависимости от 18qLOH и микросателлитной стабильности, должно выявить роль, которую 18qLOH и MSI играют в химиотерапии рака толстой кишки II стадии. Режимы химиотерапии Режим FOLFOX рекомендуется как лечение выбора для пациентов с T1-3N1-2M0 или T4N1-2M0. Режим OXL+FU+фолиевая кислота (FLOX) также рекомендуется как доказательство класса I, а OXL в сочетании с капецитабином — как доказательство класса II. Для пациентов с распространенным или метастатическим раком толстой кишки, подходящим для высокоинтенсивной терапии, рекомендуется капецитабин в сочетании с бевацизумабом, а также иринотекан в сочетании с OXL. Патологическая оценка Мутации в кодонах 12 и 13 гена KRAS в настоящее время считаются прогностически определяющими неудачу опухоли в терапии, направленной на EGFR. Однако результаты исследования 2010 года свидетельствуют о том, что пациенты с мутациями кодона 13 в гене KRAS все еще могут получить пользу от лечения цетуксимабом, что может стать частью будущих обновлений руководящих принципов. Рекомендация по гену BRAF является важным обновлением. Пациенты с мутациями BRAF имеют плохой прогноз, и ретроспективный анализ показал, что применение в первой линии анти-EGFR таргетной терапии в сочетании с химиотерапией может принести пользу пациентам независимо от наличия мутации BRAF. Имеющиеся ограниченные исследования позволяют предположить, что монотерапия EGFR менее эффективна у пациентов с мутациями BRAF, которые прогрессируют после лечения первой линии. Профессор Энгстром отметил, что основные вопросы лечения рака прямой кишки включают увеличение числа местных рецидивов, ценность неоадъювантной и адъювантной терапии, сохранение сфинктера и проблемы мочевой и сексуальной дисфункции. TNM стадирование В новых рекомендациях уточнено TNM стадирование рака прямой кишки. t4 делится на T4a (поражение проникает в грязную брюшину) и T4b (поражение инвазирует соседние органы или ткани), с добавлением N1c (поражение, расположенное в субплазматическом слое, брыжейке или околоректальной ткани, не покрытой брюшиной, без местного метастазирования в лимфатические узлы) и N2 делится на N2a (местное метастазирование в 4-6 лимфатических узлов) и N2b ( ≥7 метастазов в лимфатических узлах), а M1 делится на M1a и M1b в зависимости от совокупного количества органов. Хирургическая процедура Хотя несколько исследований подтвердили ценность лапароскопической операции в лечении рака прямой кишки, радикальная лапароскопическая операция по-прежнему не рекомендуется в новом издании руководства. Добавлена новая рекомендация по минимально инвазивной трансанальной эндоскопической хирургии (ТЭМ) при поражениях, которые четко ограничены прямой кишкой (особенно проксимальной). Послеоперационное лечение В новой версии руководства добавлены различные варианты лечения для послеоперационной адъювантной терапии у пациентов с pT3N0M0 или pT1-3N1-2, включая радиотерапию с непрерывной титрацией FU или схемы FU+LV, капецитабин ± OXL и схемы FOLFOX, причем капецитабин в сочетании с OXL также становится новым вариантом послеоперационной адъювантной терапии. Для пациентов с резектабельными метастазами стадии M1 любой T и N добавлен режим капецитабина в сочетании с OXL. Отчеты о патологии В руководстве подчеркивается, что отчеты о патологии при раке прямой кишки должны включать описание состояния перианнулярного края резекции. Исследования показали, что тотальная резекция брыжейки прямой кишки имеет значительно более низкую частоту местных рецидивов по сравнению с обычной операцией. Поэтому руководство требует не только суждения о целостности брыжейки после операции, но и информации об ответе пациента на неоадъювантную химиотерапию.