Лечение резектабельных метастазов колоректального рака в печени: Хирургия Хирургическая резекция по-прежнему является лучшим методом лечения метастазов колоректального рака в печени, поэтому всем подходящим пациентам должна быть проведена операция в соответствующее время. Некоторые пациенты с изначально нерезектабельными метастазами в печени также должны подвергаться хирургическому вмешательству, если после лечения поражения становятся резектабельными. Хотя критерии пригодности для хирургической резекции меняются, их следует оценивать по трем основным параметрам: (i) первичный очаг колоректального рака может быть или был радикально резецирован; (ii) метастазы полностью резектабельны (R0) на основании анатомии печени и протяженности поражения, а также требования сохранения нормальной функции печени при остаточном объеме печени от 30% до 50% и более; и (iii) общее состояние пациента позволяет избежать нерезектабельных внепеченочных метастатических поражений. Для лечения колоректального рака с метастазами в печень на момент постановки диагноза может быть принята одновременная резекция первичного очага и метастазов в печень на I стадии или поэтапная резекция на II стадии. Оба варианта имеют свои преимущества и недостатки: одновременная резекция при I стадии более рискованна; резекция при II стадии может привести к прогрессированию метастазов в печени после удаления первичного поражения, что приводит к значительно более длительному кумулятивному пребыванию в стационаре и относительно более высоким затратам для пациента. Решение может быть принято врачом с учетом состояния пациента и местных медицинских условий. При метастазах в печень после радикального лечения колоректального рака хирургическая резекция является первым вариантом, обычно ей предшествует неоадъювантная терапия. При резектабельных метастазах печени, рецидивирующих после операции, вторичные, третичные или даже множественные метастазы печени могут быть резецированы, если позволяет общее состояние пациента и состояние печени, при этом частота хирургических осложнений и смертность не выше, чем при первой метастазэктомии печени, и выживаемость после операции такая же. Аналогичным образом, одновременная или этапная резекция внепеченочных метастазов из легких и брюшной полости должна выполняться, если позволяет общее состояние пациента и если возможна полная резекция. Неоадъювантное и адъювантное лечение При метастазах в печени, сочетающихся с колоректальным раком на момент постановки диагноза, неоадъювантное лечение может быть рассмотрено при отсутствии кровотечения, обструкции или перфорации первичного очага. Если используется системная химиотерапия, схемы включают 5-фторурацил + кальций фолиевая кислота + оксалиплатин (FOLFOX), 5-фторурацил + кальций фолиевая кислота + иринотекан (FOLFIRI) или капецитабин + оксалиплатин (CapeOX). Молекулярно-направленные методы лечения также можно комбинировать, но их эффективность остается спорной: бевацизумаб может увеличить кровотечение во время операции на печени и проблемы с послеоперационными ранами, поэтому рекомендуется выбирать время операции через 6-8 недель после последнего лечения бевацизумабом; цетуксимаб подходит только для пациентов с генами KRAS дикого типа. Также может быть рассмотрена комбинированная химиотерапия с инфузией печеночной артерии. Чтобы уменьшить неблагоприятное воздействие химиотерапии на операцию на печени, неоадъювантная химиотерапия в принципе должна длиться не более 6 циклов, и обычно рекомендуется завершить химиотерапию и провести операцию в течение 2-3 месяцев. Для пациентов с метастазами в печени после радикальной операции по поводу колоректального рака, не получавших химиотерапию после резекции первичного очага или завершивших химиотерапию за 12 месяцев до обнаружения метастазов в печени, может быть назначена неоадъювантная терапия в течение 2-3 месяцев (по той же схеме, что и выше). Для пациентов, получивших химиотерапию в течение 12 месяцев до обнаружения метастазов в печени, неоадъювантная химиотерапия имеет ограниченную роль, и может быть рассмотрена возможность прямой резекции метастазов печени с последующей послеоперационной адъювантной терапией, а также предоперационная комбинация с инфузионной химиотерапией печеночной артерии. Пациенты с полностью резецированными метастазами в печени, особенно те, которые не получали предоперационной химиотерапии и адъювантной химиотерапии, должны получать послеоперационную адъювантную химиотерапию в течение рекомендованного периода 6 месяцев, а также может быть рассмотрена возможность сочетания инфузионной химиотерапии печеночной артерии и молекулярной таргетной терапии. Учитывая потенциальное неблагоприятное воздействие бевацизумаба на заживление хирургической раны, рекомендуется начинать его применение после 5 недель после операции. Кроме того, цетуксимаб подходит только для пациентов с геном KRAS дикого типа. Для пациентов, прошедших предоперационную химиотерапию, продолжительность послеоперационной адъювантной химиотерапии может быть соответствующим образом сокращена. Лечение неоперабельного колоректального рака с метастазами в печень Принцип комплексного лечения Для пациентов с неоперабельным колоректальным раком с метастазами в печень необходимо сочетание системной и интервенционной химиотерапии, молекулярной таргетной терапии и местного лечения (например, радиочастотной абляции, введения безводного спирта, радиотерапии и т.