I. Обзор
Рак поджелудочной железы — распространенная опухоль поджелудочной железы с высокой степенью злокачественности, заболеваемость которой в последние годы растет как у нас, так и за рубежом. Более половины рака поджелудочной железы располагается в головке поджелудочной железы, и около 90% — это протоковые аденокарциномы, происходящие из эпителия протоков.
В целях дальнейшей стандартизации практики лечения рака поджелудочной железы в Китае, повышения уровня лечения рака поджелудочной железы в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с раком поджелудочной железы, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи, был разработан настоящий стандарт.
Диагностические методы и их применение
(I) Факторы риска Пожилой возраст, курение, диета с высоким содержанием жиров и повышенный индекс массы тела являются факторами риска развития рака поджелудочной железы.
(ii) Клинические проявления
1. у большинства пациентов с раком поджелудочной железы отсутствуют специфические симптомы, и вначале у них наблюдаются только дискомфорт в верхней части живота и неопределенные боли, которые легко спутать с другими заболеваниями пищеварительной системы. Когда у пациентов появляется боль в пояснице, опухоль инвазирует забрюшинное сплетение, что является проявлением поздней стадии.
2. 80-90% пациентов с раком поджелудочной железы имеют истощение и потерю веса на ранней стадии заболевания.
3. часто появляются такие симптомы, как несварение желудка, рвота и диарея.
4. у пациентов старше 40 лет с любым из следующих проявлений следует сильно подозревать рак поджелудочной железы, и тем более, если они являются курильщиками.
(1) Обструктивная желтуха неизвестного происхождения.
(2) Недавняя необъяснимая потеря веса >10%.
(3) Недавние необъяснимые боли в верхней части живота или пояснице.
(4) Недавнее неясное и необъяснимое несварение желудка при нормальной эндоскопии.
(5) Внезапное возникновение диабета без предрасполагающих факторов, например, семейного анамнеза, ожирения.
(6) Внезапное появление необъяснимой стеатореи.
(7) Эпизоды спонтанного панкреатита.
(iii) Физический осмотр
1. у пациентов с раком поджелудочной железы отсутствуют специфические физические признаки на ранней стадии заболевания, и большинство из них находятся в прогрессирующей или продвинутой стадии, когда признаки появляются.
2. желтуха. Желтуха является общим физикальным признаком для пациентов с раком головки поджелудочной железы, который проявляется в виде пожелтения кожи и слизистой оболочки по всему телу, побеления стула, пожелтения мочи и зуда кожи.
3. Абдоминальная припухлость. Пациенты с раком поджелудочной железы с пальпируемыми образованиями в брюшной полости в основном находятся на поздних стадиях и редко могут быть удалены с помощью радикальной операции.
(iv) Исследование изображений
1.Ультрасонография типа В: Это первый выбор для диагностики рака поджелудочной железы. Она проста в исполнении, неинвазивна, нерадиоактивна, может наблюдаться по нескольким осям и позволяет лучше показать внутреннюю структуру поджелудочной железы, наличие или отсутствие обструкции в желчном протоке, место обструкции и причину обструкции. Ограничение заключается в том, что поле зрения маленькое и на него влияет газ в желудке и кишечном тракте и размер тела, поэтому иногда трудно наблюдать поджелудочную железу, особенно хвост поджелудочной железы.
2.КТ-исследование: Это лучший неинвазивный метод визуализации для исследования поджелудочной железы, в основном используется для диагностики и стадирования рака поджелудочной железы. Обычное сканирование может показать размер и расположение поражения, но оно не может точно диагностировать поражение поджелудочной железы качественно, а соотношение между опухолью и окружающими структурами плохое. Расширенное сканирование позволяет лучше показать размер, расположение, морфологию, внутреннюю структуру и взаимосвязь с окружающими структурами образования поджелудочной железы. Он может точно определить наличие метастазов в печени и показать увеличенные лимфатические узлы.
