Наиболее рациональным подходом к лечению большинства хорошо дифференцированных раков щитовидной железы и их метастазов является «тройной» подход: тотальная тиреоидэктомия + терапия 131 йодом + пероральный прием тиреоидных гормонов. Почему подход «три в одном» является наиболее логичным? Как и в случае большинства злокачественных опухолей, первым выбором лечения рака щитовидной железы должна быть операция. Однако объем тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы долгое время был предметом хирургических дебатов из-за высокой частоты рецидивов после операции (медиана 35%). Фактическая практика значительно варьируется из-за различных взглядов. Общими вариантами лечения являются субтотальная тиреоидэктомия и тотальная тиреоидэктомия, но существует как минимум четыре варианта субтотальной тиреоидэктомии: (1) частичное иссечение одной доли; (2) иссечение одной доли и перешейка; (3) частичное иссечение одной доли, перешейка и контралатеральной доли; и (4) субтотальное иссечение одной доли, перешейка и контралатеральной доли. Поэтому определить оптимальное решение для сложных поражений и точно выполнить его также очень сложно, а один неверный шаг окажет большое влияние на клиническое лечение. В 1988 году ВОЗ ввела определение микрокарциномы щитовидной железы (МКЩЖ): любая карцинома щитовидной железы с максимальным диаметром ≤1 см, независимо от наличия региональных или отдаленных метастазов лимфатических узлов, называется МКЩЖ. ПМК чаще всего встречается в хорошо дифференцированной папиллярной карциноме. В литературе частота папиллярной микрофокальной карциномы щитовидной железы в аутопсийных образцах щитовидной железы составляет 5,6%, на долю которой приходится 4,2% сопутствующих операций на щитовидной железе и 47,9% дифференцированных раков щитовидной железы, а также 3,0% случаев с клинически недоступными образованиями щитовидной железы. ПМК трудно обнаружить на ранней стадии, а предоперационная диагностика еще сложнее из-за его малого диаметра, минимальных спонтанных симптомов и медленного клинического прогрессирования. Кроме того, его трудно диагностировать интраоперационно, поскольку метастатические поражения на клеточном уровне недоступны для невооруженного глаза (исследования показали, что микроскопическое обнаружение метастазов в контралатеральной железе при дифференцированном раке щитовидной железы может составлять от 38% до 87%). Существует гипотеза, что ПМК, вероятно, является основной причиной высокой частоты рецидивов после традиционной операции по поводу этого заболевания. Поскольку ранняя диагностика ПМЦ и наличие ПМЦ в щитовидной железе, видимых интраоперационно невооруженным глазом, трудноопределимы, клинические исследования сместили акцент на поиск новых вариантов лечения. Было показано, что терапия 131I, проводимая после хирургического лечения рака щитовидной железы, эффективна для удаления остаточной ткани щитовидной железы и ПМК на клеточном уровне, предотвращая рецидив опухоли. В литературе сообщалось, что частота рецидивов после хирургической резекции рака щитовидной железы составляет 35%, которая может быть снижена до 1%-2,5%, если послеоперационная ядерная терапия сочетается с более высокими дозами заместительной терапии тиреоидными гормонами. Также сообщалось, что частота рецидивов рака ногтей достигает 32,0% при хирургическом вмешательстве; 11% при хирургическом вмешательстве + пероральный прием тиреоидных гормонов; и только 2,7% при хирургическом вмешательстве + терапия 131I + пероральный прием тиреоидных гормонов. По зарубежным данным, хирургическое вмешательство с последующей терапией 131I снижает смертность в 3,8-5,2 раза, а рецидив — в 4 раза по сравнению с только хирургическим вмешательством. Мы называем этот метод планом лечения рака щитовидной железы «три в одном». В настоящее время многие ученые в стране и за рубежом разработали более совершенные протоколы лечения и наблюдения за дифференцированным раком щитовидной железы. Хотя подход «три в одном» к раку щитовидной железы все больше признается многими специалистами в этой области, все еще существуют разногласия по поводу объема резекции при различных поражениях. Большинство врачей предпочитают почти тотальную резекцию железы, удаляя как можно большую часть щитовидной железы, но только при условии защиты паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. На самом деле, тотальная тиреоидэктомия связана с большим количеством осложнений и редко является необходимой, поскольку высокие дозы радиоактивного йода эффективны для удаления остаточной функциональной ткани щитовидной железы из шеи после операции. Еще одним аргументом в пользу субтотальной тиреоидэктомии является то, что 131I более эффективен для удаления послеоперационных остатков щитовидной железы из-за небольшого количества остатков щитовидной железы и требуемой небольшой дозы 131I. Кроме того, почти тотальное иссечение железы вызывает гипотиреоз и повышение уровня ТТГ, что позволяет более чувствительно определить ранние функциональные метастазы. Традиционный подход признает важность гормональной терапии щитовидной железы (i) для поддержания нормальной функции щитовидной железы и (ii) для подавления секреции тиреотропных гормонов гипофиза, поскольку тиреотропные гормоны могут вызвать рецидив опухоли, который можно предотвратить или уменьшить с помощью тиреоидных гормонов. Поэтому заместительная терапия тиреоидными гормонами применяется независимо от того, полностью или частично удалена щитовидная железа; возможно, 131I редко используется после операции из-за недостаточного понимания значения 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы. Поскольку тиреоидные гормоны не полностью подавляют рост возможных ПМК и микроскопически доступных метастазов, долгое время наблюдалась высокая частота рецидивов после традиционной операции. В настоящее время признано, что принцип хирургического вмешательства заключается в удалении как можно большей части раковой ткани и удалении лимфатических узлов шеи, в которых могут возникнуть метастазы. Чтобы не повредить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв, трудно полностью удалить щитовидную железу хирургическим путем (наличие раковых клеток в остаточной щитовидной железе обнаруживается микроскопически), поэтому после хирургического удаления щитовидной железы остаточная ткань щитовидной железы оперативно удаляется с помощью 131I, а затем проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами для снижения частоты рецидивов.