У взрослых людей воротная вена — это важный сосуд, образованный селезеночной веной и верхней брыжеечной веной, сходящимися позади поджелудочной железы. Кровь из органов брюшной полости, таких как желудок, тонкая кишка, селезенка, поджелудочная железа и толстая кишка, должна пройти через воротную вену, прежде чем попасть в печень, где питательные вещества, поглощенные пищеварительным трактом, синтезируются в вещества, необходимые для выживания человека, и где происходит метаболизм и детоксикация многих токсинов и отходов жизнедеятельности организма. Нормальное давление в воротной вене составляет от 13 до 24 смH2O, в среднем 18 смH2O. Если по какой-либо причине портальный кровоток затруднен и кровь застаивается, давление в портальной системе превысит нормальное значение и возникнет ряд симптомов, включая спленомегалию и гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода и рвоту кровью, асцит и др. Это известно как портальная гипертензия.
I. Этиология и классификация
Этиологию портальной гипертензии можно разделить на три типа: предпеченочную, внутрипеченочную и постпеченочную. Внутрипеченочный тип является наиболее распространенным у наших пациентов и составляет около 90% случаев.
Предпеченочная: Проблемы с самой воротной веной, такие как тромбоз, врожденные пороки развития и внешнее сдавливание, могут вызвать нарушение кровотока в воротной вене и естественное повышение давления. У этого типа пациентов нет проблем с печенью, поэтому функция печени нормальная или повреждена незначительно, и лечение наиболее эффективно.
Внутрипеченочный тип: проблемы с печенью, такие как цирроз, вызванный различными причинами (постгепатитный, алкогольный, аутоиммунный, холестатический), заставляют кровь из воротной вены преодолевать большое сопротивление, чтобы попасть в печень, поэтому давление в воротной вене становится все выше и выше.
При постпеченочном типе: например, при синдроме Бадда-Киари или констриктивном перикардите, также нет проблем с печенью, но есть проблема с сосудистой системой за печенью, так что кровь в печени не может оттекать, что в свою очередь влияет на кровоток в воротной вене, делая давление в воротной вене все более высоким.
II. Симптомы и риски
В подавляющем большинстве случаев портальная гипертензия вызвана циррозом печени, и у многих пациентов наблюдаются такие симптомы, как слабость и потеря аппетита, но наиболее типичными клиническими симптомами являются следующие три признака
(i) Спленомегалия: поскольку воротная вена собирает кровь от селезенки, селезенка становится застойной и увеличенной после плохого портального кровотока, что приводит к гиперспленизму, т.е. разрушению избыточных клеток крови, вызывая анемию, лейкоцитоз и тромбоцитопению у пациента.
(ii) Верхнее желудочно-кишечное кровотечение: аналогично, при повышенном портальном давлении и плохом кровотоке кровь от органов в брюшной полости, минуя воротную вену и печень, оттекает от вен в подложечной области и пищеводе, поэтому варикозное расширение вен в нижней части пищевода является важным проявлением портальной гипертензии. Эти варикозные вены очень слабые и часто разрываются из-за язв или проколов от пищи, вызывая кровотечение в пищеварительном тракте.
(iii) Асцит: пациенты с циррозом часто недоедают и имеют уровень альбумина в сыворотке крови ниже нормы, что приводит к общему отеку и асциту. Степень асцита также усугубляется плохим кровотоком в воротной вене, что приводит к застою крови в желудочно-кишечном тракте. На поздних стадиях в брюшной полости могут находиться десятки тысяч миллилитров асцита, что серьезно влияет на дыхательную функцию и вызывает гепаторенальный синдром с олигурией или даже анурией.
III. Дополнительные исследования и диагностика
(i) Дополнительные обследования
1. У большинства пациентов в анамнезе гепатит, алкоголизм или шистосомоз. У нескольких пациентов в анамнезе необъяснимая желтуха, а также, как правило, кровотечения из носа или легкая кровоточивость десен, хроническая диарея, вздутие живота, отеки нижних конечностей и другие аномальные проявления.
2, При физикальном обследовании в больнице могут быть обнаружены желтуха, красные ладони (печеночные ладони), паучьи родинки на груди и варикозное расширение вен на брюшной стенке, увеличенная селезенка, а также асцит.
3. для вынесения предварительного заключения врач сначала назначает обычные неинвазивные анализы, такие как обычные анализы крови и мочи, коагулограмма, функция печени (в основном билирубин, альбумин и трансаминазы), альфа-фетопротеин (скрининг на рак печени), проверка на инфекцию гепатита В или С и, при подозрении на шистосомоз, фекальный тест на вылупление или тест на яйца сывороточного кольца.
УЗИ также обычно используется для получения общего представления о размере печени и селезенки, наличии цирроза, асцита и его выраженности, а также для сканирования системы воротной вены на предмет тромбоза, проходимости воротной вены, кровотока и направления кровотока.
