Раздел I. Базовые знания о коронарном вмешательстве
I. Определение успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
Успешное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) должно включать три аспекта: (1) Успешная ангиография: успешное ЧКВ приводит к значительному расширению просвета в целевом участке коронарной артерии с остаточным стенозом менее 50%, а также к достижению 3 степени по классификации течения тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI). С широким использованием коронарных стентов и других методик, остаточный стеноз менее 20% в настоящее время считается идеальным стандартом для успешной ангиографии. (2) Операционный успех: это означает, что критерии успешной ангиографии были выполнены и что во время госпитализации не возникло серьезных клинических осложнений (например, смерти, инфаркта миокарда, экстренного шунтирования коронарных артерий). Инфаркт миокарда, связанный с операцией, обычно считается диагностированным по наличию патологических Q-волн и повышенных сердечных ферментов (CK, CK-MB), но значение повышенных сердечных ферментов без Q-волн является спорным. Клиническая значимость не Q-волнового инфаркта миокарда была продемонстрирована при не Q-волновом инфаркте миокарда с уровнем CK-MB, который в 3-5 раз превышает верхнюю границу нормы. Значительно повышенный уровень CK-MB без Q-волны сам по себе подразумевает осложнения ПКА. (3) Клинический успех: Непосредственный клинический успех PCI определяется как достижение анатомического и оперативного успеха у пациентов с облегчением признаков и/или симптомов ишемии миокарда. Отдаленный клинический успех определяется как сохранение этих положительных эффектов в течение более 6 месяцев. Рестеноз является основной причиной непосредственного клинического успеха, но не отдаленного клинического успеха.
II. Морфологическая классификация коронарных поражений
В 1988 году ACC/AHA классифицировала коронарные поражения на три типа, A, B и C, основываясь на показателях успешности и риска PCI, которые являются широко используемыми критериями клинического стадирования. Из них поражения типа В делятся на два подтипа, при наличии только одного признака поражения — поражение типа В1 и поражение типа В2 при наличии двух или более признаков поражения.
Стадирование поражения коронарных артерий 1988 года Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA)
Характеристики поражения Тип А поражения Тип В поражения Тип С поражения
Степень поражения Ограниченная, <10 мм Тубулярная, 10-20 мм Диффузная, >20 мм
Морфология поражения Концентрическая Эксцентрическая —-
Легко доступен Легко Умеренная кривизна проксимальных сосудов Крайняя кривизна проксимальных сосудов
Угловатый или нет Не угловатый (<45.) Умеренно угловатый (>45., но <90.) Сильно угловатый (>90.)
Внешний вид поражения Гладкая стенка Неровная стенка —-
Степень кальцификации Отсутствует или слабая Умеренно выраженная —-
Степень окклюзии Неполная окклюзия Полная окклюзия <3 месяцев Полная окклюзия >3 месяцев
Место поражения Неоткрывающаяся часть Открывающаяся часть —-
Вовлечение ветвей или нет Нет Повреждения бифуркации, требующие защиты направляющей проволокой Крупные ветви, которые невозможно защитить
Тромбоз Нет Да —-
Сосуды трансплантата венозного шунтирования — хрупкие дегенеративные поражения
Уровень успеха >85% 60%-85% <60% Риск Низкий Умеренный Высокий В последние годы ценность прогнозирования успешности и осложнений PCI в соответствии с вышеупомянутой типизацией снизилась, поскольку совершенствование инструментария и опыта операторов, особенно при широком использовании коронарных стентов, значительно повысило успешность PCI и снизило количество осложнений. В настоящее время поражения классифицируются как низкий, промежуточный или высокий риск (см. табл. 2). Классификация риска поражения Низкий риск Средний риск Высокий риск Изолированные короткие поражения (<10 мм) Тубулярные поражения (10-20 мм) Диффузные поражения (>20 мм)
Конформные поражения Эксцентрические поражения Аневризматическая дилатация
Неугольные поражения Умеренная ангуляция (>45., но <90.) Тяжелая ангуляция (>90.)
