Экспертное интервью по доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению (БППВ)
Интервью: Чэнь Сяову, главный врач, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Пекинская больница Тунжэнь
Тема: Рецидивирующее головокружение может быть вызвано отолитами
Что такое отолитиаз? Каковы симптомы отолитиаза?
Доктор Чэнь Сюйву: Здравствуйте, меня зовут Чэнь Сюйву, я работаю в отделении отоларингологии, хирургии головы и шеи пекинской больницы Тунгрен. Я занимаюсь в основном клиническим лечением заболеваний внутреннего уха, таких как глухота, шум в ушах и головокружение.
Сегодня мы поговорим об отолитах. Прежде всего, в чем разница между головокружением и вертиго?
Доктор Чен Ксиу Ву: Головокружение и вертиго — это два совершенно разных понятия, которые легко спутать. Пациенты с головокружением просто испытывают тупое и душное чувство в голове, тяжесть в голове и легкость в ногах, в то время как пациенты с вертиго чувствуют, что они вращаются несогласованно с окружающими их предметами.
Отолитиаз обычно называют головокружением? Что такое отолитиаз?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Отолитоз — очень типичная форма головокружения. Это заболевание называется доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, или BPPV, и представляет собой форму постурального головокружения, которое может быть вызвано, когда пациент находится в определенном положении. Она может быть спровоцирована вставанием утром, ночным сном или внезапным переворачиванием на одну сторону во время сна, а также наклоном головы вниз или вверх для сушки одежды.
Каковы симптомы отолитов?
Доктор Чэнь Сю Ву: Этот вид головокружения обычно возникает в фиксированной позе или положении головы, и его можно облегчить, немедленно изменив позу или положение головы.
Означает ли это, что головокружение при отолитах может повторяться?
Доктор Чен Ксиу Ву: Да, головокружение может повторяться. Но провоцирующий фактор должен быть связан с положением тела.
Может ли отолитиаз излечиться самостоятельно?
Доктор Чэнь Сю Ву: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, что означает, что болезнь самоизлечивается, у большинства людей головокружение проходит в течение двух недель — месяца после начала болезни, и головокружение приходит и уходит скачками, а не постоянно.
Это типичная форма головокружения, но существует также множество клинических состояний, связанных с головокружением, таких как внезапная глухота и болезнь Меньера, как их можно отличить от отолитов?
Доктор Чэнь Сю Ву: Все заболевания, о которых вы упоминали ранее, могут вызывать головокружение, но разница в том, что головокружение, вызванное этими заболеваниями, не связано с изменением положения тела.
Каковы причины отолитов?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Внутреннее ухо состоит из трех основных частей: улитки, преддверия и полукружного канала. Улитка отвечает за слух, а улиткоподобная структура во внутреннем ухе — это улитка, которая отвечает за восприятие звука. Баланс уха поддерживается вестибулярной системой. Немного расширенная часть улитки называется вестибулой и содержит две особенно важные части — овальный мешок и шаровидный мешок, в обоих из которых есть чувствительные к укусам места, которые могут ощущать изменения положения. Под микроскопом на поверхности locus coeruleus можно увидеть маленькие кристаллы карбоната кальция, которые мы называем «отолитами». За вестибулой находятся три полушария: верхнее (переднее) полушарие, горизонтальное полушарие и заднее полушарие. Передняя часть полукружного канала расширена и содержит реснички сенсорных клеток, которые чувствуют равновесие.
В нормальных условиях отолиты метаболизируются и отбрасываются, и если эти отброшенные отолиты поглощаются соответствующими клетками, то проблем не возникает. В аномальных условиях, таких как старческая дегенерация, недостаточное местное кровоснабжение и другие заболевания, отолиты могут выпадать.
Если отолит не будет захвачен, он упадет вниз по каналу в полукружный канал, где его падение наиболее вероятно из-за заднего расположения заднего полукружного канала. При смещении отолита формируется отолитиаз.
Почему отолитиаз вызывает головокружение? Почему головокружение часто возникает после лежания?