д.). Радиочастотная абляция в настоящее время используется только как вариант лечения после неудачной химиотерапии или в качестве послеоперационного лечения при рецидиве метастазов в печени. Если системная химиотерапия, инфузионная химиотерапия печеночной артерии или радиочастотная абляция неэффективны, рассматривается возможность проведения лучевой терапии, но она не рекомендуется в рутинном порядке. Другие методы включают внутриопухолевое введение безводного спирта, криотерапию и китайскую медицину, но их эффективность не превосходит каждый из этих методов лечения, и они используются только как часть комплексного лечения и могут потерять свое терапевтическое значение сами по себе. Некоторые метастазы печени, нерезектабельные при первоначальной диагностике, могут быть преобразованы в пригодные для хирургической резекции после системной комбинированной терапии, а 5-летняя выживаемость после операции аналогична таковой при первоначальной метастазэктомии печени. Комбинированная терапия также может значительно продлить медиану выживаемости и улучшить качество жизни пациентов с неоперабельными метастазами в печень колоректального рака. Для пациентов с неоперабельными метастазами в печени на момент диагностики колоректального рака, при наличии кровотечения, обструкции или перфорации в первичном очаге, сначала следует удалить первичный очаг, затем провести системную химиотерапию (или дополнительную инфузионную химиотерапию печеночной артерии), которую можно сочетать с молекулярной таргетной терапией. Оценка состояния печени с помощью УЗИ печени, расширенной компьютерной томографии (КТ) или (и) магнитно-резонансной томографии (МРТ) проводится после каждых 2-3 циклов лечения. Если метастазы в печени оказываются резектабельными, их лечат хирургическим путем. Если метастазы в печени остаются нерезектабельными, комплексное лечение продолжается. Если нет кровотечения, обструкции или перфорации первичного поражения, первичное поражение может быть резецировано и проведено дальнейшее лечение (как указано выше) или системная химиотерапия (или дополнительная инфузионная химиотерапия печеночной артерии) в течение 2-3 месяцев в сочетании с молекулярно-направленной терапией. Если метастазы становятся резектабельными, проводится хирургическое лечение (одновременная резекция I стадии или поэтапная резекция). Если метастазы в печени остаются нерезектабельными, первичное поражение удаляется соответствующим образом, а комбинированное лечение метастазов в печени продолжается после операции. Для пациентов с потенциально резектабельными метастазами в печень рекомендуется увеличить интенсивность химиотерапии и рассмотреть схему 5-фторурацил + кальций фолиевая кислота + иринотекан + оксалиплатин (FOLFOXIRI) в сочетании с молекулярной таргетной терапией. Несмотря на многообещающую эффективность таргетных препаратов, комбинации нескольких таргетных препаратов в настоящее время не рекомендуются. Метастазы в печени после резекции колоректального рака Пациенты с неоперабельными метастазами в печени после операции по удалению колоректального рака могут лечиться системной химиотерапией. Современные схемы химиотерапии первой линии при метастазах в печень при колоректальном раке включают FOLFOX и FOLFIRI, которые могут использоваться как вторые линии друг для друга. Пациенты, получившие адъювантную химиотерапию препаратом FOLFOX в течение 12 месяцев до появления метастазов в печени, должны получать лечение препаратом FOLFIRI и могут получать молекулярно-таргетную терапию или в сочетании с инфузионной химиотерапией в печеночной артерии. Пациенты, получавшие ранее монотерапию 5-фторурацилом + фолиновой кислотой кальция или капецитабином, те, кто не получал ранее химиотерапию, или те, кто получил адъювантную химиотерапию FOLFOX более 12 месяцев назад, могут лечиться FOLFOX, FOLFIRI или ранее эффективной схемой химиотерапии с добавлением молекулярно-таргетной терапии или в комбинации с инфузионной химиотерапией печеночной артерии. УЗИ печени, КТ или (и) МРТ после каждых 2-3 циклов лечения. Пациенты с метастазами в печени, которые оказались резектабельными, должны быть немедленно подвергнуты хирургическому лечению с последующей адъювантной химиотерапией. Если метастазы в печени остаются нерезектабельными, продолжайте комбинированную терапию.