Пациент: Описание заболевания (начало, основные симптомы, посещение больницы и т.д.): 5 лет назад я почувствовал одышку во время физических упражнений (я был бегуном на средние дистанции в течение 10 лет), и в июне 2009 года я был обследован и получил диагноз «трахеобронхиальный амилоидоз» в больнице медицинского колледжа Пекинского союза. Текущие симптомы — одышка при легкой физической нагрузке. У него постоянный кашель с гнойной мокротой и иногда повышенная температура. Я принимаю лекарства уже более 1 года и не вижу никаких улучшений. Я прочитал в интернете о прекрасных медицинских навыках доктора Ма Лингго и надеюсь получить от него совет или лечение.
Ма Линьгуо, отделение отоларингологии, Народная больница Шэньчжэня.
Я лечил пациента с тяжелым амилоидозом ларинготрахеи, которому была сделана трахеотомия из-за затрудненного дыхания. Пожалуйста, пришлите мне подробную информацию о фибробронхоскопии, КТ и т.д., чтобы я мог ознакомиться с полной информацией о случае и составить наиболее подходящий план лечения.
Пациент: Доктор Ма Лингуо, я посылаю вам свою медицинскую карту из больницы медицинского колледжа Пекинского союза, пожалуйста, сделайте перерыв в вашем плотном графике, чтобы провести дальнейшую диагностику, и надеюсь получить ваш совет или лечение. Спасибо!
Ма Линьгуо, отделение отоларингологии, Народная больница Шэньчжэня: Мы подробно ознакомились с предоставленной вами информацией. Имеется обширный амилоидоз в трахее и бронхах. Если гиперплазия амилоида достаточно велика и вызывает одышку, для облегчения одышки может быть рассмотрена возможность хирургического иссечения. Хирургическое иссечение показано только при амилоидозе с более ограниченной гиперплазией, если она обширна, операция не поможет. Поэтому в таком случае, как ваш, лучше всего принимать лекарства вовремя, регулярно пересматривать их и решать любые проблемы на ранней стадии.
Пациент: Спасибо, доктор Ма, за ваш ответ в вашем плотном графике. Я буду следовать вашим советам и регулярно проводить осмотр. Еще раз спасибо!
Могу ли я также спросить доктора Ма, какое лекарство эффективно для задержки роста амилоидной ткани в моем состоянии? Где я могу его купить?
Ма Линьгуо, отделение отоларингологии, Народная больница Шэньчжэня.
Не существует эффективного лекарства, задерживающего разрастание амилоида, а титановые трахеальные стенты не следует использовать без крайней необходимости, поскольку они легко смещаются и их нелегко удалить. Вот некоторая информация, которой мы хотим с вами поделиться.
Амилоидоз (амилоидоз) — это гетерогенная группа заболеваний, при которых белки откладываются между клетками в аномальной волокнистой структуре, вызывая структурные и функциональные изменения в тканях и органах и приводя к соответствующим клиническим проявлениям. Название «амилоидоз» было получено из-за сходства реакции таких волокон с крахмалом при воздействии йода и серной кислоты, и с тех пор оно используется. Амилоидоз может быть наследственным или приобретенным; отложение может быть местным или системным; течение заболевания может быть доброкачественным или злокачественным.