Отсутствие проксимального искривления Проксимальное искривление легкой и средней степени Проксимальное искривление тяжелой степени
Гладкая стена Негладкая стена
Неполная окклюзия Полная окклюзия <3 месяцев Полная окклюзия >3 месяцев с перекрытием боковых ветвей
Неоткрывающееся поражение Открывающееся поражение Поражение левого главного ствола
Без вовлечения крупных ветвей Бифуркационные поражения, требующие защиты направляющей проволокой Крупные ветви, которые невозможно защитить
Нет тромбоза Незначительный тромбоз Массивный тромбоз или дегенеративное поражение венозного моста
III. Классификация кровотока при тромболизисе при инфаркте миокарда (TIMI)
Класс TIMI, первоначально использовавшийся как визуализационный класс для оценки скорости коронарного потока после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда, в настоящее время широко используется для оценки состояния потока до и после коронарного вмешательства.
Класс TIMI 0: полная окклюзия сосуда с отсутствием антеградного потока, заполняющего дистальные сосуды в месте окклюзии.
Класс TIMI 1: только небольшое количество контраста проходит через окклюзию, что позволяет слабо визуализировать дистальные сосуды, но заполнение сосудистого русла неполное.
Оценка TIMI 2: частичная реперфузия или полное заполнение дистальной коронарной артерии контрастом, но более медленное антеградное заполнение и опорожнение контраста, чем в нормальных коронарных артериях.
Класс TIMI 3: полная реперфузия, с быстрым заполнением и опорожнением контрастного вещества в коронарной артерии.
Полная и неполная реваскуляризация
Концепция полной реваскуляризации основана на раннем хирургическом опыте, согласно которому шунтирующая трансплантация всех сосудов ≥2,0 мм со стенозом >50% уменьшает стенокардию, улучшает подвижность и увеличивает выживаемость без событий в течение 5-7 лет. В клинической практике полная реваскуляризация у многих пациентов невозможна. Неполной реваскуляризацией обычно считается наличие >50% остаточного стеноза в коронарных артериях более 1,5 мм. Неполной реваскуляризацией считается либо (1) когда оператор расширяет только поражение или сосуд-нарушитель, вызывающий симптомы у пациента, и не расширяет другие поражения или сосуды, либо (2) когда у пациента есть одно или несколько поражений, которые вообще не могут быть расширены, или когда попытки расширения не увенчались успехом. Неполная реваскуляризация чаще встречается у пациентов старшего возраста, с плохой функцией левых отделов сердца и другими сопутствующими заболеваниями, чем у пациентов с полной реваскуляризацией.
Реконструкцию можно разделить на «анатомическую» и «функциональную». При проведении ПТКА и КАБГ достигается одинаковая «функциональная» реваскуляризация с одинаковым долгосрочным прогнозом. У пациентов с плохой функцией левого сердца предпочтительна полная анатомическая реваскуляризация, в то время как у большинства пациентов с хорошей функцией левого сердца предпочтительна полная функциональная реваскуляризация. В принципе, полную реваскуляризацию следует проводить при всех серьезных поражениях, которые можно расширить, если это безопасно, сначала расширяя пораженный участок или сосуд-нарушитель, а затем расширяя другие поражения в порядке их значимости. Иногда возможно поэтапное лечение, что повышает безопасность вмешательства. Относительно несущественные сосудистые поражения могут быть оставлены без лечения, если пациент подвергается высокому хирургическому риску или если имеются поражения, которые не могут быть расширены или функционально не важны. Если у пациента многососудистое поражение, риск операции низкий, а стоимость вмешательства высокая, следует выбрать шунтирование.
При выполнении неполной реваскуляризации сначала следует определить поражение или сосуд-нарушитель, в чем могут помочь электрокардиограмма и анатомические особенности поражения. Неравномерность поражения свидетельствует о разрыве бляшки, а дефекты контрастного наполнения в области поражения — о наличии тромба; эти изменения характерны для нестабильной стенокардии или недавнего инфаркта миокарда. У некоторых пациентов поражение трудно определить. Предоперационное тестирование с физической нагрузкой или изотопная визуализация миокарда, интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование и допплеровская флоуметрия, а также использование направляющих проводов под давлением могут помочь определить поражение-преступника. Решение о проведении неполной реваскуляризации у пациентов с множественными поражениями должно основываться на сочетании таких факторов, как тяжесть стенокардии, наличие сердечной недостаточности, наличие сочетанного сахарного диабета и экономические условия. Если у пациента сахарный диабет в сочетании с тремя ветвями, особенно если поражения диффузные, лучшим вариантом является шунтирование.
