В 2004 году эксперты по диагностике и лечению инфекций и сепсиса из 11 международных медицинских организаций опубликовали первые рекомендации по улучшению прогноза тяжелого сепсиса и септического шока.
Эти рекомендации представляют собой вторую фазу кампании «Спасти сепсис» (SSC), международных усилий по повышению осведомленности о тяжелом сепсисе и улучшению его прогноза. Совместно с рядом других организаций рабочая группа провела очередные встречи в 2006 и 2007 годах для обновления руководящего документа с использованием новой методологической системы, основанной на доказательствах, для оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Эти рекомендации предназначены для использования в качестве руководства для врачей при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Важно отметить, что рекомендации, приведенные в настоящем руководстве, не заменяют принятие решений клиницистами, когда врачи сталкиваются с уникальными клиническими показателями у конкретных пациентов.
Система GRADE 1, (сильная рекомендация: делать или не делать) 2, (слабая рекомендация: можно или нельзя делать) A, (высококачественное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или мета-анализ исследования)
B, (РКИ умеренного качества или высококачественное обсервационное и когортное исследование) C, (хорошо выполненное, контролируемое обсервационное и когортное исследование) D, (резюме случая или мнение эксперта, низкокачественное исследование)
A. Начальная реанимация
Сепсис шок характеризуется недостаточной перфузией тканей, стойкой гипотонией, лактат крови ≥ 4 ммоль/л, и гипотония должны быть переведены в отделение интенсивной терапии как можно скорее после начала лечения начальная 6-часовая цель реанимации а) центральное венозное давление (ЦВД): 8-12 мм рт. ст. б) среднее артериальное давление (САД) ≥ 65 мм рт. ст. в) выделение мочи ≥ 0. 5 мл/кг/сут) насыщение кислородом центральной вены (вены верхней полой вены) ≥ 70% или насыщение кислородом смешанных артериовенозных сосудов ≥ 65% (1С) e) CVP достигло цели, но ScvO2 все еще не достигло 70% или SvO2 все еще не достигло 65%, то для достижения этой цели следует провести инфузию концентрированной суспензии эритроцитов Hct ≥ 30% и/или инфузию добутамина (максимальное количество 20 мкг/кг.мин) (2С).
B. Диагностика
1. Перед назначением антибиотиков необходимо получить не менее двух культур крови! То есть, образцы крови из чрескожной пункции и из внутрисосудистой трубки, оставленной на месте более чем на 48 часов, и другие образцы культур, включая мочу, спинномозговую жидкость, раны, дыхательные секреты или другие жидкости организма, которые могут быть источником инфекции, должны быть получены до назначения антибиотиков, когда это возможно (1С).
2. Как можно скорее проведите визуализацию для подтверждения основной инфекции (1С) {E}.
C. Антибиотикотерапия
1.Рекомендуйте раннее внутривенное лечение антибиотиками в течение 1 часа, если подтвержден септический шок (1B) или еще не развился тяжелый сепсис (1D). Перед применением антибиотиков необходимо получить соответствующие образцы, но не следует откладывать антибиотикотерапию ради получения образцов (1D).
2a. Рекомендуется, чтобы начальная эмпирическая антиинфекционная терапия включала один или несколько препаратов против всех предполагаемых патогенных микроорганизмов (бактерий и/или грибов) и чтобы концентрация препарата, проникающего в инфицированный очаг, вызывающий сепсис, была достаточно высокой (1B) {D}.
2b. Рекомендовать ежедневную оценку схем применения антибиотиков для достижения желаемых клинических результатов, предотвращения развития бактериальной резистентности, снижения токсичности и уменьшения затрат (1С).
2c. Комбинированная терапия рекомендуется пациентам с тяжелым сепсисом, вызванным известной или предполагаемой инфекцией Pseudomonas spp. (2D).
2d.Эмпирическая комбинированная терапия рекомендуется для пациентов с нейтропенией (2D).
2e. Для пациентов с тяжелым сепсисом при применении эмпирического лечения рекомендуется комбинированная терапия в течение не более 3-5 дней. После выявления возбудителя следует выбрать наиболее подходящее однократное лечение (2D).
3. Рекомендуемый курс лечения обычно составляет 7-10 дней, но для пациентов с медленным ответом на клиническое лечение, неполным очищением инфицированного очага или иммунодефицитом (включая нейтропению) курс лечения должен быть продлен соответствующим образом (1D).
D. Контроль источников инфекции
1a. Специфические инфекции, требующие неотложного лечения, такие как некротизирующий фасциит, диффузный перитонит, холангит и инфаркт кишечника, следует искать этиологию и устанавливать или исключать диагноз как можно скорее (1С) и завершить в течение 6 часов после появления симптомов (1D).
1b. Все пациенты с тяжелым сепсисом должны быть обследованы, чтобы определить наличие контролируемого источника инфекции. Средства контроля включают дренирование абсцессов или локализованных очагов инфекции, дебридмент некротических тканей после инфицирования, удаление медицинских устройств, которые могут вызвать инфекцию, или контроль над оставшимся источником микробной инфекции (1С).
2. Рекомендуется, чтобы вмешательства в случае выявления перипанкреатического некроза, который может стать потенциальным очагом инфекции, предпочтительно отложить до тех пор, пока жизнеспособная ткань и некротическая ткань не будут четко разграничены (2B).
3. Если требуется патогенетическое лечение, рекомендуются эффективные вмешательства с минимальным физиологическим ущербом, например, чрескожное дренирование абсцессов, а не хирургическое дренирование (1D).
4. После установления другого сосудистого доступа внутрисосудистые устройства, которые могут стать очагами тяжелого сепсиса или инфекции при септическом шоке, должны быть немедленно удалены (1С).