1. Состав и патогенез амилоида
Биохимический состав, пептидные субъединицы и происхождение различных типов амилоидных фибрилл различны, но все они имеют почти идентичную структуру ядра — β-лист. Существует три основных компонента амилоидного материала: (i) амилоидные фибриллы: амилоидные фибриллы представляют собой частично гидролизованные фрагменты соответствующих белков-предшественников, причем разные типы амилоидоза имеют разные белки-предшественники. (ii) Гликозамин-иногликан GAG: GAG связывается с амилоидными фибриллами нековалентным образом и играет роль в содействии образованию белковых фибрилл. (iii) Вещество P: компонент сывороточного амилоида P — SAP — это высокостабильный, устойчивый к протеазам гликопротеин, который связывается с амилоидом кальций-зависимым образом и способствует стабилизации амилоида в организме. Некоторые иммунные клетки и клеточные факторы участвуют в развитии приобретенного амилоидоза. Было показано, что моноклональные субпопуляции плазматических клеток, которые последовательно продуцируют λ или κ легкие цепи, участвуют в развитии амилоидоза легких цепей; что макрофаги расщепляют определенные типы иммуноглобулинов аномальным образом, способствуя развитию амилоидоза легких цепей; что интерлейкин-1 (IL-1) способствует развитию печеночного SAA (сывороточный амилоид А белок сывороточной амилои д аполипопротеин SAA); и что развитие амилоидоза в печени является основным фактором в развитии амилоидоза. Интерлейкин-1 (IL-1) способствует синтезу печеночного SAA (сывороточный амилоид аполипопротеина SAA) и участвует в развитии реактивного амилоидоза; амилоид-усиливающий фактор AEF участвует в гидролизе белка-предшественника и осаждении его фрагментов, что в определенной степени определяет восприимчивость пациентов к амилоидозу. На сегодняшний день патогенез амилоидных фибрилл до конца не изучен, но исследования показали, что амилоидные фибриллы могут повреждать ткани и органы тремя способами: (i) физически вызывая повреждение нормальных тканевых структур; (ii) цитотоксически повреждая ткани. (2) Повреждение структуры и функции тканей и органов в результате цитотоксического воздействия. (3) Индуцирование апоптоза.
2. Клинические проявления амилоидоза
Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от масштабов, степени и места отложения амилоидного материала. Распространенными неспецифическими симптомами у пациентов с системным амилоидозом являются: усталость и слабость (54%), потеря веса (45%), отеки (41%) и диспепсия (33%). (i) Почки: повреждение почек часто необратимо и может характеризоваться различной степенью протеинурии, гематурии и уремии. (ii) Печень: вовлечение в процесс очень распространено и часто проявляется гепатомегалией и нарушением функции печени, но билиарный сладж встречается редко. (iii) Сердце: амилоидоз преимущественно сердечный, проявляющийся в виде рестриктивной кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности и сердечных аритмий. (iv) Желудочно-кишечный тракт: проявления обусловлены прямым отложением амилоидного материала или соответствующим поражением вегетативных нервов и могут проявляться в виде дисфункции, язвы, кровотечения, диареи или обструкции, при этом характерным, но редким является гигантский язык. (5) Нервная система: периферические нервы (например, синдром запястного канала) и дисфункция вегетативных нервов являются основными проявлениями. (6) Кожа и слизистые оболочки: Кожа и слизистые оболочки часто вовлекаются в процесс, но клинических проявлений нет, более характерны восковидные папулы или бляшки, слегка приподнятые над поверхностью кожи. (vii) Дыхательная система: часто протекает бессимптомно, в некоторых случаях наблюдаются обструктивные поражения верхних дыхательных путей и интерстициальные изменения легких.
3. Классификация амилоидоза
Классификация амилоидоза сложна. Классификация по биохимическим свойствам предшественников белковых фибрилл может частично отражать природу заболевания, но является менее оперативной. Большую ценность представляет рабочая классификация, объединяющая способ приобретения, биохимические свойства и клинические особенности заболевания. Приобретенный амилоидоз составляет более 90% всех амилоидозов в рабочей классификации. Подробности см. в прилагаемой таблице.
4. Диагностика амилоидоза
Клинические проявления амилоидоза разнообразны и часто нехарактерны, иногда являются частью основного заболевания, поэтому их следует исследовать как можно скорее.
Биопсия и специфическое окрашивание тканей являются наиболее важными показателями для диагностики амилоидоза. Окрашивание срезов тканей красным конго показывает характерное зеленое двулучепреломление (микроскопия в поляризованном свете) или красно-зеленое двулучепреломление (микроскопия в кросс-поляризованном свете). Биопсии важных органов (например, сердца, печени, почек) следует использовать с осторожностью. После установления диагноза амилоидоза необходимо провести иммуногистохимию для определения биохимического типа амилоидоза. Окрашивание перманганатом калия с красным Конго ценно для амилоидоза типов AA и AH.
