В настоящее время стандартным хирургическим лечением язвенного колита является тотальная колэктомия + илеальный мешочно-анальный анастомоз (ИМАА), при котором полностью удаляется целевое поражение толстой кишки и обеспечивается анальный самоконтроль, поскольку анальный сфинктер сохраняется неповрежденным, что позволяет сбалансировать излечимость заболевания и качество жизни пациента. Однако не многие хирурги в области хирургии в Китае могут выполнить операцию илеального накопительного мешочка-анального трубчатого анастомоза (IPAA) (Cui Long, Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013(16)4:319-322), и еще меньше хирургов и отделений могут самостоятельно выполнить тотальную колэктомию + IPAA под лапароскопией. Ли Юаньсинь, отделение общей хирургии 309-го госпиталя НОАК, сказал, что традиционная открытая тотальная колэктомия очень травматична, так как требует одновременной операции прямой кишки, левой гемиколэктомии и правой гемиколэктомии, сверху вниз и слева направо, поэтому разрез при традиционной открытой операции большой, обычно «в верхней части живота», длиной около 20-30 см, и операция является Это огромная инвазивная операция, которая всегда была головной болью для хирурга и страхом для пациента из-за широкого охвата, большой травматичности, медленного восстановления и множества осложнений. Лапароскопическая тотальная колэктомия имеет много минимально инвазивных преимуществ, таких как точность операции, меньшая травматичность, меньшая кровопотеря, более быстрое восстановление и меньшая боль, особенно она позволяет избежать повреждения тазовых нервов и анального сфинктера, что имеет преимущества, с которыми не может сравниться традиционная открытая хирургия. Лапароскопическая тотальная колэктомия охватывает обширную область и большой пролет, с большим количеством сосудов, подлежащих перевязке от корня, включая всю или большую часть прямой кишки в дополнение ко всей ободочной кишке и терминальной подвздошной кишке. Операция включает все четыре квадранта брюшной полости, что эквивалентно одновременной лапароскопической радикальной операции по удалению рака прямой кишки, лапароскопической левой гемиколэктомии и лапароскопической правой гемиколэктомии, плюс наложение подвздошного мешка, что делает операцию сложной и длительной. Это трудная и сложная лапароскопическая гастроинтестинальная операция, которая требует изменения положения оператора, ассистента, сканера и пациента, а также изменения положения основного операционного отверстия и монитора. Лапароскопическая тотальная колэктомия + подвздошный накопительный мешок — анастомоз анального канала (IPAA) является очень сложной в техническом отношении операцией, а технические требования к лапароскопическому разделению толстой и прямой кишки такие же, как и к стандартизированной радикальной ультранижней прямокишечной операции, радикальной левой гемиколэктомии и радикальной правой гемиколэктомии. При выполнении лапароскопической тотальной колэктомии для отделения ободочной и прямой кишки и ее брыжейки, она должна выполняться строго в ряде тканевых щелей, таких как Тольдта и задняя часть прямой кишки, что позволяет избежать повреждения тазовых нервов, меньше влияет на послеоперационную функцию анальной дефекации и сексуальную функцию, и позволяет выполнить операцию с минимальной кровопотерей; операция также требует перевязки кровеносных сосудов, снабжающих каждый отдел ободочной кишки от корня, значение которой отличается от вышеуказанной радикальной операции при раке ободочной и прямой кишки, и не является Цель не в том, чтобы очистить лимфатические узлы, а в том, чтобы избежать утомительной работы с многочисленными сосудами, ответвляющимися от брыжейки толстой кишки, упростить операцию и предотвратить попадание кровотечения в брыжейку толстой или прямой кишки, которое может помешать хирургическому процессу; при работе с нижней частью прямой кишки необходимо обнажить пуборектальную мышцу до обнажения стенки прямокишечного канала, что требует высокого уровня технического мастерства и подчеркивает большие преимущества лапароскопической прецизионной хирургии. При традиционной открытой хирургии оператор обычно не может наблюдать за операционным полем невооруженным глазом, и разделение может быть выполнено только рукой оператора, что часто чревато повреждением тазовых нервов, и либо разделение происходит слишком низко и повреждает внутренний анальный сфинктер, тем самым нарушая функцию анальной дефекации, либо разделение нижней части прямой кишки недостаточно, что приводит к недостаточной резекции; для пациентов с короткой брыжейкой подвздошной кишки насильственное стягивание подвздошного накопительного мешка для анастомозирования с анальным каналом приводит к Для пациентов с короткой илеоцекальной брыжейкой, принудительное опускание илеоцекального накопительного мешка вниз до анастомоза с анальным каналом приведет к высокому натяжению анастомоза, что также является основной причиной послеоперационной анастомотической фистулы и хронического ишемического стеноза анастомоза. Об анастомозе илеальный мешок-анальный канал (IPAA) сообщили в 1978 году Паркс и др. Основными этапами являются тотальная колэктомия, дебридмент слизистой прямой кишки, сохранение анального сфинктера и реконструкция прямой кишки путем превращения терминальной части подвздошной кишки в