Источник: Персональный сайт Фань Чанчжэн Чжао Ланьцай, отделение инфекционных болезней, больница Сиюань, Китайская академия традиционной китайской медицины
CHINESE CRITICAL CARE 1999 Vol.11 No.11 1999
CICS: R562.21;R563.1 Идентификатор документа: B ID статьи: 1003-0603(1999)11-0700-03
Доктор Цзе-Фу Ду: Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Главный госпиталь НОАК ([email protected]) Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (BOOP) — это новое название, предложенное в 1985 году, которое клинически встречается редко. Для диагностики BOOP требуется биопсия легкого из открытой грудной клетки. Однако клинический диагноз может быть поставлен на основании симптомов, признаков, визуализации и лабораторных исследований. Мы приводим следующий случай для обсуждения и дальнейшего понимания BOOP.
Случай: Пациент, мужчина, 51 год, обратился в клинику с сухим кашлем в течение более 10 месяцев и лихорадкой в течение полугода. 10 месяцев назад появился раздражающий сухой кашель без причины и постепенно ухудшался, а полгода назад появилась лихорадка, преимущественно днем, с температурой до 39 ℃, без озноба, выделения мокроты и одышки; лихорадка длилась 1-2 часа ежедневно и могла пройти сама собой. Анализы крови, мочи и кала были в норме, ESR — 120 мм/1 ч, глюкоза крови — 8,0 ммоль/л, антитела к туберкулезу, тест на чистое производное белка (PPD) и тест на набор конденсата были отрицательными, функции печени и почек были в норме. В мазке не было обнаружено опухолевых клеток, а в бронхоальвеолярной лаважной жидкости — эозинофилов и нейтрофилов. При поступлении: температура тела 38,5 ℃, пульс 80 раз/мин, дыхание 20 раз/мин, артериальное давление 16,0/10,0 кПа (1 кПа=7,5 мм рт. ст.), желтого окрашивания, сыпи и кровоточащих пятен на коже и слизистых оболочках нет, поверхностные лимфатические узлы не увеличены, глотка слегка переполнена, миндалины не увеличены, дыхание в обоих легких ясное, сухих и влажных звуков нет, печень на 1 см ниже грудной клетки, мягкая, без давящей боли. Давящей боли нет. Анализ крови: WBC 10,8×109/л, нейтрофилы (N) 0,74, лимфоциты (L) 0,16, моноциты (M) 0,10, RBC 4,35×1012/л, гемоглобин (Hb) 106 г/л; моча: WBC 5-6/HP, глюкоза в моче (++); анализ кала в норме; глюкоза крови 7,2 ммоль/л, карциноэмбриональный антиген (CEA) 3 мкг/л, ESR 87 мм/1 ч, щелочная фосфатаза (ALP) 366. 7 U/L, гамма-глутамил транспептидаза (GGT) 244.3 U, нормальные электролиты, азот мочевины (BUN), аланин аминотрансфераза (GPT), аспартат аминотрансфераза (GOT) были в норме. Культура крови была отрицательной, антинуклеарные антитела, антидсДНК антитела, анти-RNP антитела, антиSSA антитела, антиSSB антитела были отрицательными, поверхностный антиген гепатита В был отрицательным, рентгенограмма грудной клетки и КТ грудной клетки не выявили никаких отклонений, УЗИ показало легкую спленомегалию. Фиброоптическая бронхоскопия показала подслизистые воспалительные изменения в бронхах, в мазках раковые клетки не обнаружены; тест PPD (1 U, 5 U) был отрицательным. После поступления в клинику он получал изониазид 0,3 г один раз в день, рифампицин 0,6 г один раз в день и этамбутол 0,75 г один раз в день перорально, и после 1 недели лечения лихорадка и кашель не ослабли. На третьей неделе приема пациенту назначили преднизон 60 мг/сут, и температура тела начала снижаться. Через 3 дня температура тела снизилась до нормальной, а симптомы кашля постепенно уменьшились. Пациентка была выписана из больницы, ей было рекомендовано длительное лечение и наблюдение.
