В работе по акушерству и гинекологии выдвигается очень остроумная формулировка «две заповеди и три качества». Так называемые «две заповеди»: одна заповедь — слепое наблюдение, другая — необдуманные действия; «три природы»: принципиальность, гибкость и инициатива. Эта «политика четырех слов» может быть использована при диагностике и лечении послеродового геморрагического шока.
1. следует избегать слепого наблюдения
Будущее направление современной медицины можно кратко охарактеризовать как «3Ps»: P, predictive; Preventive; Personalised. В случае послеродового геморрагического шока важно понять факторы риска послеродового кровотечения у каждой женщины и предсказать вероятность послеродового кровотечения. После этого можно принять меры по предотвращению послеродового кровотечения во время и после родов. Лучший способ справиться с послеродовым геморрагическим шоком — это сделать акцент на ранней диагностике, профилактике и дождаться появления шока, прежде чем бороться с ним. Однако в клинической практике по разным причинам многие послеродовые кровотечения часто остаются незамеченными, что приводит к геморрагическому шоку. Одной из важнейших причин ошибок в клинических суждениях является чрезмерное увлечение лабораторными тестами и обследованиями, пренебрежение самым элементарным сбором анамнеза и физическим осмотром, что приводит к потере способности врача выносить нормальные суждения.
1.1 Что делать, если нет возможности провести скрининговые и подтверждающие тесты D, I, C? При послеродовом кровотечении ДВС часто присутствует до и во время шока, и точный и своевременный диагноз имеет большое значение для спасения пациентки. Однако в первичной медицинской помощи, во время праздников и посреди ночи точные результаты часто не успевают получить вовремя. Если кровотечение сильное, и вы не можете определить, есть ли ДВС, лучше ли просто пополнить запасы эритроцитов и ждать пассивно и слепо, рискуя потерять шанс на реанимацию? Или мы должны просто использовать большое количество ценных факторов свертывания, фибриногена и плазмы и рисковать тромбоэмболией? В этом случае для определения можно использовать простой пробирочный тест на свертываемость: 5 мл венозной крови помещают в пробирку объемом 15 мл и наблюдают с интервалом в 5 минут. Если кровь не свернется в течение 30 минут, содержание фибриногена в крови будет <110 г/л. Нет необходимости ждать 30 минут, но если кровь не свернется в течение 15 минут, можно заподозрить ДВС и принять соответствующие меры по лечению. 1.2 Как на основании клинических признаков определить объем кровотечения? При оценке объема послеродового кровотечения часто наблюдается недооценка. Если вы слишком доверяете чужой оценке объема кровотечения, рассказам родственников пациента или записям направляющей больницы и игнорируете осмотр пациента, вы рискуете потерять возможность реанимировать пациента. В тех случаях, когда невозможно точно определить, насколько сильно у пациента кровотечение, мы можем сделать предварительный вывод о том, что у пациента Объем кровотечения (для беременной женщины весом 60 кг объем крови во всем теле составляет около 5000 мл): 20% кровотечения (1000 мл), давление не падает, сердцебиение учащенное; 30% кровотечения (1500 мл), давление начинает падать и появляются симптомы шока; 40% кровотечения (2000 мл), давление падает и появляются симптомы тяжелого шока. 1.3. Кровяное давление недостаточно низкое, чтобы быть проблемой? Низкое кровяное давление является важным показателем шока, но это не единственный показатель. Если вы смотрите только на кровяное давление и игнорируете другие симптомы, у вас может быть серьезная проблема. Послеоперационная пациентка, у которой после кесарева сечения понизилось артериальное давление, была расценена врачом как нормальный признак пост-анестезиологического состояния, и ей добавили только кристаллы. Позже пациентка стала раздражительной, врач проверил ее еще раз и обнаружил, что артериальное давление не очень низкое, поэтому он решил, что это послеродовое психическое расстройство и попросил консультацию психиатра. На самом деле у пациентки была забрюшинная гематома, вызванная ретракцией артерии при разрезе матки, и неспособность вовремя диагностировать это задержала реанимационные мероприятия и в конечном итоге привела к смерти пациентки. Этот случай был классическим случаем слепого наблюдения! Врач невнимательно обследовал и лечил пациентку, когда у нее развилась послеоперационная гипотония (помимо низкого артериального давления, более тщательное обследование выявило бы учащенное сердцебиение и относительно низкий уровень гемоглобина); когда появились симптомы шока и проявились в виде раздражительности, это было просто расценено как маловероятное психиатрическое заболевание (смотри больше, рассматривай больше, смотри меньше, не смотри! Все забыто!) Артериальное давление в это время не падает, поскольку это временное изменение, вызванное раздражительностью. Урок крови! 1.4. Означает ли отсутствие внутреннего кровотечения на УЗИ, что проблемы нет? При подозрении на внутреннее кровотечение после кесарева сечения часто необходимо вызвать врача-ультрасонолога для помощи в диагностике. Однако если гематома находится в другом месте матки или в забрюшинном пространстве, ее часто трудно обнаружить. Был случай тяжелой преэклампсии, когда пришлось делать кесарево сечение для прерывания беременности из-за возникновения экламптических судорог. Процедура прошла хорошо, но после операции артериальное давление было относительно низким, мочеиспускание - низким, а уровень гемоглобина - низким. Затем было заподозрено внутреннее кровотечение, и для обследования пациентки был приглашен ультрасонограф, который сообщил, что в месте нижнего сегментарного разреза гематомы не обнаружено, а в прямокишечно-маточном углублении не было скопления жидкости. Из-за страха семьи пациента и психологического давления на хирурга, второе открытое хирургическое вмешательство не было воспринято легкомысленно, и было принято консервативное лечение. Однако после переливания крови гемоглобин так и не поднялся, и после консультации с внешним специалистом был сделан вывод, что у пациентки внутреннее кровотечение, но было неясно, где оно находится, и было показано кесарево сечение. После операции артериальное давление пациента стабилизировалось. Это показывает, что ультразвук не является панацеей, и что наличие гематомы является диагностическим, но ее отсутствие не исключает ее наличия. Состояние пациента необходимо рассматривать в совокупности с изменениями в состоянии пациента и лабораторными тестами. 1.5 Насколько достаточно замещения объема крови? Принцип восполнения объема крови при послеродовом кровотечении таков: сколько вышло, столько и вошло. Однако объем кровотечения часто недооценивается, рассказ семьи пациента и записи направляющей больницы неполны или не соответствуют действительности. В таких случаях не следует легко доверять жалобам пациента и записям других людей. Принцип восполнения объема крови заключается в том, что пациент должен достичь двух "100" и двух "30", т.е. систолического артериального давления >100 мм рт.ст., частоты сердечных сокращений <100>30 мл/ч и давления эритроцитов >0,3. Давление эритроцитов > 0,3 (30%), что указывает на адекватное восстановление объема крови пациента.
