Сердечно-сосудистая больница Фу Вай, Центр сердечных аритмий
Хуа Вэй, Ван Хуан, Лю Чжимин, Ван Цзин, Фань Сяохань, Чэнь Кэ Пин, Чжан Шу
Huawei, отделение сердечно-сосудистой медицины, больница Фу Вай, Пекин
Кардиостимулятор SureScan™ (Medronic, Миннесота, США) — это новейшая кардиостимуляторная система компании Medronic с поддержкой МРТ, которая была одобрена FDA и продается в США и одобрена SFDA в Китае. Недавно в больнице Фу Вай двум пациентам была имплантирована эта кардиостимуляторная система, первая в своем роде в Китае, и ниже приводится краткая информация о ней.
Случай 1: Мужчина, 66 лет. Он поступил в больницу с одышкой после активной деятельности в течение 4 лет, которая ухудшалась более 2 месяцев. При поступлении на электрокардиограмме отмечалось ускользание функциональной зоны, частота сердечных сокращений составляла 55 уд/мин. 24-часовая амбулаторная электрокардиограмма показала синусовый ритм, ускользание функциональной зоны и периодическую синусовую блокаду 2-й степени, средняя частота сердечных сокращений составляла 55 уд/мин, а самая медленная — 40 уд/мин (ночью). Диагноз «рестриктивная кардиомиопатия, пролапс митрального клапана (умеренный или тяжелый), недостаточность митрального клапана (тяжелая), недостаточность трикуспидального клапана (умеренная), недостаточность аортального клапана (легкая), легочная гипертензия (умеренная), увеличение сердца, аритмия, трепетание предсердий, периодическая синусовая блокада второй степени, преконтракция желудочков, короткая пароксизмальная желудочковая тахикардия, выход из межжелудочковой зоны, полная блокада ветвей правого пучка, II класс функции сердца, гипертония 3 класса (очень высокий риск), гиперлипидемия в анамнезе». При поступлении в клинику консилиум заключил, что у пациента есть показания к имплантации постоянного кардиостимулятора.
Случай 2: Мужчина, 73 года. Поступил в больницу с эпизодами синкопе в течение 8 дней. У пациента была диагностирована АВ-блокада третьей степени в местной больнице, и после имплантации временного кардиостимулятора он был экстренно госпитализирован в нашу больницу. Пациент страдал гипертонией более 10 лет. Диагноз при поступлении: «аритмия, AV блокада высокой степени, после имплантации временного кардиостимулятора, ишемическая болезнь сердца, гипертония, сахарный диабет 2 типа». Показания к имплантации постоянного кардиостимулятора у пациента были четкими.
Учитывая, что оба пациента были пожилыми мужчинами, подверженными риску цереброваскулярных катастроф и, возможно, нуждающимися в МРТ в будущем, регулярный кардиостимулятор был противопоказанием к МРТ. Поэтому была имплантирована кардиостимулирующая система SureScan™ компании Medtronic. Кардиостимулятор SureScan™ был имплантирован под местной анестезией 1 августа 2011 г. и 2 августа 2011 г. Правая подключичная вена была проколота обычным стерильным полотенцем, и два активных фиксирующих электрода 5086 CapSureFix MRI™ (Medronic, Миннесота, США) были введены в правое ушко и в отток правого желудочка соответственно (см. рис. 1). Выводы и кардиостимулятор подключаются, подготавливается капсула и устанавливается кардиостимулятор EnRhythm MRI™ SureScan™. Рана была зашита. После операции пациентка была возвращена в палату.
Обсуждение: Эпидемиологические исследования показали, что пациенты старше 65 лет в два раза чаще нуждаются в МРТ, чем более молодые пациенты1, а Калин и др. показали, что примерно 85% пациентов с имплантацией кардиостимулятора имеют более одного сопутствующего заболевания и нуждаются в полном физическом обследовании, и что примерно 50-70% пациентов с имплантацией кардиостимулятора будут нуждаться в МРТ в течение жизни2. Sakakibara et al3 показали, что 17% пациентов с имплантацией кардиостимулятора потребовалась МРТ в течение 1 года наблюдения. Однако почти все крупные производители имплантируемых кардиостимуляторов указывают на своих сайтах, что МРТ противопоказана, и рекомендуют избегать МРТ-сканирования. Американский колледж радиологии (ACR) и Радиологическое общество Северной Америки (RSNA) предупреждают, что магнитные поля, создаваемые системами магнитно-резонансной томографии, могут вызывать сбои в работе кардиостимуляторов и представлять непосредственный риск для пациентов.