Расписание Рабочая классификация амилоидоза
Приобретенный амилоидоз
1. амилоидоз легких цепей (AL-тип)
2. реактивный амилоидоз (тип АА)
3. Возрастной амилоидоз (тип AS)
4. диализ-ассоциированный амилоидоз (АА)
5.Конфинированный амилоидоз (AE)
6. Другое
Наследственный амилоидоз
1.Фамилиальный полинейрогенный амилоидоз (FAP)
2. висцеральный амилоидоз (тип Остертага)
3. наследственное кровоизлияние в мозг с амилоидозом (лселандовский тип)
4. семейная средиземноморская лихорадка (голландская)
(тип FMF)
5. Другие
Хромосомный рецессивный, остаточный наследственный амилоидоз
Все аутосомно-рецессивные
4.2 Сцинтиграфия SAP является единственным доступным методом для систематического мониторинга амилоидоза. Когда в организме присутствует определенное количество амилоида, радиоактивный SAP может быть быстро и специфически локализован в месте отложения амилоида, что позволяет провести качественную и количественную диагностику амилоидоза с чувствительностью 100% для типа AA и 90% для типа AL. Сцинтиграмма SAP позволяет понять особенности распределения различных типов амилоидоза: взаимосвязь между количеством отложений и функцией органа; естественный регресс амилоидоза и определение исхода. Он может иметь диагностическое значение при амилоидозе, который не определен гистологически. Гистологическое исследование и сцинтиграфия SAP являются взаимодополняющими методами, при этом SAP обеспечивает неинвазивную, макроскопическую диагностику, а гистология является более чувствительной и точной в подтверждении диагноза амилоидоза и определении биохимического типа амилоидоза.
Комбинация ЭКГ и двунаправленной эхокардиографии имеет более высокую чувствительность, так как ЭКГ часто показывает низкое напряжение и патологические Q-волны в грудных отведениях, а двунаправленная эхокардиография показывает диффузные, сильно преломляющиеся гранулярные яркие пятна. У 15% пациентов с AL первичная причина не может быть подтверждена цитологическим и иммунологическим исследованием костного мозга, крови и мочи, но может быть проверена на наличие иммуноглобулиновых перестроек с помощью ДНК-блоттинга или ПЦР. При подозрении на наследственный амилоидоз следует выявить делецию или мутацию гена и, если это доказано, провести исследование генной линии. У очень небольшого числа пациентов диагноз может быть подтвержден только путем анализа аминокислотной последовательности белка в очаге поражения.
5. Принципы лечения амилоидоза
Клиническое ведение направлено на снижение поступления белков-предшественников амилоида, и рациональный план лечения должен включать следующие четыре аспекта: (i) контроль основного заболевания. (2) Снижение выработки предшественников фибриллярного амилоида, например, использование иммунодепрессантов для контроля острой воспалительной реакции у пациентов с амилоидозом АА и сочетание химиотерапии для подавления выработки легких цепей антител при амилоидозе AL. Трансплантация печени in situ для снижения выработки фибриллярных предшественников белка при наследственном амилоидозе и ранняя трансплантация почек у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности для облегчения клиренса β2-микроглобулина. (iii) Способствовать регрессии очагов амилоида, для чего не существует конкретного метода. (iv) Симптоматическая поддерживающая терапия: Симптоматическая поддерживающая терапия может отсрочить отказ органов-мишеней, улучшить качество жизни и продлить выживание. Некоторые виды амилоидоза можно предотвратить, например, колхицин для предотвращения амилоидоза FMF и ранняя трансплантация почки для предотвращения амилоидоза H A.