3. МРТ и магнитно-резонансная панкреатикобилиарная томография (MRCP): не является предпочтительным методом диагностики рака поджелудочной железы, но при наличии у пациентов аллергии на контраст, усиленный КТ, МРТ может использоваться вместо КТ для диагностики и клинического стадирования; кроме того, MRCP имеет очевидные преимущества в отношении наличия или отсутствия обструкции желчевыводящих путей, места обструкции и причины обструкции, и является безопасным по сравнению с ERCP и PTC, при раке головки поджелудочной железы. МРТ может использоваться в качестве полезного дополнения к КТ.
4. Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта: она может показать только косвенные признаки, вызванные сдавливанием и инвазией желудочно-кишечного тракта некоторыми прогрессирующими видами рака поджелудочной железы, и не является специфичной. На смену ей пришла визуализация поперечного сечения.
(v) иммунобиохимическое исследование крови
1. биохимическое исследование крови: на ранней стадии нет специфических биохимических изменений крови, но обструкция желчного протока опухолью может вызвать повышение уровня билирубина в крови, сопровождаемое ферментативными изменениями, такими как грелин и глутаминово-оксалацетовая аминотрансфераза. У сорока процентов пациентов с раком поджелудочной железы повышен уровень сахара в крови и нарушена толерантность к глюкозе.
2. маркеры опухоли в крови: CEA и CA19-9 повышены в сыворотке крови при раке поджелудочной железы.
(vi) Гистопатологическая и цитологическая диагностика
Гистопатологическое или цитологическое исследование может определить диагноз рака поджелудочной железы. Это может быть получено путем предоперационной/интраоперационной цитологической аспирации, биопсии или направления в больницу более высокого уровня с соответствующим оборудованием для эндоскопической ультразвуковой аспирации/биопсии.
(vii) Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы
1. Хронический панкреатит: Хронический панкреатит — это рецидивирующее прогрессирующее и обширное фиброзное поражение поджелудочной железы, приводящее к стриктуре и обструкции панкреатического протока, затруднению оттока панкреатического сока и расширению панкреатического протока. Основными проявлениями являются боль в животе, тошнота, рвота и лихорадка. Клинические проявления рака поджелудочной железы и рака поджелудочной железы включают дискомфорт в верхней части живота, несварение, диарею, потерю аппетита, потерю веса и т.д. Эти два заболевания можно дифференцировать следующим образом.
(1) Хронический панкреатит имеет медленное начало, длительную историю болезни и часто рецидивирует, острые приступы могут проявляться повышением амилазы крови и мочи и редко желтухой.
(2) КТ-исследование грудной клетки показывает неровные контуры поджелудочной железы, узловатое возвышение и неравномерную плотность паренхимы поджелудочной железы.
(3) Обычная пленка брюшной полости и компьютерная томография поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом могут помочь в диагностике.
2.Рак пупка: Рак пупка возникает в месте слияния общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Наиболее распространенным симптомом является желтуха, которая может появиться на ранней стадии развития опухоли. Дифференциация заключается в следующем.
(1) Периодическая желтуха может возникать из-за некроза и отслойки опухоли.
(2) Ангиография при гипотонии двенадцатиперстной кишки может показать дефекты наполнения в дуоденальном сосочке и «двусторонние признаки» разрушения слизистой оболочки.
(3) УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ могут показать расширенный панкреатический проток и желчный проток, низкую билиарную обструкцию, «признак двойного протока» и окклюзирующие поражения в яремной ямке брюшной полости.
3. кистозная аденома и кистозная аденокарцинома поджелудочной железы: кистозные опухоли поджелудочной железы клинически редки и встречаются в основном у пациентов женского пола. Клинические симптомы, визуализация, лечение и прогноз отличаются от таковых при раке поджелудочной железы. УЗИ и КТ могут показать кистозные поражения поджелудочной железы с регулярной кистозной полостью, в то время как кистозные поражения и нерегулярная кистозная полость появляются только при раке поджелудочной железы, когда очаг некротический.
4. Другие: К ним относятся некоторые редкие поражения поджелудочной железы, которые труднее диагностировать клинически.
