В связи с тем, что общество уделяет большое внимание здоровью, многие люди с небольшими узелковыми образованиями в легких обнаруживаются на КТ грудной клетки во время ежегодных медосмотров, а после обследования у некоторых из них выявляется рак легких и требуется хирургическое лечение. Минимально инвазивная хирургия рака легких в настоящее время широко проводится в крупных больницах по всей стране, создавая различные хирургические стили и школы. Как повысить эффективность хирургического вмешательства — это вопрос, над которым должен задуматься каждый из наших торакальных хирургов, и это также главная забота пациентов. Существует краткосрочная и долгосрочная эффективность, краткосрочная эффективность — это как уменьшить хирургические осложнения, чтобы пациенты выздоравливали раньше; долгосрочная эффективность — это как улучшить выживаемость и качество жизни пациентов.
I. Снижение хирургических осложнений.
Осложнения минимально инвазивной хирургии рака легких в основном включают кровотечение, инфекцию легких, бронхоплевральную фистулу и т.д.
1. Кровотечение: Существуют интраоперационное кровотечение и послеоперационное кровотечение. Поскольку легочные сосуды напрямую связаны с сердцем, даже кровотечение размером с булавочную головку может привести к большему кровотечению. Для того чтобы предотвратить интраоперационное кровотечение, малоинвазивная хирургия легких требует квалифицированной операционной техники, внимательного и осторожного стиля работы, а также умения справляться с ситуацией перед лицом опасности.
Для предотвращения интраоперационного кровотечения: при разделении кровеносных сосудов держите в одной руке отсасывающее устройство, а в другой — электрический крючок. Электрический крючок вводится в оболочку кровеносного сосуда, чтобы захватить оболочку, отсасывающее устройство тупо отделяет и защищает кровеносный сосуд, а затем оболочка разрезается с помощью электрокоагуляции, которая обычно контролируется на уровне от 30 до 40. Если сосуд отделяется ультразвуковым ножом, то сторона с ультразвуковой энергией должна находиться далеко от стенки сосуда, а сторона с пластиковым листом вставляется между оболочкой сосуда и сосудом, чтобы при выборе разрезания оболочки сосуда не обжечь сосуд и не вызвать кровотечение. Во-вторых, освобождение сосуда должно быть тщательным, слишком короткое пересечение будет затруднено, слишком длинное повредит ветви сосуда, вызывая кровотечение, если есть лимфатические узлы, удалите их как можно больше, чтобы облегчить пересечение сосуда. При рассечении сосуда режущий шов следует проводить через сосуд осторожно, обращая внимание на направление и угол, не продавливая его при сопротивлении или после повторного освобождения сосуда. После пересечения перед закрытием разреза следует посмотреть направление инструмента и положение головного конца. Длина культи сосуда обычно составляет около 5 мм, слишком длинная образует тромб, слишком короткая культя при кровотечении не может быть легко остановлена.
При кровотечении из поврежденного сосуда, прежде всего, не паникуйте, прижмите место кровотечения присасывающей насадкой как можно быстрее, чтобы остановить кровотечение путем сжатия, затем попытайтесь блокировать проксимальный и дистальный концы сосуда, после того как кровотечение будет контролироваться, можно использовать шов 4-0 Prolene для остановки кровотечения с двух сторон.
Послеоперационное кровотечение: Как правило, бывают кровотечения из бронхиальных артерий, межреберных артерий, кровотечения из края разреза легкого, кровотечения из разреза грудной стенки и т.д. Бронхиальная артерия и межреберная артерия исходят из ветвей аорты с высоким давлением.