E. Жидкостная терапия
1. Рекомендуется проведение жидкостной реанимации с использованием естественных/искусственных коллоидных или кристаллоидных жидкостей. Нет доказательств в пользу превосходства одной жидкости над другой (1B).
a. Эксперименты показали, что использование альбумина безопасно и эквивалентно кристаллоидам. b. Использование коллоидных жидкостей значительно снижает смертность (P=0,09). c. Разницы в эффекте кристаллоидной и коллоидной реанимации не было.
d. Количество кристаллоидов было значительно больше, чем количество коллоидов для достижения той же цели лечения. e. Кристаллоиды были дешевле.
2. Рекомендуемая начальная терапевтическая цель реанимации жидкости — достижение CVP не менее 8 мм рт. ст. (12 мм рт. ст. для пациентов с механической вентиляцией), после чего обычно требуется дальнейшая терапия жидкостью (1С).
3a. Рекомендуется шоковая терапия с непрерывной заменой жидкости до улучшения гемодинамики (например, артериального давления, частоты сердечных сокращений, мочеиспускания) (1D).
3b. При проведении жидкостного шока у пациентов с подозрением на гиповолемию в течение первых 30 минут следует ввести минимум 1000 мл кристаллоида или 300-500 мл коллоида.
коллоидная жидкость. У пациентов с сепсисом, приводящим к неадекватной перфузии органов, необходимо вводить более быструю и большую дозу жидкости (1D). 3c. Если без улучшения гемодинамики повышается только давление наполнения сердца (CVP или давление заклинивания легочной артерии), скорость регидратации следует уменьшить (1D).
F. Вазопрессоры
Рекомендуется поддерживать MAP на уровне ≥65 мм рт. ст. (1С).
Если гиповолемия не корректируется, для обеспечения перфузии при гипотонии следует использовать вазопрессоры. Для поддержания перфузии тканей следует постепенно увеличивать дозу норадреналина, пока MAP не достигнет 65 мм рт. ст. Кроме того, при определении целей лечения МАП следует учитывать предшествующие осложнения пациента.
2. Норэпинефрин или допамин рекомендуются в качестве вазопрессорного препарата выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке (и должны вводиться как можно скорее после установления центрального венозного доступа) (1С).
3a. Эпинефрин, фенилэфрин или антидиуретический гормон не рекомендуется в качестве предпочтительного вазопрессорного препарата при септическом шоке (2C). 0,03 Ед/мин антидиуретического гормона в сочетании с норэпинефрином эквивалентно одному норэпинефрину.
3b. Если норэпинефрин или допамин неэффективны, в качестве препарата выбора рекомендуется эпинефрин (2B).
4. Допамин в низких дозах не рекомендуется в качестве почечнозащитного средства (1A).
Крупное рандомизированное клиническое исследование и мета-анализ не выявили существенных различий при сравнении эффектов низких доз допамина и плацебо. Таким образом, нет никаких доказательств в пользу того, что допамин в низких дозах защищает функцию почек. 5.
Рекомендуется как можно скорее установить артериальный доступ (1D) для пациентов, нуждающихся в вазопрессорных препаратах.
При шоке артериальная катетеризация более точна, данные можно анализировать многократно, а данные непрерывного мониторинга помогут разработать следующий план лечения на основе артериального давления.
G. Положительные инотропные препараты следует вводить внутривенно с добутамином (1С) при наличии повышенного давления наполнения сердца и сниженного сердечного выброса, свидетельствующих о дисфункции миокарда.
2. Против использования методов, повышающих сердечный индекс до сверхнормальных значений.
G. Положительные инотропные препараты Если давление наполнения левого желудочка и MAP достаточно высокие (или когда реанимационная терапия была клинически оценена как адекватная), а также если измеряется или подозревается низкий сердечный выброс, предпочтительным препаратом для сокращения миокарда является добутамин.
Если сердечный выброс не контролируется, рекомендуется комбинация миоконстриктора/вазопрессора, например, норэпинефрина или добутамина.
Если можно контролировать сердечный выброс и артериальное давление, для достижения целевого MAP и сердечного выброса можно использовать только вазопрессор, например норэпинефрин. d. Два крупных проспективных клинических исследования тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии с сепсисом не показали пользы от использования добутамина для повышения доставки кислорода пациенту до сверхнормативного уровня.
H. Глюкокортикоиды
У взрослых пациентов с септическим шоком внутривенное введение гидрокортизона рекомендуется только тем пациентам, у которых артериальное давление нечувствительно к реанимации жидкости и терапии вазопрессантами (2C).
2. Для выявления подгрупп взрослых септических пациентов, получающих глюкокортикоиды, не рекомендуется проводить тест на возбуждение АКТГ (2B).
3.При наличии гидрокортизона не рекомендуется использовать дексаметазон (2В).
4. Если гидрокортизон недоступен, а альтернативный гормональный препарат не обладает значительной солевой кортикостероидной активностью, рекомендуется увеличить ежедневную пероральную дозу флудрокортизона (50 мкг). Если используется гидрокортизон, флудрокортизон необязателен (2C).
5.Когда пациенты больше не нуждаются в вазопрессорах, рекомендуется прекратить терапию глюкокортикоидами (2D).
6.Для лечения сепсиса рекомендуется, чтобы суточная доза глюкокортикоидов для пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком составляла не более 300 мг эквивалента гидрокортизона (1A).
7.Для пациентов с сепсисом без шока применение гормонов не рекомендуется. Однако нет противопоказаний к поддерживающей гормональной терапии или применению стрессовых доз гормонов в случаях, когда пациенту требуется эндокринная или глюкокортикоидная терапия (1D).