Поскольку полукружный канал заполнен эндолимфатической жидкостью, и когда отолит смещается, он течет вместе с лимфатической жидкостью, а поскольку его удельный вес превышает удельный вес лимфатической жидкости, отолит падает в полукружный канал, когда вы ложитесь. Раздражение полукружного канала вызывает аномальные сигналы, которые передаются в кору головного мозга через рефлексы вестибулярного нерва, что приводит к реакции головокружения. Пациенты с отолитами могут испытывать не только головокружение, но и нистагм.
Кто подвержен риску развития отолитиаза?
Какие люди склонны к отолитам?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Отолитиаз связан с пожилым возрастом, слабостью и дегенерацией ушных косточек. У некоторых людей отолиты могут смещаться из-за нарушения кровообращения во внутреннем ухе, у других — из-за травмы, чрезмерной физической нагрузки, удара головой и т.д. Другие состояния, такие как воспаление и локальная эмболия вестибулярных сосудов, также могут привести к смещению отолитов.
Основными теориями патогенеза отолитов являются теория полукружного канала и теория отложения отолитов в яремном гребне. Однако не совсем ясно, что именно вызывает смещение отолита.
Случай 1: Отолиты вследствие травмы
В качестве примера можно привести случай, когда 70-летняя женщина внезапно упала во время утренней зарядки и повредила голову и лицо. После этого дня каждое утро, когда она вставала, и каждый вечер, когда ложилась спать, она чувствовала головокружение и дискомфорт всякий раз, когда поворачивалась на правый бок, а когда поворачивалась на левый бок, все было в порядке. Я провел ей провокационный тест на отолит, и тест подтвердил, что это отолитиаз правого заднего полукружного канала, поэтому ей вправили отолит, и симптомы головокружения исчезли после одного вправления. Она наблюдалась в течение года и чувствует себя хорошо, приступов отолитов не было.
Является ли это вторичным видом отолитиаза, вызванным травмой?
Доктор Чен Ксиу Ву: Да.
Случай 2: Отолиты, вызванные чрезмерной физической нагрузкой
Другой тип отолитиаза вызывается чрезмерными физическими нагрузками. Например, если уже есть плохое кровоснабжение внутреннего уха, плохое кровообращение и т.д., и если вы делаете напряженную физическую нагрузку, это может легко вызвать отолиты. Я познакомился с девушкой, которая была особенно одержима йогой и часто чрезмерно практиковалась, откидывая волосы назад и вперед десятки раз в день. Вскоре после этого она почувствовала головокружение и сильное головокружение каждый раз, когда вставала, ложилась спать или переворачивалась. Позже у нее диагностировали отолиты, ей сделали перезагрузку, и она поправилась. Причиной рецидива через несколько месяцев стало то, что она снова начала ежедневно трясти головой, и энергичное встряхивание головы привело к выпадению отолита. Я посоветовал ей не делать больше никаких интенсивных упражнений по крайней мере в течение трех месяцев или даже шести месяцев после перезагрузки.
Являются ли эти напряженные упражнения в основном для головы?
Доктор Чэнь Сюйву: Да, это в основном для головы, но не для тела.
Риск возникновения отолитов увеличивается с возрастом, могут ли дети заболеть отолитами?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Вероятность возникновения отолитов у детей не очень высока. В больнице лежал 6-летний мальчик, который прошел множество обследований, но диагноз так и не был поставлен. Ему был проведен позиционный провокационный тест, и было установлено, что это правосторонний отолит заднего полукружного канала. Впоследствии была проведена повторная репозиция, после чего ребенок поправился и больше не повторял эпизодов.
Другой мальчик, который только что пошел в первый класс, в течение недели приходил с головокружением и испытывал сильную боль. Ребенок присоединился к команде по боевым искусствам и ежедневно делал 50 кувырков вперед, но уже через неделю он почувствовал дискомфорт из-за головокружения и не мог лечь спать. После обследования было установлено, что это был отолит, который затем был вправлен, и ребенок сразу же пошел на поправку. Он вернулся в команду боевых искусств и продолжал делать по 50 кувырков вперед каждый день, и через неделю отолит снова вышел.