мешок. Анастомоз илеального мешка выполняется внутри оболочки прямой мышцы. Техника этой процедуры включает: (1) дизайн накопительного мешка: функция накопительного мешка в основном зависит от соответствия подвздошной кишки, идеальной функции анального сфинктера и полного рефлекса анального нерва, J-образный накопительный мешок является широко используемой формой накопительного мешка в настоящее время, дизайн накопительного мешка является ключом к восстановлению фекальной функции пациента после операции, ключом к дизайну накопительного мешка является способ анастомоза и высота накопительного мешка; (2) трансанальная резекция слизистой оболочки с анастомозом подвздошного накопительного мешка с анальной трубкой. Техники. С развитием техники хирургического анастомоза, в настоящее время в международной практике используется техника двойного анастомоза для завершения анастомоза подвздошной кишки с анальным каналом, которая, как было показано, имеет лучшие функциональные результаты, чем ручной анастомоз, хотя основным недостатком анастомоза является риск будущего воспаления (капитель культи прямой кишки) в оставшихся 1,5-2,0 см слизистой оболочки прямой кишки, но обычно хорошо поддается местному медикаментозному лечению. (Ingrid Ordas, et al. Ulcerative colitis. Lancet 2012; 380: 1606-19) Стратегия защитной илеостомии после анастомоза илеальный мешочек-анальный канал (IPAA) является очень разумной. Защитная илеостомия снижает риск утечки анастомоза во время наложения илеоцекально-анального анастомоза (IPAA) и позволяет избежать серьезных осложнений, таких как инфекция брюшной полости из-за утечки анастомоза; она позволяет рано начать нормальное питание после операции; отсутствие физиологической функции толстой кишки по всасыванию воды и раннее влияние анального сфинктера на функцию анастомоза анального канала может привести к тяжелой диарее и нарушению функции анального канала, если пациент не защищен илеостомой Восстановление. При защищенной илеостомии подвздошная жидкость может загустеть в течение нескольких месяцев, и анальная функция может быть восстановлена, а пациент выздоравливает быстро, безопасно и с высоким качеством жизни, когда выполняется такая незначительная процедура, как наложение стомы. По сравнению с другими процедурами лапароскопической тотальной колэктомии, лапароскопическая тотальная колэктомия при язвенном колите является более сложной. В-третьих, брыжейка толстой кишки у пациентов с язвенным колитом обычно утолщена и уплотнена, что затрудняет резекцию прямой кишки и оголение кишечника. Пациент страдал язвенным колитом в течение почти 30 лет и длительное время лечился медикаментозно. У пациента были все три вышеперечисленные трудности при проведении лапароскопической операции, у него была полная непроходимость толстой кишки в нескольких местах, что привело к обструкции подвздошной кишки, расширению и отеку илео-кишечного канала и скоплению большого количества пищеварительной жидкости в подвздошной кишке. Успешное завершение лапароскопической тотальной колэктомии + IPAA у этого пациента с плохими хирургическими условиями, а также тот факт, что мы регулярно выполняем лапароскопическую субтотальную колэктомию (операция Джинлинга), тотальную лапароскопическую внебрюшную промежностную колэктомию (ELAPR) через анальную мышцу-леватор и различные радикальные резекции при раке толстой и прямой кишки, указывает на то, что уровень лапароскопической колоректальной хирургии в Китае достиг передового уровня. Показаниями к лапароскопической тотальной колэктомии + МПАА являются: (1) тяжелый язвенный колит или язвенный колит с раком, не поддающийся медикаментозному лечению (см. статью доктора Ли Юаньсиня на этом сайте — Medical Science — Minimally invasive laparoscopic surgery for ulcerative colitis); (2) семейный полипоз (см. статью доктора Ли Юаньсиня на этом сайте — Medical Science). (2) Семейный полипоз (см. статью доктора Ли Юаньсиня «Может ли семейный аденоматозный полипоз стать раковым? Можно ли провести лапароскопическую малоинвазивную операцию?) ; (3) рецидивирующие инфекции из обширных дивертикулов толстой кишки; (4) множественный рак толстой кишки. Лапароскопическая тотальная колэктомия + МПАА является нашей рутинной хирургической процедурой для лечения этих заболеваний. Рисунок 1 Хирургическая модель: A: тотальная колэктомия; B: анастомоз подвздошной кишки и анального отверстия (IPAA) с защищенной илеостомой; C: отторжение илеостомы через несколько месяцев Рисунок 2 Анастомоз подвздошной кишки и анального отверстия Рисунок 3 Формирование подвздошной кишки Рисунок 4 Традиционная тотальная колэктомия с разрезом в брюшной полости длиной приблизительно 30~1000 см. Рисунок 5 Лапароскопическая тотальная колэктомия с хирургическим разрезом 6 см в брюшной полости, при которой вся толстая кишка удаляется лапароскопически, а через этот разрез выполняется подвздошная кишка Рисунок 6 Подвздошная кишка Рисунок 7 Удаление всей толстой кишки + образец прямой кишки. Пациент страдал язвенным колитом в течение почти 30 лет и долгое время лечился медикаментами, что привело к полной непроходимости толстой кишки в нескольких местах, что привело к обструктивной презентации подвздошной кишки с расширенной и отечной кишкой и большим скоплением пищеварительной жидкости внутри, что значительно увеличило трудности лапароскопической операции