Влияние МРТ на обычные кардиостимуляторы включает следующее: 1. Оно влияет на функцию восприятия кардиостимулятора, заставляя его неправильно воспринимать и подавлять электрическую стимуляцию, что может быть опасно для жизни пациентов, зависимых от кардиостимулятора (см. рис. 2), или может заставить кардиостимулятор не воспринимать и подавать асинхронные сигналы стимуляции, что может вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Имплантированные пациенты прошли в общей сложности 59 МРТ-исследований, при этом порог кардиостимуляции до и после исследований не изменился, но наблюдалось небольшое снижение воспринимаемой амплитуды и импеданса; 7 сканирований показали значительную желудочковую асинхронность (>20 ударов); 2. Магнитные поля МРТ могут вызвать электрический сброс кардиостимулятора. В исследовании Sommer5 и др. 6,1% (7/115) пациентов показали электрический сброс кардиостимулятора после МРТ. 3,1% (6/195) отведений показали увеличение порога кардиостимуляции; 3. Тепловой эффект магнитного поля МРТ может увеличить температуру головной части отведений, повреждая миокард и увеличивая порог кардиостимуляции, что может привести к перфорации миокарда в тяжелых случаях.Sommer6 и др. сообщили, что в условиях магнитного поля 0,5 Тл температура на головном конце провода кардиостимулятора может увеличиться до 8,9 °C при SAR 0,6 Вт/кг и до 23,5 °C при SAR 1,3 Вт/кг. Это, безусловно, вызовет повреждение окружающего миокарда.4. Кроме того, магнитные поля могут вызвать механические поломки кардиостимуляторов, такие как: токи, опосредованные переменным магнитным полем, приводящие к возникновению Это может привести к плохому срабатыванию датчика, плохому ритму, нарушению механической целостности из-за магнитного момента или перегрева корпуса, нарушению работы программы или электрического сброса из-за переменных магнитных полей, повреждению схем/компонентов, смещению выводов из-за вибраций/магнитных сил, обусловленных магнитным полем, и механических повреждений корпуса и т.д. Поэтому риски, связанные с МРТ, могут быть опасными и смертельными для пациентов с постоянными кардиостимуляторами. Вопрос о том, следует ли врачам активно имплантировать кардиостимуляторы пациентам, которым предстоит пройти МРТ, является сложным для клиницистов.
Кардиостимулятор SureScan™ состоит из кардиостимулятора EnRhythm MRI™ SureScan™ и электрода 5086 CapSureFix MRI™. Кардиостимулятор эффективно управляет герконом для предотвращения электрического сброса из-за электромагнитных помех и для уменьшения нагрева выводов электродов из-за радиочастотных полей (полей перекрестной конверсии). Конструкция электродов была изменена с целью уменьшения взаимодействия электродов с градиентными магнитными и радиочастотными полями МРТ и уменьшения нагрева проводников. В результате вся система кардиостимуляции способна нормально функционировать в условиях магнитного поля МРТ. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании 464 пациентам была имплантирована кардиостимулирующая система SureScan, и они были рандомизированы для проведения МРТ (группа МРТ) или без МРТ (контрольная группа) МРТ проводилась при общепринятой, клинически необходимой интенсивности сканирования 1,5 Тл с периодом наблюдения 11,2 ± 5,2 месяцев. Результаты исследования показали, что кардиостимулятор SureScan™ оказался безопасным для пациентов, проходящих МРТ, при этом осложнений, связанных с МРТ, не было вообще (n = 211, p < 0,001).9 А Sommer et al.7 сообщили об отсутствии существенной разницы в пороговых значениях кардиостимулятора между группами с МРТ-сканированием и без МРТ-сканирования при 4-месячном наблюдении после прохождения пациентами МРТ. Кардиостимулятор SureScan™ должен быть имплантирован с кардиостимулятором EnRhythm MRI™ SureScan™ и сопутствующим электродом 5086 CapSureFix MRI™, пациент должен пройти МРТ через 6 недель после имплантации кардиостимулятора, кардиостимулятор должен быть имплантирован в грудную клетку, порог кардиостимуляции должен быть < 2,0 В @ 0,4 мс, а импеданс провода должен быть между 200 и 1 500 Ом, и режим MRI SureScan должен быть запрограммирован на. Кардиостимулятор SureScan™ - это первая безопасная кардиостимуляторная система для МРТ, получившая одобрение CE и FDA. Имплантация кардиостимуляторов, устойчивых к МРТ, рекомендуется для этой группы пациентов из-за возможности проведения МРТ-сканирования после имплантации кардиостимулятора. Кроме того, пациенты с историей МРТ до имплантации кардиостимулятора или более молодые пациенты в хорошем общем состоянии, которым требуется поддержка кардиостимулятора до конца жизни, могут быть рассмотрены для предварительной имплантации кардиостимулятора, устойчивого к МРТ.