Доктор Мэн Цинъи: доцент, отделение неотложной медицины, Главный госпиталь НОАК ([email protected]).
Клинические проявления этого пациента соответствовали диагнозу BOOP, в основном на основании следующих моментов: (1) у пациента была длительная лихорадка и симптомы сухого кашля; (2) визуализация исключала опухоли легких и воспалительные проявления в легких; (3) в бронхоальвеолярной лаважной жидкости были обнаружены эозинофилы и нейтрофилы; (4) клинические проявления и лабораторные анализы исключали заболевания соединительной ткани и микоплазменную пневмонию; (5) лечение антибиотиками было неэффективным; (6) после применения адренокортикостероидов клинические симптомы пациента быстро разрешились. Однако пациенту не была проведена биопсия легких из открытой грудной клетки для установления точного диагноза.
Возраст начала BOOP в основном составляет от 50 до 60 лет, но также может встречаться у пациентов в возрасте от 21 до 80 лет. Клиническая картина БООП значительно варьируется, при этом у большинства пациентов отмечается подострое начало и гриппоподобные симптомы. Общие симптомы включают лихорадку, сухой кашель, одышку (значительно усиливающуюся при активности) с периферическим дискомфортом, анорексию и потерю веса. Менее распространенные симптомы включают повышенное количество бронхиальных выделений, кашель с кровью, боль в груди, артралгию и ночную потливость.
Внегрудные клинические проявления BOOP отсутствуют, а рентгенография грудной клетки при BOOP широко варьирует, при этом рентгенологические признаки могут быть трех типов: 1) множественные двусторонние легочные лоскутные инфильтративные тени: Это наиболее распространенное и характерное рентгенологическое проявление грудной клетки. Как правило, это двусторонне распределенные инфильтративные тени, которые могут блуждать сами по себе, часто одна тень рассеивается или даже полностью исчезает, в то время как другие появляются в других областях. Плотность теней варьирует от волосатых стекловидных изменений до солидных поражений легких, которые представляют собой механизированную пневмонию. Размер тени варьирует от 3-5 см до всей доли легкого, а края тени нечеткие, часто с признаком «воздушной бронхографии» внутри тени. В частности, его следует дифференцировать от эозинофильной пневмонии. (2) Двусторонние диффузные асимметричные инфильтративные тени: Эти тени часто имеют ретикулярную, узловатую или ретикулонодулярную форму. КТ может показать небольшие круглые или неправильной формы тени. (3) Изолированная очаговая пневмония: Эти изолированные легочные тени часто возникают в легочных полях и часто показывают «воздушные бронхограммы» внутри тени, иногда может быть обнаружена полость.
Доктор Кентаро Ватанахе: Профессор внутренней медицины II, Университет Фукуока, Япония ([email protected]).
За последние 2 года мы диагностировали 3 случая BOOP. случай 1: 51-летний мужчина с гипертонией и лимфомой Ходжкина, получивший 3 курса химиотерапии по схеме MOPP (азотистый иприт, винкристин, метилбензилгидразин, преднизон). На момент поступления у пациента отмечалась потеря веса и длительная гипотермия. рентгенограмма грудной клетки показала инфильтративную тень в левой нижней доле легкого. первоначальным диагнозом считалась пневмония, были назначены антибиотики, но гипотермия сохранялась. Случай 2: 41-летний мужчина с острой миеломой, недавно перенесший трансплантацию костного мозга, поступил в больницу с наджелудочковой тахикардией и получал лечение антиаритмическими препаратами. Диагноз BOOP был поставлен с помощью трахеоскопической биопсии. случай 3: 70-летняя женщина с предыдущей историей астмы была госпитализирована с кашлем. рентгенограмма грудной клетки показала инфильтрацию тени левого нижнего легкого, которое лечили антибиотиками, а затем повторно исследовали на рентгенограмме грудной клетки. Тонкоигольная биопсия позволила заподозрить опухоль легкого, а открытая биопсия легкого в итоге диагностировала BOOP.