2. во-вторых, воздерживаться от необдуманных поступков
Чтобы быть хорошим акушером, нужно быть проактивным и не быть слепым, чтобы не быть реактивным. У акушеров есть одна общая черта: они любят работать руками! Роды — это естественный процесс, и обычно чем меньше акушер должен вмешиваться, тем лучше. На самом деле мы должны больше смотреть (наблюдать), больше говорить (общаться) и меньше делать (меньше вмешиваться). Однако если существует клиническая необходимость, ее следует решать решительно.
3. «Принципы» управления шоком
При лечении послеродового кровотечения следует придерживаться следующих принципов ведения: РЕАКТ.
(1) Реанимация (реанимация): реанимация должна проводиться в соответствии с принципами HOT: ①Head, down, tilt: примите положение головы вниз, чтобы увеличить приток крови к сердцу и мозгу. ②Оксиген, с помощью маски: вводите кислород с помощью маски со скоростью 8 л/мин. ③Трансфузия: своевременно откройте обе вены, используйте иглу 14G для облегчения пополнения запасов препаратов крови.
(2) Оценка: мониторинг лабораторных и жизненно важных показателей, проведение обычных анализов крови, тестов на свертываемость, измерение Т, P, R и АД, проверка ЭКГ, насыщение кислородом, почасовое выделение мочи и измерение центрального венозного давления, если необходимо.
(3), Арест кровотечения (гемостаз): использовалось авторское резюме метода MOPPABE: массаж матки (Massage), схватки, (Oxytocin), простагландины,,, заполнение полости матки марлей (uterine, packing), перевязка маточной артерии ( Артерия, лигирование), компрессионный шов основания (B-Lynch), эмболизация маточной артерии (Embolization).
(4) Проконсультируйтесь: привлеките следующие шесть типов персонала для оказания помощи в реанимации: опытных акушерок, опытных акушеров и супервайзеров, опытных анестезиологов и супервайзеров, гематологов, банкиров крови, вспомогательный персонал для забора крови на образцы, и
(5) Treatcomplications (лечение осложнений): попросите врача оказать помощь в лечении таких осложнений, как почечная недостаточность, ОРДС, ДВС-синдром и инфекция.
4. «Гибкость» в лечении шока
Причины послеродового кровотечения различны, как и состояние пациентки, поэтому клиническое ведение не должно слишком ограничиваться методами, изложенными в учебниках. Например, в случае послеродового кровотечения, вызванного эмболией околоплодными водами, учебники обычно рекомендуют гепарин. Мой опыт показывает, что гепарин уместен только на ранних стадиях эмболии амниотической жидкостью, когда кровь гиперкоагулирована. Если эмболия амниотической жидкостью вызывает послеродовое кровотечение, применение гепарина часто ухудшает кровотечение. Есть два клинических сценария, которые могут заставить нас заподозрить эмболию амниотической жидкостью: первый — когда пациент кричит и умирает, а второй — когда кровотечение не коагулируется, что вызвано тем, что амниотическая жидкость потребляет большое количество факторов свертывания крови, и в этом случае использование гепарина, несомненно, усугубит проблему. Ведение послеродового кровотечения должно осуществляться в соответствии с принципами, а также с учетом особенностей пациентки
Лечение послеродового кровотечения должно проводиться в соответствии с принципами, но также в соответствии с реальной ситуацией пациентки, «гибко», не слишком механистично и жестко.
5. «Инициатива» управления шоком
Золотое правило успешного ведения послеродового кровотечения гласит: «Диагноз должен быть прогностическим! Лечение всегда должно быть на шаг впереди! При лечении послеродового кровотечения гистерэктомия часто является крайним средством, и врачи обычно не удаляют акушерскую матку до тех пор, пока она не окажется на конце привязи. Это связано с тем, что удаление гистеры означает потерю фертильности для пациентки и часто означает бесконечные медицинские споры. Но есть большая разница между активной гистерэктомией и пассивной гистерэктомией, и данные доказательной медицины показывают, что: гистерэктомия раньше, а не позже, лучше! Поздняя резекция все равно подразумевает удаление матки и часто приводит к массивным кровотечениям и даже к ДВС-синдрому и смерти. Первый реальный случай из жизни очень хорошо иллюстрирует это.