6. клинические аспекты распространенных синдромов амилоидоза
Среди основных причин AL-амилоидоза 80% составляют «доброкачественные» клональные глобулинемии, 10% — множественная миелома, а остальные 10% — злокачественные лимфомы и макроглобулинемии. В процесс могут быть вовлечены все органы, кроме головного мозга, при этом наиболее распространенными являются поражения сердца, почек и периферических нервов, а специфическими — периорбитальная сосудистая пурпура, вызывающая признак «черного глаза» и признак гигантского языка. Это наиболее распространенная и наименее прогностически благоприятная форма амилоидоза, средняя выживаемость при которой составляет 12-15 месяцев. Лечение AL-амилоидоза направлено на подавление пролиферации В-клеток, при этом лучшими схемами являются MP (марфаннан + преднизолон), эффективность которой составляет 50%, VAD (винкристин + адриамицин + дексаметазон) и высокие дозы марфаннана + PBST (аутологичные периферические гемопоэтические стволовые клетки). VAD (винкристин + адриамицин + дексаметазон) и высокодозная терапия Марфана + PBST (аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови) эффективны на 85%. Новый антрациклиновый антибиотик I-DOX может быть более эффективным, а интерферон эффективен только при миелома-ассоциированном AL-амилоидозе.
Любой патологический стимул, вызывающий устойчивую воспалительную реакцию, может сочетаться с АА-амилоидозом. Следующие заболевания связаны с амилоидозом АА: (i) ревматические заболевания: включая ревматоидный артрит, ювенильный артрит, псориаз и псориатический артрит, синдром Рейтера, болезнь Стилла у взрослых, лейкоареоз и болезнь Крона. Хронические инфекции: включая проказу, туберкулез, бронхоэктазы, декубитусные язвы, хронический пиелонефрит, остеомиелит, болезнь Уиппла. (iii) Неопластические заболевания: включая лимфому Ходжкина, опухоли почек, опухоли легких, кишечника и мочеполовых путей, базальноклеточную карциному, волосатоклеточный лейкоз.
Не существует линейной зависимости между количеством отложений амилоида АА и тяжестью клинической картины, при этом наиболее распространенным является поражение почек, а у 30% пациентов наблюдается увеличение печени, селезенки и надпочечников. Прогноз при амилоидозе типа АА также неблагоприятный: выживаемость составляет 50% и 25% через 5 и 15 лет соответственно, а смерть наступает вследствие почечной недостаточности. При лечении особое внимание уделяется контролю основного заболевания. Использование цитотоксических препаратов, таких как бензодиазепин и циклофосфамид, значительно улучшило прогноз.
Бессимптомный системный амилоидоз, обусловленный TTR (транстиретин) дикого типа, встречается более чем у 25% пожилых людей и обычно не требует лечения.
6.4 Диализ-ассоциированный амилоидоз наблюдается у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе, когда амилоидный материал (β2 микроглобулин) откладывается в основном в суставах, околосуставных тканях и костях, вызывая боль в суставах, синдром запястного канала и костные кисты. Трансплантация почки является наиболее важным методом лечения, а нестероидные препараты и адренокортикостероиды могут контролировать большинство симптомов.
6.5 Ограниченный амилоидоз Ограниченный амилоидоз возникает на коже, в дыхательных путях и половых путях и может быть вылечен хирургическим иссечением.
Наследственный системный амилоидоз встречается редко, но может существовать во многих формах. Он вызывается мутациями в определенных генах, регулирующих производство белка, и обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Он характеризуется прогрессирующей периферической и вегетативной нейропатией и различной степенью висцеральных амилоидных отложений. С 1997 года в четырех случаях была проведена трансплантация печени, и в трех случаях были получены хорошие результаты.
Диагностика и лечение амилоидоза гортани
Больница глаза, уха, носа и горла, Фуданьский университет Журнал отоларингологии Дата:2007-04-03
[Abstract] Амилоидоз гортани чаще всего поражает надглоточную область, наиболее часто вовлекается желудочковая зона, а поражения носят мультифокальный характер. Клиническая картина коварна, и наиболее распространенным симптомом является охриплость. Окрашивание конго красным является наиболее классическим и специфическим гистохимическим тестом. Цели лечения двоякие: (i) обеспечение адекватного дыхания и (ii) улучшение или восстановление качества артикуляции.