Epler et al. в 1985 году провели ретроспективное исследование 2500 биопсий легких из открытой грудной клетки с диагнозами криптогенный фиброгенный альвеолит, идиопатический легочный фиброз и генерализованная интерстициальная пневмония и выявили 57 случаев BOOP. Патологическая гистология этих случаев представляла собой интерстициальную болезнь легких, характеризующуюся окклюзионным мелким бронхитом с различной степенью механизированной пневмонии. Клиническое применение адренокортикостероидов дало хороший ответ. Это явно отличается от обычной интерстициальной пневмонии и легочного фиброза, что позволяет признать BOOP новым заболеванием, а BOOP — особым видом диффузного интерстициального заболевания легких, часто смешанного с другими интерстициальными заболеваниями легких.BOOP занимает важное место в интерстициальных заболеваниях легких.
Основываясь на возрасте, физическом состоянии и результатах визуализации этих трех пациентов, мы также рассмотрели возможность того, что у пациентов были опухоли, и КТ-направленная тонкоигольная биопсия в случае 3 указала на «подозрение на злокачественность», поэтому я считаю, что BOOP следует дифференцировать от опухолей легких.
Доктор Кит А Кноэлл: Доктор медицины, Университет Вирджинии, США ([email protected])
Дерматомиозит — это заболевание соединительной ткани неизвестного происхождения, которое проявляется характерной пурпурной сыпью, отеком вокруг век и эритемой лица. Как дерматомиозит, так и интерстициальная болезнь легких проявляются диффузным альвеолярным повреждением, поражением мелких дыхательных путей или интерстициальной пневмонией. Связь между этими двумя заболеваниями хорошо описана, но до сих пор сообщалось только о восьми случаях дерматомиозита с BOOP, и лечение BOOP адренокортикостероидами является эффективным. Однако лечение BOOP с дерматомиозитом одними гормонами неэффективно. К нам поступила 44-летняя чернокожая женщина с прогрессирующей сыпью на лице, которая усугублялась эритемой лица и центростремительным отеком в течение более 2 месяцев, многолетним феноменом Рейна в анамнезе, недавней лихорадкой с кашлем в течение 3 месяцев и открытой биопсией легких, которая подтвердила BOOP 1 месяц назад. У пациента была легкая головная боль и дисфагия; боли в груди, животе или нарушения функции центральной нервной системы отсутствовали. Физикальное обследование: температура тела 39,5 ℃, дыхание 20 раз/мин, значительная периорбитальная эритема, отек лица и пурпурная сыпь. При двусторонней аускультации легких и обследовании брюшной полости никаких отклонений не выявлено. Лабораторное обследование: WBC 17,8×109/л, ESR 94 мм/1 ч, альдолаза 300,06 нмоль.с-1.L-1, креатинкиназа (CK) 517 МЕ/л, антинуклеарные антитела 1:5 120, dsDNA 1:20, анти-Sm антитела отрицательные, ревматоидный фактор (RF) отрицательный. Пациенту был поставлен диагноз BOOP с дерматомиозитом и назначен преднизон 30 мг дважды в день и циклофосфамид 50 мг перорально один раз в день. Через 1 месяц у пациента исчезли респираторные симптомы, а сыпь на лице уменьшилась.
Доктор Шен Хонг: Доцент, отделение неотложной медицины, Главный госпиталь НОАК ([email protected]).
В связи с развитием клинических исследований BOOP, его определение и классификация изменились. В настоящее время определение BOOP следующее: БООП — это заболевание, вызванное обструкцией грануляционной ткани в просвете мелких дыхательных путей, которая иногда может полностью перекрывать мелкие дыхательные пути, а грануляционная ткань может распространяться на альвеолярные протоки и альвеолы. Особенности БООП включают: разрастание соединительной ткани с образованием внутрипросветных полипов; фиброзный экссудат; скопление макрофагов в альвеолах; воспаление альвеолярной стенки; но структура легочной ткани остается нетронутой.
БООП можно разделить на две основные категории.