IV. Лечение
(I) Принципы лечения
Лечение рака поджелудочной железы в основном включает хирургию, радиотерапию, химиотерапию и интервенционную терапию. Комплексное лечение является основой для лечения любой стадии рака поджелудочной железы, но в каждом конкретном случае должен быть принят принцип индивидуализированного лечения. В соответствии с физическим состоянием различных пациентов, расположением опухоли, степенью инвазии, желтухой и уровнем функции печени и почек, существующие методы лечения должны применяться планово и обоснованно, чтобы максимально искоренить и контролировать опухоль, уменьшить осложнения и улучшить качество жизни пациентов. Для пациентов, которым предстоит лучевая или химиотерапия, необходимо провести оценку по шкале Карнофски (Приложение 2) или ECOG (Приложение 3).
(ii) Хирургическое лечение
1. Принципы хирургического лечения
Хирургическая резекция является лучшим методом лечения больных раком поджелудочной железы. Однако более 80% больных раком поджелудочной железы лишены возможности хирургического вмешательства из-за поздней стадии заболевания, и операция для этих пациентов не улучшает их выживаемость. Поэтому перед лечением пациента следует провести необходимую визуализацию и оценку общего состояния. Многопрофильная лечебная бригада, включающая диагностическую визуализацию, химиотерапию и радиотерапию, в основном из отделения абдоминальной хирургии, должна определить резектабельность опухоли и разработать конкретный план лечения. Во время операции следует придерживаться следующих принципов.
(1) Принцип отсутствия опухоли: включает принцип отсутствия контакта с опухолью, принцип резекции всей опухоли и блокирования сосудов, питающих опухоль, и т.д.
(2) Адекватный объем резекции: объем панкреатикодуоденэктомии включает 1/2-1/3 дистального отдела желудка, нижнюю часть общего желчного протока и/или желчного пузыря, край разреза головки поджелудочной железы слева от верхней брыжеечной вены на расстоянии 3 см от опухоли, всю двенадцатиперстную кишку и 15 см проксимального сегмента тощей кишки; адекватная резекция фасции перед поджелудочной железой и мягких тканей после поджелудочной железы. Ткани в области крючковидного отростка с местным возвратом лимфы, сплетение в области. Свободная соединительная ткань вокруг крупных кровеносных сосудов и т.д.
(3) Безопасные края разрезов: панкреатикодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы требует внимания к шести краям разрезов, включая поджелудочную железу (шейку поджелудочной железы), общий желчный проток (общий печеночный проток), желудок, двенадцатиперстную кишку, забрюшинное пространство (относится к скелетному просвету верхней брыжеечной артерии) и другие края разрезов мягких тканей (например, задней части поджелудочной железы), среди которых край разреза поджелудочной железы должен быть более 3 см. Для обеспечения достаточных краев разрезов во время операции может быть проведено замороженное патологическое исследование краев разрезов.
(4) Иссечение лимфатических узлов: идеальное гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов. При наличии менее 10 лимфатических узлов оценка N должна быть pN1, а не pN0, хотя патология отрицательная.
2. уменьшение желтизны перед операцией
(1) Основной целью предоперационного уменьшения желтизны является облегчение таких симптомов, как зуд и холангит, а также улучшение функции печени и снижение операционной смертности.
(2) Для пациентов с тяжелыми симптомами, лихорадкой, септицемией и септическим холангитом возможно предоперационное уменьшение желтизны.
(3) Желтизну можно уменьшить с помощью дренажа и/или стентирования или, если это невозможно, с помощью холецистостомии.
(4) Как правило, через 2 недели после сокращения билирубин должен снизиться более чем на половину от первоначального значения, функция печени должна восстановиться, а температура тела и показатели крови должны быть в норме.
3. Показания к радикальной хирургической резекции
(1) Возраст <75 лет, хорошее общее состояние.
(2) Рак поджелудочной железы с клинической стадией II или ниже.
(3) Отсутствие метастазов в печени и асцита.
(4) Рак ограничен поджелудочной железой и не инвазирует важные сосуды, такие как брыжеечная воротная вена и верхняя брыжеечная вена.