Амилоидоз — это общий термин для группы заболеваний, вызванных отложением патологических белковых веществ между клетками тканей и органов. 1851 г. Вирхов использовал термин «амилоид» при описании пораженной ткани, которая вступает в амилоидную реакцию с йодом и серной кислотой[1]. Заболевание редко поражает голову, шею и дыхательные пути, но те поражения, которые все же возникают в этой области, в основном находятся в гортани. Мы обобщили последние данные литературы по амилоидозу гортани (АГ). Ниже кратко описаны клинические проявления, диагностика и лечение.
I. Клинические проявления
С тех пор как о первом случае ЛА сообщили Буров и Нейман в 1875 году, поступали сообщения об отдельных случаях или большом количестве случаев этого заболевания как в Китае, так и за рубежом [1-5]. Поражения были полипоидными или гранулематозными, в среднем около 1,6 см в длину. В 4 случаях поражались только голосовые связки, в 1 случае — только желудочковые связки, а 6 случаев были трансауральными [3]. Lewis et al [6] сообщили о 22 случаях ЛА, по 11 человек каждого пола, в возрасте 29-85 лет, в среднем 56 лет. Наиболее распространенным симптомом была охриплость (18/22), в некоторых случаях наблюдались стридор, першение в гортани и удушье. O’Halloran и Lusk[1] обобщили 300 случаев ЛА, о которых сообщалось в литературе с 1875 года, только три из них были у детей, самый младший — у 8-летней девочки.
При ЛА чаще всего вовлекается надглоточная область, причем наиболее часто вовлекается желудочковая зона, затем инфраглоточная область, камеры гортани, голосовые складки и ариэпиглоточные складки. Lewis et al[6] сообщили, что только в 5 из 22 случаев поражение ограничивалось одной областью гортани, в то время как остальные 17 случаев были мультифокальными. В 6 случаях помимо поражения гортани наблюдался амилоидоз трахеи, а у одного пациента с мультифокальной ЛА гортани был амилоидоз турбинатов и передней носовой полости. Green et al[7] сообщили об одном случае ЛА с амилоидозом, охватывающим все лимфатическое кольцо гортани.
Клиническая картина ЛА развивается скрытно, часто с момента появления симптомов до госпитализации проходит от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом наиболее распространенным симптомом является охриплость. Расовые различия отсутствуют, возраст начала заболевания обычно составляет 40-60 лет, а возраст пациентов — 8-80 лет.1 Nandapalan et al[8] сообщили, что на долю ЛА приходится от 0,2% до 0,5% доброкачественных опухолей гортани.
2. Диагностика ЛА
1. Классификация амилоидоза.
Обычно его классифицируют в зависимости от анатомического участка: системный или локализованный, а также в зависимости от клинических характеристик: первичный, вторичный и семейный. По мере углубления понимания биохимической природы амилоидоза современные классификации основаны на взаимосвязи между клиникопатологическими признаками и биохимическим составом отложений фибрина. Тип АА (амилоидный белок А) наблюдается при вторичном амилоидозе и ундулянтной лихорадке. Наиболее частой формой амилоидоза является системный амилоидоз вследствие множественной миеломы, который протекает по типу AL(κ или λ легкая цепь)/совместимой миеломы и редко поражает гортань.
2. Патология и клиническая диагностика ЛА
Амилоид — это эозинофильное вещество, которое принято считать гликопротеиновым компонентом, а его присутствие в тканях называют амилоидозом [9]. Причина амилоидоза и внутренняя взаимосвязь между различными белковыми компонентами или предшественниками белков и клиническими проявлениями пока не понятны. Вещество Р (Р-компонент) — это гликопротеин, который присутствует почти при всех формах амилоидоза и не имеет клинической специфичности. Положительное окрашивание на субстанцию Р может быть использовано в качестве индикатора для подтверждения правильного диагноза амилоидоза [6].