КТ брюшной полости является подтверждающим тестом для портальной гипертензии, который позволяет четко определить диаметр воротной вены, наличие или отсутствие тромбоза, наличие или отсутствие большого количества варикозных вен, степень поражения печени и наличие или отсутствие рака печени, состояние селезенки и количество асцита. КТ является ключевым тестом и играет направляющую роль на следующем этапе лечения.
6. если вы хотите выяснить, есть ли варикозное расширение вен в пищеводе и дне желудка и какова его протяженность, простым методом является рентген с барием или, с высокой точностью, фиброоптическая гастроскопия, которая также может определить, есть ли риск кровотечения и провести лечение.
7. измерение портального венозного давления является прямым доказательством диагноза портальной гипертензии, инвазивные измерения в настоящее время используются редко, но обычно для косвенной оценки портального венозного давления проводят измерение соотношения ядерного сердечного и печеночного потока (H/L).
(ii) Дифференциальный диагноз
1. кровотечение и рвота кровью или черный стул могут быть следствием разрыва варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, но важно также понимать, что такие заболевания, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и рак желудка, также могут вызывать кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Детальный обзор и анализ состояния, тщательное и полное физическое обследование и лабораторные тесты, описанные выше, помогут выявить эти заболевания.
Пациенты с кровоточащей анемией, низким уровнем лейкоцитов и тромбоцитов в основном идентифицируются с различными гематологическими заболеваниями, такими как миелофиброз или аномалии гиперплазии, тромбоцитопеническая пурпура и т.д. Обычно аспирация или биопсия костного мозга и специальные лабораторные исследования в гематологии позволяют уточнить диагноз.
3. причин массивного асцита у пациентов на самом деле много, включая туберкулез брюшины, сердечную недостаточность, некоторые заболевания иммунной системы и почек, опухоли брюшной полости или яичников и т.д. Некоторые случаи часто требуют многопрофильной консультации для подтверждения диагноза.
IV. Лечение
Лучшее лечение портальной гипертензии — это начать с причины, например, лучшим лечением всех внутрипеченочных случаев является трансплантация печени, как только проблема с печенью будет решена, портальная вена естественным образом откроется, и портальное давление снизится. У пациентов, не имеющих права на трансплантацию печени, основной целью является контроль прогрессирования заболевания печени, трансплантация вируса гепатита, уменьшение степени фиброза печени и т.д. В случае постпеченочного типа необходимо рассмотреть вопрос о том, как открыть пути оттока крови из печени. В случае синдрома Буга могут быть рассмотрены интервенционные методы или радикальная операция при синдроме Буга. Существует меньше вариантов лечения предпеченочной формы, а поражения самой воротной вены трудно поддаются хирургическому лечению и часто могут лечиться только симптоматически.
(i) Внутреннее лечение
1. общее и диетическое лечение Пациентов с портальной гипертензией можно лечить в соответствии со следующими принципами комплексного лечения, направленного на устранение причины или сопутствующих факторов, если они стабильны и не имеют других очевидных осложнений
(1) Отдых: Пациенты с портальной гипертензией обычно не делают акцент на постельный режим в период компенсации функции печени, а пациенты с легкой формой заболевания могут участвовать в общей работе, но должны сократить рабочее время и интенсивность работы, обратить внимание на сочетание работы и отдыха, чтобы не чувствовать усталости. Те, кто более серьезно болен или недавно перенес такие осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, должны прекратить работу, чтобы обеспечить достаточный постельный режим и время сна для предотвращения переутомления, отдых может способствовать улучшению микроциркуляции печени и способствовать регенерации и восстановлению клеток печени для уменьшения ее повреждения.
(2) Диета: поскольку у пациента нарушена функция всего желудочно-кишечного тракта, пациентам с хроническим заболеванием печени следует назначать высококалорийную, легкоусвояемую мягкую диету. В принципе, рекомендуется давать пищу с достаточной калорийностью и богатую витаминами, содержащую не только большое количество сахара, большое количество белка (потребление белка следует ограничить в случаях печеночной энцефалопатии), соответствующие жиры и витамины, но и различные неорганические соли и микроэлементы. Пища должна быть преимущественно мягкой, следует избегать риска кровотечения, вызванного механическим повреждением слизистой оболочки пищевода твердой и грубой пищей, максимально контролировать острую и раздражающую пищу, строго запретить алкоголь.
(3) Лечение асцита: появление асцита является проявлением нарушения функции печени в определенной степени, и чем хуже функция печени, тем сложнее устранить асцит, поэтому лечение асцита направлено на коррекцию и восстановление функции печени. Если у пациента больше асцита, ему необходимо давать дополнительный альбумин с диуретиками для увеличения выведения воды, а в случаях неустранимого асцита пациента можно освободить только с помощью пункции брюшной полости для облегчения дискомфорта.
2. Лекарственная терапия для снижения портального давления
Существует три основные категории препаратов, используемых для снижения давления в портальной вене.