Кроме того, полная реваскуляризация может быть достигнута с помощью комбинации малоинвазивных хирургических вмешательств, подходящих для ограниченных поражений передней нисходящей ветви в сочетании с другим сосудом, т.е. небольшой разрез для моста левая внутренняя грудная артерия — передняя нисходящая ветвь и вмешательства на других сосудах.
V. «Стеноподобные» результаты
Это определяется как остаточный стеноз менее 20% после баллонной дилатации, без разрывов или захвата интимы и с нормальным коронарным кровотоком. Резерв коронарного потока (CFR), измеренный с помощью коронарной допплерографии, или фракция резерва коронарного потока (FFR), измеренная с помощью направляющей под давлением, могут помочь определить исход. Нормальный CFR должен быть >2,5, а FFR — >0,85-0,90. Некоторые исследования показали, что после баллонной дилатации достигаются «стеноподобные» результаты, а у пациентов наблюдается меньше неблагоприятных событий, таких как низкая частота рестеноза и меньшее количество повторных вмешательств. Чуть менее 40% пациентов с традиционной ПТКА достигают удовлетворительного результата.
Раздел 2: Коронарные стенты
Коронарные стенты быстро развивались с момента их клинического применения, все чаще используются и в настоящее время являются основным средством реваскуляризации миокарда. Во многих больничных кардиокатетеризационных лабораториях коронарные стенты имплантируются в 80% случаев чрескожного коронарного вмешательства. Причинами этого являются: (1) очень хорошая визуализация после имплантации стента и хорошие результаты в острой фазе; (2) способность стентов лечить острые или ближайшие окклюзии, вызванные баллонной дилатацией, делает вмешательства значительно более безопасными; (3) стенты могут снизить частоту рестенозов и улучшить долгосрочный прогноз пациентов; (4) имплантация стентов проста в манипуляциях; (5) применение стентов может сократить операционное время; (6) для сложных поражения, результаты баллонной дилатации часто неудовлетворительны, а имплантация стента может дать удовлетворительные результаты. Такое широкое применение объясняется совершенствованием техники стентирования, глубоким пониманием повреждения стенки сосуда при стентировании и достижениями в области вспомогательной лекарственной терапии.
I. Классификация стентов
В настоящее время в клинической практике доступны различные стенты. Существует множество способов классификации стентов. В зависимости от конструкции стента его можно классифицировать как сетчатый стент (wallstent), трубчатый стент, витой стент и кольцевой стент. В зависимости от материала, из которого изготовлен стент, их можно разделить на стенты из нержавеющей стали 316L, никелевые стенты и танталовые стенты. В зависимости от способа доставки они делятся на баллонные расширяемые стенты и саморасширяющиеся стенты. Различные стенты разрабатываются в соответствии со специальным применением, например, стенты, подходящие для бифуркационных поражений, стенты, подходящие для ветвей, и стенты с мембранами для коронарных аневризм или перфораций. В настоящее время считается, что идеальный стент должен обладать следующими характеристиками: (1) гибкость, (2) хорошая проходимость, (3) небольшая головная часть (профиль), (4) непроницаемость для рентгеновских лучей, (5) устойчивость к тромбозу, (6) биосовместимость, (7) надежные свойства расширения, (8) хорошая поддержка, (9) хорошее покрытие, (10) небольшая площадь поверхности и (11) гидродинамичность. Среди стентов, используемых в настоящее время, ни один стент не может полностью удовлетворять всем вышеперечисленным характеристикам. Каждый стент имеет свои особенности, и знакомство с характеристиками различных стентов является залогом успешного интервенционного лечения.