Головокружение у детей иногда может быть связано с чрезмерным движением, например, некоторые дети двигаются слишком быстро, что в сочетании с нарушением кровообращения во внутреннем ухе может легко привести к смещению отолита. Если установлено, что отолиты вызваны чрезмерной физической нагрузкой, важно избегать таких упражнений в течение как минимум месяца после вправления отолитов, а также позаботиться о выполнении щадящих упражнений, которые более полезны для выздоровления ребенка.
Какие анализы необходимы при подозрении на отолиты?
Что делать, если у пациента головокружение?
Доктор Чэнь Сю Ву: Когда вы испытываете головокружение, вам следует обратиться в больницу, чтобы выяснить, не является ли это позиционным головокружением.
В какой отдел мне следует обратиться?
Доктор Чэнь Сюйву: В прошлом многие пациенты не знали, в какое отделение им следует обратиться, некоторые шли в неврологию, некоторые в ортопедию, а некоторые во внутренние болезни, но никто из них не добился успеха. Мы рекомендуем вам сначала обратиться к отоларингологу.
Если подозревается отолитиаз, какие анализы необходимы для подтверждения диагноза?
Доктор Чен Ксиу Ву: Наиболее важным тестом для выявления отолитов является тест позиционной эвокации. Существует два основных типа тестов позиционной эвокации: тест варусного нистагма и тест кувыркания.
Первый тест: тест варусного нистагма
Пациента усаживают на кушетку для обследования с глазами, направленными вперед, и головой, повернутой на 45 градусов вправо, быстро ложат на спину, следя за тем, чтобы голова все время была направлена вправо и защищала шею; затем голову пациента наклоняют назад на 20 градусов, под углом 20 градусов к горизонтали. В случае отолитов у пациента будет кружиться голова, а глаза будут качаться вперед-назад при взгляде на предметы. Это движение глаз вперед-назад называется нистагмом и длится около 30 секунд, у некоторых пациентов дольше или короче. Наблюдайте, пока головокружение не исчезнет, а затем попросите пациента быстро сесть. В случае отоларингита пациент почувствует, что направление зрения изменилось и совершенно не похоже на то, что было раньше. Дождитесь полного исчезновения этого симптома и исчезновения нистагма, затем приступайте к следующим действиям. Пусть пациент повернется на 45 градусов влево, затем снова лягте и понаблюдайте, не закружилась ли у пациента голова; если да, врач должен обратить внимание на нистагм пациента; если нет, сделайте паузу на 10-20 секунд, а затем сядьте. После того как пациент сядет, дайте ему отдохнуть около 30 секунд и повторите тест, который мы только что провели. Сравните этот результат с предыдущим тестом, чтобы увидеть, уменьшились ли головокружение и нистагм. Если головокружение и нистагм уменьшаются, у пациента появляются признаки вертикальной гемианопсии, что является диагностическим критерием для дифференциации этого заболевания от центрального позиционного нистагма.
Второе испытание: испытание на опрокидывание
Некоторые пациенты с шейным спондилезом могут испытывать дискомфорт в шее, просто поворачивая голову, поэтому мы советуем перекатывать все тело и голову по цилиндрической схеме; сначала повернитесь вправо, и если возникнет головокружение, появится нистагм, обычно в направлении вниз (к земле) или вверх (от земли); наблюдайте, пока нистагм не исчезнет, а затем лягте на спину лицом вверх, и снова Когда нистагм исчезнет, лягте на спину лицом вверх и проделайте то же самое. Проще говоря, повернитесь на правый бок и лягте плашмя, повернитесь на левый бок и снова лягте плашмя, и тест на перекатывание завершен.
Не повлияет ли на результаты теста лекарство против головокружения, принятое перед тестом?
Д-р Чен Сиу Ву: Если вы принимаете седативные препараты, будут некоторые помехи, но они незначительны. Вы можете принять немного лекарства для общего обследования. Однако если вам предстоит нистагмограмма, лучше не принимать никаких лекарств.