(5) Отсутствие отдаленного распространения или метастазов.
4. Хирургический подход
(1) Панкреатикодуоденэктомия может быть выполнена, если опухоль расположена в головке или шейке поджелудочной железы.
(2) Если опухоль расположена в хвосте тела поджелудочной железы, может быть выполнена операция "хвост тела поджелудочной железы плюс спленэктомия".
(3) Если опухоль большая, а область охвата включает головку, шейку и тело поджелудочной железы, то возможно проведение тотальной панкреатэктомии.
5. техника наложения анастомоза культи после резекции поджелудочной железы
Целью управления культей после резекции поджелудочной железы является предотвращение панкреатической утечки.
6. вопросы паллиативной хирургии
Для пациентов с предоперационным неоперабельным раком поджелудочной железы, если желтуха и желудочно-кишечная непроходимость также присутствуют, паллиативная операция выполнима, если позволяют системные условия, и может быть выполнен билио- и желудочно-кишечный анастомоз.
7. лечение осложнений и принципы управления
(1) Послеоперационное кровотечение: Послеоперационное кровотечение считается острым в течение 24 часов после операции и отсроченным кровотечением после 24 часов. В основном это брюшное кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.
(1) Абдоминальное кровотечение: в основном связано с неполным интраоперационным гемостазом, иллюзией гемостаза в местах кровотечения в состоянии интраоперационной гипотензии или отсоединением лигатурных проволок и электрокоагуляционных струпьев, неадекватным осмотром перед закрытием брюшной полости, нарушение механизма коагуляции также является одной из причин кровотечения. Основными методами профилактики и лечения являются тщательный гемостаз во время операции, тщательное обследование перед закрытием брюшной полости, ушивание важных сосудов и предоперационная коррекция коагуляции. При возникновении кровотечения в брюшной полости следует придавать ему большое значение. Небольшие объемы можно устранить с помощью гемостаза и переливания крови, а большие - с помощью микроциркуляторных нарушений и хирургического гемостаза как можно скорее.
② Желудочно-кишечное кровотечение: кровотечение из стрессовой язвы, чаще всего возникающее более чем через 3 дня после операции. Основной профилактикой и контролем является коррекция питания пациента до операции, чтобы минимизировать влияние операции и анестезии, лечение в основном консервативное лечение, применение гемостатических препаратов, подавление кислоты, желудочно-кишечная декомпрессия, может быть введена через желудочный зонд лед положительный почечный солевой желудочный лаваж, но и с помощью гастроскопии, чтобы остановить кровотечение, ангиография эмболизации, чтобы остановить кровотечение, консервативное неэффективным может быть хирургическое лечение.
(2) Панкреатический свищ: у любого человека, у которого через 7 дней после операции все еще оттекает жидкость, содержащая амилазу, следует рассмотреть возможность наличия панкреатического свища. Критерии Джона Хопкинса: содержание панкреатического фермента в жидкости, оттекающей из брюшной полости, более чем в 3 раза превышает сывороточное значение и ежедневный объем оттекающей жидкости составляет более 50 мл. Лечение панкреатического свища заключается в основном в адекватном дренаже и питательной поддержке.
(3) Гастропарез.
(1) Единых критериев гастропареза не существует, и общепринятыми диагностическими критериями являются отсутствие обструкции путей оттока из желудка, подтвержденное обследованием; наличие желудочной жидкости >800 мл/сутки в течение более 10 дней; отсутствие значительных нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса; отсутствие основного заболевания, вызывающего слабость желудка; отсутствие использования препаратов, сокращающих гладкие мышцы.
②Диагностика в основном основывается на анамнезе, симптомах и признаках, визуализации желудочно-кишечного тракта, гастроскопии и других обследованиях.
③Лечение гастропареза заключается в основном в адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, усиленной психотерапии питанием или психологической суггестивной терапии; применении препаратов для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта; лечении основных заболеваний и нарушений пищевого обмена; можно попробовать провести гастроскопию, повторное быстрое вдувание в желудок для его изгнания, лечение можно повторять в течение 2-3 дней.