(1) Вазоконстрикторные препараты: могут прямо или косвенно вызывать висцеральную вазоконстрикцию для уменьшения портального венозного кровотока, чтобы снизить портальное венозное давление и уменьшить роль коллатерального кровотока. Часто используемые препараты включают гормон задней доли гипофиза, терлипрессин ацетат, стрихнин, синекун, инсулин, аминогест и др.
(2) Сосудорасширяющие препараты: снижают портальное венозное давление путем расслабления кровеносных сосудов и расширения портальных сосудов или снижают портальное венозное давление путем расширения периферических кровеносных сосудов и снижения кровотока в висцеральных артериях. Обычно используются такие препараты, как празозин, феназопиридин, фентоламин, колистин, нитроглицерин, сердечные боли, сердечные боли, изоптин и др.
(3) Другие: диуретики, такие как тахифилаксис и спиронолактон, могут снизить портальное давление за счет уменьшения объема крови и снижения сердечного выброса и висцерального кровотока, а китайские травы, такие как Salvia, Angelica, Chuanxiong и Paeonia, могут улучшить печеночную микроциркуляцию и расширить воротную вену для снижения портального давления.
(ii) Лечение желудочно-кишечного кровотечения
На самом деле, желудочно-кишечное кровотечение — самое опасное осложнение портальной гипертензии. Поскольку в пищеводе и дне желудка много варикозно расширенных вен, стенки вен очень слабые и давление в них высокое. Лечение в первую очередь направлено на спасение жизни и включает в себя быстрое замещение жидкости, переливание крови и плазмы, препараты для снижения портального давления и гемостатические препараты, а также следующие виды лечения
1. Эндоскопическое лечение: С широким развитием гастроскопии, особенно клинического применения неотложной эндоскопии, была достигнута значительная эффективность в неотложном лечении случаев кровотечения, а благодаря постоянному развитию эндоскопических методов лечения можно эффективно предотвратить кровотечение. Ниже приведены несколько часто используемых методов.
(1) Склеротерапия: блокирование кровотока путем введения склерозирующего вещества в подслизистую оболочку рядом с варикозной веной, чтобы вызвать фиброз вокруг подслизистой вены и сжать вену. Или путем введения склерозирующего вещества в варикозную вену, чтобы вызвать образование тромба внутри вены и утолщение стенки вены для ее закупорки, тем самым достигая гемостаза.
(2) Лигатурная терапия: специальная эластичная резиновая лента накладывается под прямым зрением для лигирования варикозно расширенных вен пищевода, вызывая местный ишемический некроз слизистой и подслизистой оболочки и окклюзию вены для остановки кровотечения.
(3) Гемостазная терапия с помощью металлического зажима: специальный металлический зажим накладывается на варикозную вену под прямым эндоскопическим наблюдением, что позволяет быстро устранить варикозную вену и контролировать кровотечение.
2, три просвета две капсулы трубки сжатия гемостаза метод: является традиционным лечением разрыва пищеводно-желудочного fundic варикоз кровотечения сжатия гемостаза метод, экстренное применение местного сжатия может играть хороший временный эффект, но после снятия сжатия легко кровоточить снова, частота рецидивов может достигать 50% ~ 60%, но может создать условия для эндоскопического, интервенционного или хирургического лечения
3, интервенционное лечение: наиболее часто используется трансъюгулярный внутрипеченочный стент-шунт воротной вены (TIPSS), роль этого лечения значительна, но аппаратные и технические условия требуют высокого уровня, оперативно сложно, а долгосрочные результаты не очень удовлетворительны.
4. Хирургическое лечение
Если нехирургическое лечение неэффективно, или если у пациента повторяются кровотечения, следует решительно приступить к хирургическому вмешательству, если функция печени и физическое состояние пациента еще могут его перенести. Основными процедурами являются шунтирующие операции: главный ствол системы воротной вены и ее основные ветви анастомозируются с полой веной и ее основными ветвями, так что портальная кровь с более высоким давлением направляется в обход вены, что является более идеальным методом для предотвращения кровотечения, поскольку позволяет эффективно снизить портальное давление. нижняя полая вена, шунты селезеночной полости и воротной вены и т.д.
Диссекция протока: обычно включает интралюминальную фундопликацию пищевода, диссекцию перипанкреатических сосудов и перевязку коронарных вен. Обычно доступны такие экстренные процедуры, как рассечение перипанкреатических сосудов, фундопликация или рассечение нижней части пищевода, кардии и фундопликация, или возможно экстренное шунтирование для пациентов в хорошем состоянии. У пациентов с тяжелым гиперспленизмом и легкими варикозными расширениями может быть рассмотрена возможность простой спленэктомии и заполнения селезеночной ямки большим сальником. Современная точка зрения заключается в достижении быстрого гемостаза при минимальной хирургической травме, чтобы максимально сохранить селезенку и избежать послеоперационного тромбоза воротной вены, создавая условия для последующей трансплантации печени.