Если диагностирован отолитиаз, предпочтительным методом лечения является репозиционирование
Если диагностирован отолитиаз, как его следует лечить?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Основным методом лечения отолитов является репозиционирование, что является очень хорошим методом лечения.
Сколько существует видов манипуляций? Как они работают?
Доктор Чэнь Сюйву: Существует два типа методов манипулятивной репозиции, которые наиболее часто используются в клинической практике. Один называется методом Эпли, который в основном используется для отолитов в задней и передней галлюцинациях вертикального hallux valgus. Существует множество других методов репозиционирования, поэтому я не буду рассматривать их все здесь, но сначала я расскажу о двух самых основных.
Первый метод: маневр Эпли
Если во время предыдущего обследования у пациента был выявлен правосторонний задний отолит, можно сразу провести правостороннюю репозицию. Усадите пациента на кушетку для обследования, поверните его на 45 градусов вправо, а затем уложите, в этот момент пациент почувствует сильное головокружение, и наблюдайте до исчезновения головокружения и нистагма. Затем пациента просят повернуть голову в среднее положение и наблюдают, пока нистагм не исчезнет, затем поворачивают на 45 градусов влево и наблюдают, сохраняется ли этот симптом. В то же время мы попросили пациента повернуть тело влево, в левостороннее положение, и наблюдали, что нистагм исчез, а затем попросили его повернуться на 90 градусов вниз, под углом 45 градусов к горизонтальному полу. Сначала пациента повернули на 45 градусов от срединного положения влево, а затем повернули еще на 90 градусов, сделав общий поворот на 135 градусов и угол 45 градусов к земле. После завершения репозиции, если головокружение прошло и нет нистагма, пациента можно подготовить к тому, чтобы он сел. Перед тем как сесть, вытяните обе ноги к левой стороне кровати и вернитесь в положение сидя, затем верните голову в нейтральное положение с опущенной на 20 градусов грудной клеткой.
Второй метод репозиционирования: метод галтовки Барбекю
Теперь мы переходим ко второму методу вправления горизонтального hallux valgus — методу кувырка Барбекю. Если отолит был исследован и отолит находится на правой стороне, поверните пациента на правый бок, чтобы вызвать головокружение и нистагм, а когда симптомы исчезнут, положите пациента на спину и понаблюдайте, сохраняются ли головокружение и нистагм. Когда эти симптомы исчезнут, пациента просят повернуть все тело на 90 градусов влево. Когда головокружение и нистагм исчезнут, поверните пациента на 90 градусов вниз, в положение лежа; когда все симптомы исчезнут, выполните следующий шаг и продолжайте поворачиваться на 90 градусов влево. Репозиционирование завершено.
Почувствует ли пациент исчезновение головокружения сразу после протезирования?
Доктор Чэнь Сюйву: Да, если вправление прошло успешно, головокружение сразу же исчезнет. Конечно, у некоторых пациентов в течение 24-48 часов может появиться ощущение заложенности головы или неустойчивости при ходьбе. Это связано с тем, что отолиту некомфортно дома (в вестибуле) после блуждания по полукружному каналу или другим местам.
Если пациент не чувствует головокружения, это означает, что отолит вылечен?
Доктор Чэнь Сю Ву: Да, так и должно быть.
Кто те люди, которым не подходит ручная репозиция?
Доктор Чэнь Сюйву: Если у пациента высокое кровяное давление, плохая работа сердца или есть предвестники цереброваскулярного заболевания (например, эмболия или кровотечение), отслоение сетчатки или глаукома в глазу, они не подходят для репозиции отолитов. Пациенты с отолитом такого типа должны сначала обратиться в соответствующее отделение для обследования или лечения и подождать, пока эти состояния не будут лучше контролироваться, прежде чем проводить репозицию отолита. В этот период пациенты могут принимать лекарства для облегчения симптомов, например, препараты против вертиго и лекарства для улучшения кровообращения во внутреннем ухе.
Что делать, если после репозиционирования у меня возник рецидив отолита?