1. обструктивный бронхоэктаз: возникает в основном при поражении мелких бронхов, редко с вовлечением альвеол и альвеолярных протоков, сопровождается различной степенью обструкции мелких бронхов, которая может варьироваться от легкого воспаления мелких бронхов до образования рубцов, центрального фиброза мелких бронхов и формирования подслизистой гранулемы, что приводит к сужению мелких бронхов.
2. Пролиферативный мелкий бронхит: Характеризуется органической экссудацией в трахее, т.е. пролиферативными гранулемами, заполняющими дистальные и респираторные мелкие бронхи, причем эти изменения могут распространяться на альвеолярные протоки, а иногда и на дистальные альвеолы, формируя механизированную пневмонию. В основе вышеуказанного повреждения лежат: (1) механизированное диффузное повреждение альвеол; (2) обструкция вследствие механизированной инфекции дистальных дыхательных путей; (3) механизированная аспирационная пневмония; (4) воздействие токсичных газов; (5) заболевание соединительной ткани; (6) аллергическая пневмония; (7) лекарственные реакции; и (8) трансплантация костного мозга и сердца и легких. Обычно обструктивный тип тонкой бронхоэктазии плохо реагирует на гормональную терапию, в то время как пролиферативный тип часто хорошо реагирует на гормональную терапию.
На основании анамнеза, сопутствующих заболеваний, клинических проявлений и патологических особенностей БООП также можно классифицировать следующим образом.
① Идиопатический КООП (идиопатический КООП): Фактически, подавляющее большинство случаев КООП можно классифицировать как идиопатический КООП, т.е. без клинически очевидной этиологии. В большинстве случаев идиопатического КООП не удается найти причину или сопутствующее заболевание. Идиопатический КООП составил 87% (97) из 112 случаев КООП, которые были учтены. Остальные 15 случаев имели этиологию заболевания соединительной ткани, язвенного колита и лекарственно-индуцированного заболевания легких, соответственно.
(ii) Постинфекционная БООП: БООП может развиться после инфекции, но количество случаев невелико, и большинство повреждений происходит после вирусной пневмонии или микоплазменной пневмонии, которые хорошо реагируют на лечение преднизоном.
(iii) БООП, связанная с лекарствами: некоторые противовоспалительные препараты и иммуносупрессивные средства связаны с БООП, например, препараты золота, метотрексат и другие препараты, такие как винкристин, этанерцепт и блеомицин. Клиническая картина похожа на идиопатическую BOOP, часто с кашлем, одышкой, гриппоподобными симптомами, увеличением осадка крови и рентгенограммами грудной клетки, показывающими пестрые тени в обоих легких. Этот тип хорошо реагирует на гормональную терапию.
Очагово-узелковый БООП: на рентгенограмме грудной клетки видна изолированная узелковая тень, похожая на «тип пневмонии», иногда с воздушным контрастным признаком или полостью, часто в обоих верхних легочных полях. Это может быть специфическим типом идиопатической БООП и со временем может перерасти в типичную пеструю инфильтративную картину обоих легких. Клинически этот очагово-узелковый БООП часто требует хирургического вмешательства, но гормональная терапия также обладает значительной эффективностью.
⑤ КООП болезни соединительной ткани (или ревматоидный): КООП может часто встречаться при красной волчанке, полимиозите или дерматомиозите и ревматоидном артрите, с теми же клиническими проявлениями и рентгенографическими проявлениями грудной клетки, что и идиопатический КООП. Хотя этот тип заболевания также можно лечить гормонами, эффективность не такая высокая, как при идиопатическом КООП, особенно при активном рецидивирующем заболевании соединительной ткани (таком как дерматомиозит).
(6) БООП после трансплантации костного мозга: Характерный БООП может возникнуть после трансплантации костного мозга и может быть связан с инфекциями, включая: цитомегаловирус, микоплазму или другие вирусные инфекции. Однако считается, что БООП является проявлением хронической реакции отторжения. Пациенты, получающие трансплантацию, часто появляются с кашлем и дыхательной недостаточностью, а на рентгенограммах грудной клетки видны пестрые тени в обоих легких. Биопсия из открытой грудной клетки типична для BOOP.