Амилоидоз можно отличить от других эозинофильных инфильтратов с помощью ряда гистохимических окрашиваний: амилоидная ткань дает коричнево-черный цвет с йодом, пурпурно-красный цвет с мефедроном и желтую флуоресценцию с тиофлавином под ультрафиолетовым светом. Наиболее классическим и специфическим гистохимическим тестом является окрашивание по Конго красному, катализируемое перманганатом калия, который при воздействии поляризованного света вызывает двулучепреломление и дихроизм яблочно-зеленого цвета. Золотым стандартом диагностики с помощью электронной микроскопии является обнаружение характерного фибрина — упругих, линейных неразветвленных волокон шириной 7,5-10 нм [1].
Диагноз должен быть поставлен путем непосредственной оценки степени местного поражения и определения того, является ли это системным амилоидозом. Необходимо провести тщательное эндоскопическое обследование всего дыхательного тракта, включая нос, носоглотку, гортань, трахею и бронхи, учитывая мультифокальный характер заболевания. Рекомендуемые исследования включают: анализ крови, BUN (азот мочевины), креатинин, функциональные тесты печени, анализ мочи, седиментация, иммуноэлектрофорез мочи, туберкулиновая проба и рентгенография грудной клетки. Соберите подробный анамнез, чтобы отличить синдром семейного амилоидоза от эндокринных заболеваний, таких как аденома щитовидной железы. Эти тесты редко бывают положительными при ЛА [1, 3, 6, 10].
Эндоскопически ЛА выглядит как диффузно набухшая, иногда подслизистая узелковая масса без изъязвлений, часто желтого цвета и просвечивающаяся парафиноподобно. Движение голосовых складок может быть ослаблено пораженной массой, но не парализовано [1, 3].
III. Лечение и прогноз ЛА
Цель лечения ЛА двоякая: во-первых, обеспечить адекватный дыхательный доступ; во-вторых, улучшить или восстановить качество артикуляции. Когда ЛА вызывает клинические симптомы, основным методом является хирургическое иссечение поражения, при этом минимально травмируя окружающие структуры. Местные или системные стероиды неэффективны, а радиотерапия противопоказана, так как она не является терапевтической и имеет значительные побочные эффекты. Существует два способа хирургического иссечения, при этом в большом количестве литературы сообщается о хороших результатах эндоскопического иссечения ЛА, а использование лазеров облегчает лечение заболевания. В случаях с тяжелой обструкцией гортани перед эндоскопической лазерной резекцией требуется трахеотомия. Эндоскопический подход подходит в подавляющем большинстве случаев и может быть повторен при необходимости. Внеларингеальный подход в основном называют ларингэктомией, а надгортанный боковой подход подходит для удаления больших надгортанных поражений.11 Kennedy и Patel [11] сообщили, что предоперационная КТ 2D реконструкция полезна для понимания степени поражения и планирования процедуры.
ЛА является доброкачественным поражением и обычно не приводит к смерти. Deng Yaxin et al [12] сообщили о случае, когда пациент прожил более 30 лет с момента постановки диагноза. Поражение распространялось на корень языка, заднюю боковую стенку глотки, всю гортань и часть трахеи, что затрудняло полную резекцию, и была выполнена только трахеотомия. Есть много сообщений о том, что ЛА прогрессирует медленно, даже в течение нескольких лет. Есть сообщения об отсутствии изменений в размерах поражения за 17 лет наблюдения [1]. Не было сообщений о злокачественной трансформации заболевания, а также о трансформации очагового амилоидоза в системный амилоидоз. Учитывая это, клиническое наблюдение может быть использовано в пожилых, слабых случаях с небольшими поражениями и без обструкции дыхательных путей.
Ссылки
[Амилоидоз гортани у ребенка.
[2].Mazzantiti D, Pazzagli M, Cagno Mc, et al. Долгосрочное выживание при первичном амилоидном отите ларинготрахеобронхиального тракта путем лечения только осложнения.Monald i Arch Chest Disease, 2000, 55(2):114-116.
[Thompson LD, Derringer GA, Wenig BM, et al. Amyloidosis of the larynx: A cl inicopathologic study of 11 cases.Modern Pathology, 2000, 13(5):528-535 .