Почему у некоторых пациентов после перезагрузки возникает повторное головокружение?
Доктор Чэнь Сюйву: Существует несколько ситуаций после сброса. Первая ситуация заключается в том, что сброс может оказаться неудачным, и отолит не вернется в исходное положение, поэтому, конечно, возникнет головокружение. Во втором случае некоторые мелкие отолиты могут все еще блуждать в полукружном канале, что также может вызвать головокружение, но пациент может испытывать меньшее головокружение. В другом случае, если оператор недостаточно опытен, отолит мог покинуть полукружный канал и попасть в другой полукружный канал во время процесса репозиционирования. В другом случае отолит был успешно вправлен, и отолит оказался на своем месте (в овальном мешке), но через некоторое время в определенном положении отолит снова смещается, и пациент снова испытывает головокружение после рецидива.
Если отолит рецидивирует, может ли пациент попросить родственника помочь ему в установке отолита в домашних условиях на основе интернет-видео?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Я бы посоветовал обратиться в больницу. Хотя метод вправления отолитов не слишком сложен, его все же должен проводить врач с более высокой специализацией. Как упоминалось ранее, существует целый ряд состояний, которые могут привести к неудачному сбросу. Без опыта трудно определить, какая сторона отолита задействована, а некоторые отолиты могут вызывать головокружение при повороте влево или вправо, поэтому для точного определения этого необходимо иметь большой профессиональный опыт. Левый отолит и правый отолит вращаются в совершенно разных направлениях и оказывают разное воздействие, поэтому рекомендуется обратиться в больницу для переустановки.
Что нужно проверить, если отолит рецидивировал?
Доктор Чэнь Сю Ву: Если отолит рецидивирует, лучше всего обратиться в больницу для проведения дальнейших исследований. Хорошо бы обратиться к опытному ЛОР-врачу в больнице для повторного осмотра, так как некоторые мелкие ошибки могут стать причиной неудачного сброса. Там врач возьмет историю болезни пациента и выяснит, сохранилось ли положение, вызвавшее головокружение. Также будет проведен позиционный провокационный тест, и если будет установлено, что отолит рецидивирует, пациенту необходимо будет изменить положение.
Если у пациента есть другие симптомы, такие как высокое кровяное давление, головокружение, а не позиционное головокружение, и он просто чувствует сонливость и дискомфорт, а не ощущение, что небо кружится, это может быть не отолиты. В этом случае вестибулярная функция может быть снижена, и у таких пациентов может быть шум в ушах или другие неприятные ощущения. Необходимо провести аудиограмму, нистагмограмму, тест на сотрясение головы или тест вестибулярных вызванных потенциалов, чтобы определить, является ли проблема периферической или центральной для вестибулярных нервов.
Что делать, если после повторного сброса настроек не наблюдается улучшения?
Доктор Чэнь Сю Ву: Затем необходимо провести детальное обследование, например, проверку вестибулярной функции, чтобы выяснить, нет ли сопутствующих проблем. Некоторые пациенты с внезапной глухотой с отолитиазом или вестибулярным нейронитом имеют сниженную вестибулярную функцию и склонны к головокружениям. Вертиго отолитов полностью отличается от этого вертиго. Вертиго отолитов характеризуется преходящим позиционным головокружением, вызываемым в фиксированном положении.
Встречались ли в вашей клинике случаи подобного головокружения, когда отолиты вправлялись несколько раз, но не устранялись?
Доктор Чэнь Сюйву: Мы также встречаем пациентов с рецидивирующими эпизодами рекальцифицирующего отолитиаза. В этом случае существуют специальные методы репозиционирования. Существует общий угол между верхним и задним hallux, и этот общий угол ведет в вестибулу. При смещении отолита он обычно выходит из общего угла в полукружный канал, где при вправлении возвращается в овальный мешок преддверия. Расширенная часть каждого полукружного канала называется пупком, в котором находится гребень пупка. На поверхности гребня есть немного липкого коллагена, поэтому если отолит прилип к гребню пупка, обычное вращение не может заставить его отвалиться. В этом случае требуются специальные движения (например, легкое постукивание по сосцевидному отростку за ухом пациента во время репозиции), чтобы отолит выпал из пупочного гребня. Затем пациент может определить, куда упал отолит, по направлению нистагма, и вправить отолит в соответствии с этим положением, что является более эффективным. Если отолит все еще прилип к яремному гребню, потребуются другие, более сложные методы вправления отолита.