(7) БООП после трансплантации легких: БООП может осложниться примерно у 10% пациентов после трансплантации легких.
(8) Другие: BOOP может осложниться лучевой терапией, что было подтверждено патологоанатомически. Гормональная терапия эффективна. Небольшое количество пациентов со злокачественными опухолями (такими как лимфома, лейкемия и т.д.) также могут осложниться BOOP. БООП также иногда встречается при хроническом тиреоидите, этаноловом циррозе печени и т.д.
Д-р Чжао Шифэн: отделение неотложной медицины, Главный госпиталь НОАК ([email protected]).
Лабораторные анализы при BOOP включают следующие.
① Легочная функция: часто рестриктивные изменения, иногда нормальные, экспираторный объем за 1 секунду (FEV1) и спирометрия при нагрузке (FVC) остаются нормальными у большинства некурящих пациентов, в то время как у курящих пациентов наблюдается легкое снижение, снижение диффузионной функции во всех случаях, обычно гипоксемия, увеличение альвеолярно-артериальной разницы парциального давления кислорода.
С-реактивный белок может быть повышен, WBC могут быть слабо или умеренно повышены, а нейтрофилы могут быть увеличены. Аутоантитела часто отрицательные или слабоположительные, поэтому они не соответствуют типичному аутоиммунному заболеванию.
(iii) Бронхоальвеолярный лаваж: Восстановление бронхиальной лаважной жидкости при фиброоптической бронхоскопии является низким. Клеточная классификация показывает уменьшение макрофагов и увеличение лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, а «смешанное» увеличение лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в многоформном альвеолярном узоре BOOP весьма характерно. Часто наблюдаются «вакуольные» изменения в макрофагах (пенистые макрофаги).
Доктор Марин И Склюкари: Профессор, Медицинская школа Университета штата Пенн, США (Marin I [email protected]).
Первоначальный клинический диагноз может быть поставлен в некоторых случаях на основании симптомов, признаков, лабораторных анализов, бронхоальвеолярной лаважной жидкости и визуализации, при этом следующие признаки указывают на BOOP.
(i) медленное начало и с продолжительными респираторными симптомами (сухой кашель, лихорадка, одышка), звуками Липучки и периферическими симптомами, потерей веса и периферическим дискомфортом.
(ii) Лабораторные тесты включают повышение WBC в крови, увеличение ESR и положительный С-реактивный белок.
③На КТ грудной клетки и рентгенограммах грудной клетки выявлены множественные пестрые инфильтративные тени в обоих легких, диффузные ретикулярные интерстициальные тени в обоих легких или альвеолярные инфильтративные тени с большим лобарным распределением, характерными изменениями были блуждающие тени.
④ В бронхоальвеолярном лаваже может наблюдаться увеличение лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов.
⑤ Легочные инфекции, такие как туберкулез, микоплазма и грибки, клинически не подтверждены, а антибиотикотерапия неэффективна.
(6) Терапия адренокортикостероидами была эффективной.
У пациентов с клинически диагностированным BOOP для подтверждения диагноза заболевания необходима открытая биопсия легкого с патологоанатомическим гистологическим подтверждением характерных находок BOOP. Если используется только трансбронхоскопическая биопсия легкого (ТБЛБ), характерные патологические результаты часто не удается получить, поскольку доступно слишком мало образцов легочной ткани.
Характерные патологические изменения BOOP — это в основном образование гранул соединительной ткани в дистальных воздушных пространствах с умеренным интерстициальным вовлечением. Механизированная пневмония играет решающую роль в формировании типичного BOOP как клинически, так и визуально. Патология механизированной пневмонии характеризуется образованием грануляционной ткани в альвеолах, состоящей из рыхлых коллагенообразующих и миогенных волокон. Состав грануляционной ткани меняется в зависимости от стадии заболевания: от фиброзного экссудата до коллагеновых волокон. На ранних стадиях заболевания в просвете альвеол видны нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки. Воспаление присутствует в интерстициальном пространстве легких, но обычно оно слабое и без проявлений сотового легкого.