II. Показания к имплантации стента
(i) Для острой или близкой к ней окклюзии при ПТКА
Частота возникновения острой окклюзии при ПТКА не уменьшилась, несмотря на значительные улучшения в инструментарии, внедрение новых методов и увеличение опыта операторов. Частота возникновения острой окклюзии колеблется от 2 до 14%. Острая окклюзия определяется как поток TIMI класса 0 или I в целевом сосуде после ПТКА. Определения ближней окклюзии варьируются, и обычно включают одно или несколько из следующих: (1) остаточный стеноз3 ≥ 50%, (2) захват ≥ 15 мм, (3) экстралюминальная задержка контраста и (4) ишемические изменения при стенокардии или ЭКГ. Причины острой окклюзии многофакторны и включают в себя захват артерии, эластическую ретракцию, тромбоз, вазоспазм и интрамуральное кровоизлияние. Острая окклюзия при ПТКА, в свою очередь, является важной причиной острого инфаркта миокарда, экстренной операции шунтирования и смерти. Стенты используются для лечения острых окклюзий по следующим причинам: (1) для полного покрытия эндотелиального слезного листка; (2) для устранения эластической ретракции; и (3) для обеспечения геометрии сосуда. Применение стентов для лечения острых или близких окклюзий имеет высокий процент успеха, однако тромбоз стента и клинические осложнения встречаются чаще, а в дальнейшем вероятно возникновение рестеноза. Особое внимание уделяется срокам имплантации стентов при острых окклюзиях, и риск инфаркта миокарда примерно в три раза выше после возникновения острой окклюзии и последующей имплантации стента по сравнению с имплантацией стента только при ближайшей окклюзии. Исследование OPUS показало значительное увеличение основных неблагоприятных сердечных событий и реваскуляризации целевого поражения через 6 месяцев в последнем случае по сравнению с имплантацией стента после баллонной дилатации при возникновении проблем. В случаях острой или близкой окклюзии имплантация стента играет очень важную роль. По возможности предпочтительнее использовать трубчатые стенты. В случаях, вызванных тяжелой закупоркой, стент должен быть достаточной длины, чтобы перекрыть закупорку, стент должен быть соответствующего размера, и должна быть начата агрессивная антитромботическая терапия. При наличии возможности можно выбрать антагонисты рецепторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa.
(ii) Низкая частота рестеноза при поражении коронарных сосудов диаметром 33,0 мм
Имплантация стента предотвращает эластическую ретракцию, которая возникает после ПТЦА и может уменьшить максимальный полученный диаметр просвета или площадь поперечного сечения на 32-47%, тогда как имплантация P-S стентов (стентов первого поколения) приводит к ретракции только на 4-18%. Кроме того, имплантация стента благоприятно сказывается на ремоделировании стенок сосудов.
Несколько исследований сравнили влияние стентирования и баллонной дилатации на рестеноз и продемонстрировали способность стентирования уменьшать рестеноз. Однако важно отметить критерии включения и исключения этих исследований; в исследованиях STRESS и BENESTENT были отобраны ограниченные (≤15 мм) поражения крупных сосудов (≥3,0 мм), что значительно снизило частоту рестеноза и уменьшило количество клинических событий (смерть, инфаркт миокарда) и реваскуляризации. Эти выводы не применимы к протяженным поражениям, множественным поражениям, левым магистральным поражениям и различным типам стентов, имплантации нескольких стентов и т.д. Следует также отметить, что даже к пациентам, включенным в эти исследования, следует относиться с осторожностью, поскольку в мета-анализах BENESTENT и STRESS I и II не было выявлено разницы между имплантацией стента в сосуды <2,6 мм и >3,4 мм по сравнению только с баллонной дилатацией, как в отношении рестеноза, так и в отношении возникновения клинических событий. Поэтому не все пациенты получают пользу от имплантации стента, и имплантация стента должна быть избирательной.
(iii) Ограниченные венозные мостовидные поражения сосудов
Рецидивирующая боль в груди все чаще встречается у пациентов после операции шунтирования. От 15% до 20% венозных мостов окклюзируются в первый год после операции шунтирования, при этом проходимость снижается на 4% в год с 1 по 6 год после операции, а к 10 годам окклюзируется около 50% мостов. Из-за снижения проходимости венозного моста и развития атеросклеротических поражений в коронарных артериях 10-15% пациентов, перенесших шунтирование, потребуется повторное шунтирование в течение 10 лет после операции шунтирования. Повторная операция технически сложнее, с более высоким уровнем смертности (3-7%), а также с более высокой частотой периоперационного инфаркта миокарда (3-12%). По этим причинам были предприняты попытки лечения таких пациентов после шунтирования с помощью чрескожного подхода. ПТКА имеет высокий процент успеха (от 75% до 94%), и, хотя результат баллонной дилатации мостового сосуда трудно предсказать, осложнения относительно низки, а смертность, связанная с операцией, высока.