Как я могу предотвратить повторное появление отолитов?
Влияют ли повторяющиеся приступы на мое здоровье и могут ли они повредить мой слух?
Доктор Чэнь Сю Ву: Пациенты с повторяющимися приступами не чувствуют избавления от боли, у них по-прежнему кружится голова и ощущается дискомфорт. У некоторых пациентов кружится голова во время сна, а некоторые даже боятся спать, что очень болезненно, и это серьезно влияет на качество жизни пациента. Однако отолиты не должны сильно влиять на слух, и обычно отолиты не сопровождаются шумом в ушах и глухотой.
Будут ли отолиты становиться все более частыми после нескольких рецидивов?
Доктор Чэнь Сиу Ву: Это не обязательно так. Частота приступов варьируется от человека к человеку и для каждого индивидуальна.
На что мне нужно обратить внимание, чтобы предотвратить рецидив?
Доктор Чэнь Сюйву: Обычно после вправления врач советует пациенту не переворачиваться на правый бок, если отолит находится с правой стороны. Во время сна можно подложить подушку и стараться лежать на спине или повернуться на левый бок. Не двигайтесь слишком много, когда ложитесь и встаете. Не делайте интенсивных физических упражнений, вы будете в норме через 24-48 часов.
На что я должен обращать внимание в повседневной жизни?
Доктор Чэнь Сюйву: Вам следует обратить внимание на свою повседневную жизнь и не делать никаких напряженных физических упражнений в течение как минимум месяца. Вы можете выполнять некоторые упражнения, такие как медленная ходьба, бодрая ходьба и тай-чи. В процессе вправления отолитов я обнаружил, что многие пациенты очень сильно и быстро двигаются, когда ложатся или встают, что делает их склонными к рецидивам.
Частота отолитов увеличивается с возрастом, средний возраст составляет около 42 лет. Пожилым пациентам рекомендуется двигаться медленнее, когда они ложатся или встают, немного придерживать руки и двигаться как можно плавнее, чтобы уменьшить количество рецидивов. Что касается диеты, то лучше придерживаться легкой. Есть сведения, что отолиты могут быть связаны с плохим кровоснабжением внутреннего уха, также есть предположения, что это связано с недостатком кальция и остеопорозом. Поэтому важно уделять внимание профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, таких как атеросклероз и триглицериды, в повседневной жизни, контролировать жир и холестерин в рационе соответствующим образом, а также уделять внимание общему уходу за жизнью и диете для предотвращения рецидива отолитов.
Пожалуйста, порекомендуйте безопасные и эффективные реабилитационные упражнения.
Доктор Чэнь Сюйву: В клинической практике обычно используется несколько реабилитационных упражнений, наиболее распространенным из которых является вестибулярное реабилитационное упражнение, также известное как реабилитационное упражнение Брандта-Дароффа. Это упражнение требует от пациента выполнения шести сетов три раза в день, и результаты довольно хорошие. Пациента просят сесть на смотровую кушетку, или на диван, или на кровать дома, с естественно свисающими вниз ногами; сначала все тело быстро укладывают на бок вправо, и через секунду или две некоторые пациенты чувствуют головокружение; когда голова больше не кружится, в течение примерно десяти секунд голову поворачивают вверх на 45 градусов; когда голова больше не кружится, они садятся прямо; затем повторяют те же действия влево, и набор закончен! Комплект полный. Этот вид вестибулярной реабилитации особенно подходит для пациентов, которые не могут определить, слева или справа у них отолиты, и его полезно проводить регулярно. В некоторых случаях сложных отолитов, например, прилипших к яремному гребню, проще регулярно сбрасывать отолит.