При повреждении мелких бронхов в просвете образуются гранулематозные тканевые эмболы, составляющие «пролиферативный» тип БООП, который обычно более выражен в альвеолах и просветах бронхов. В заключение следует отметить, что соединительнотканные гранулемы в просвете альвеол и мелких бронхов являются характерными изменениями БООП. Поскольку BOOP клинически неспецифичен, дифференциальный диагноз очень важен. Я считаю, что БООП следует дифференцировать главным образом от различных других диффузных заболеваний.
(1) Идиопатический интерстициальный фиброз легких (ИПФ): обычная интерстициальная пневмония (ОИП) при ИПФ очень похожа на БООП, и важно дифференцировать эти два заболевания. С точки зрения клинических проявлений, BOOP протекает тяжелее, чем UIP, с периферическим дискомфортом, потерей веса, лихорадкой и т.д. У пациентов BOOP редко встречаются пестичные пальцы, а рентгенограммы грудной клетки BOOP в основном представляют собой альвеолярные аномалии, с блуждающими пестрыми тенями в некоторых случаях, без изменения объема легких и без проявления сотового легкого; в то время как у пациентов UIP более плотные тонкие влажные звуки, пестичные пальцы встречаются часто, оседание крови низкое, а в бронхоальвеолярной лаважной жидкости лимфоциты невысокие, а рентгенограммы грудной клетки и КТ часто показывают интерстициальные изменения, часто с уменьшением объема легких и сотовыми изменениями легких. Реакция на гормональную терапию совершенно различна: BOOP эффективно реагирует на гормональную терапию, симптомы улучшаются, а аномальные рентгеновские снимки грудной клетки могут рассеиваться. В отличие от этого, UIP плохо реагирует на гормональную терапию и не имеет значительной эффективности в хронической фазе.
② Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП): BOOP и CEP клинически схожи в том, что оба хорошо реагируют на гормональную терапию, имеют схожие рентгенографические проявления в грудной клетке и оба характеризуются увеличением количества эозинофилов. Однако увеличение количества эозинофилов при BOOP редко превышает 10%. Кроме того, патология КЭП характеризуется высокой инфильтрацией эозинофилами альвеолярного просвета и стромы.
(iii) Экзогенный аллергический альвеолит: Клиническая картина и рентгенограмма грудной клетки схожи с BOOP, тени легких также блуждающие, и оба заболевания хорошо реагируют на гормональную терапию. Однако для дифференциации этих двух заболеваний можно использовать историю болезни, окружающую среду, ингаляционный триггерный тест и серологию антител комплемента.
Доктор Шен Хонг: Доцент, кафедра неотложной медицины, Главный госпиталь НОАК ([email protected]).
Ниже рассказывается о лечении BOOP. Гормон в настоящее время является эффективным препаратом для лечения BOOP, но идеальная доза и продолжительность лечения еще не унифицированы, и в настоящее время обычно используются следующие протоколы.
① Первоначальное лечение: начните с преднизона 1 мг/кг ежедневно в течение примерно 1-3 месяцев; как правило, в большинстве случаев улучшение симптомов и визуализации происходит в течение 7-10 дней после приема препарата.
(ii) Период снижения дозы гормона: Преднизон постепенно снижали с начальной дозы до 20-40 мг в течение 3 месяцев во второй фазе лечения.
(③) Период поддерживающего лечения гормонами: поддерживающая доза преднизона 5-10 мг/день, которая может быть изменена на преднизон 5 мг каждый второй день на более поздней стадии.
Полный курс преднизона составляет 1 год. Если прекратить прием преднизона слишком рано, существует вероятность рецидива. Прогноз для BOOP благоприятный, некоторые случаи разрешаются спонтанно. Поскольку открытие BOOP произошло всего лишь более 10 лет назад, дальнейшие исследования BOOP все еще необходимы.
(составлено Dutcheff)