Профилактика послеоперационного кровотечения: интраоперационно более толстые бронхиальные артерии закрываются титановыми зажимами и затем отсекаются, а средостенные и нижние бульбарные лимфатические узлы очищаются с помощью ультразвуковой ножевой коагуляции перед отсечением сосудов и остановкой кровотечения с помощью спрей-коагуляции. При рассечении сосудов и легочной ткани режущими швами, сосуды должны быть закрыты на 15 секунд, а ткани должны быть сжаты и скобы должны быть сформированы перед рассечением и извлечением, что может предотвратить кровотечение из культи и края разреза, а кровотечение из культи сосуда может быть сжато марлей на несколько минут или закрыто титановыми зажимами для остановки кровотечения, а в тяжелых случаях кровотечение может быть остановлено с помощью швов. Во время или после операции все травмированные поверхности и кровеносные сосуды, культи бронхов, разрезы грудной стенки, иссечение лимфатических узлов и верхушку грудной клетки следует осмотреть на предмет перелома спаечного шнура и кровотечения.
2. Профилактика и лечение легочной инфекции.
Предоперационно: курильщикам следует запретить курить в течение двух недель, а тем, у кого много мокроты, следует назначить химиотерапевтические препараты для отхождения мокроты и небулайзерные ингаляции для облегчения выведения мокроты, а также провести культуру мокроты и тест на лекарственную чувствительность для послеоперационной рекомендации по выбору антибиотиков, а также контролировать инфекционные поражения до операции.
Интраоперационно: профилактическое применение антимикробных препаратов для предотвращения инфекции, интраоперационная аспирация анестезиологами и аспирация мокроты перед вскрытием легких после операции для облегчения расширения оставшихся легких. Оператор должен уделять внимание асептике.
Послеоперационный период: использование чувствительных антимикробных препаратов, обычно в течение 2-3 дней, усиление послеоперационного ухода, помощь в откашливании мокроты, небулайзерные ингаляции, препараты, удаляющие мокроту, и другие меры по удалению мокроты, введение физраствора 3-5 мл/раз в трахею при затрудненном откашливании мокроты, принудительное откашливание мокроты, фибриноскопическая аспирация при наличии ателектаза легких.
3. Бронхоплевральная фистула: на краю разреза легкого или поверхности рассечения имеются утечки из культи бронха и бронхоальвеолярные утечки.
Свищ культи бронха может образоваться из-за смещения скобы или из-за препятствия кровоснабжению, вызванного отсечением слишком большого количества бронхиальных артерий во время иссечения лимфатических узлов. Поэтому при иссечении лимфатических узлов следует уделять внимание сохранению кровоснабжения бронхов. Если культя бронха сшита неудовлетворительно, укрепите шов рассасывающейся нитью. Если на краю разреза легкого или поверхности рассечения имеется утечка воздуха, для уменьшения утечки альвеолярного воздуха можно использовать непрерывный шов нитью 3-0 Prolene.
II. Повышение долгосрочной эффективности минимально инвазивной хирургии рака легкого
Чтобы улучшить выживаемость и качество жизни пациентов с раком легких, мы должны строго соблюдать соответствующие нормы лечения рака легких.
1. Предоперационное совершенствование различных обследований для четкой диагностики.
Клиническая медицина, первичная диагностика. Прежде чем принять решение о проведении малоинвазивной операции по поводу рака легких, торакальный хирург должен изучить историю болезни, лабораторные тесты, анализы на опухолевые маркеры, мокроту для поиска отшелушенных клеток, тесты визуализации, такие как КТ грудной клетки, ПЭТ-КТ и их динамические изменения, эндоскопические тесты, такие как биопсия прямым зрением под фибриноскопией, щеточное исследование, лаважная цитология, трансбронхиальная аспирационная биопсия (TBNA), трансбронхиальная аспирационная биопсия с помощью ультразвуковой бронхоскопии (EBUS-TBNA), перкутанная аспирационная биопсия легких с помощью КТ, а также торакоскопическое локальное иссечение поражения с последующим исследованием замороженного участка. Лобэктомия должна выполняться только в том случае, если нельзя исключить злокачественность узла легкого, и не должна выполняться поспешно, чтобы избежать ненужных повреждений и неприятностей.
2, стандартизированная операция.
Следите за максимальным удалением поражения и максимальным сохранением здоровой легочной ткани. Торакоскопическая хирургия с TV-ассистированием является очень зрелой техникой для минимально инвазивной хирургии легких, которая состоит из двух частей: резекции больного легкого и иссечения лимфатических узлов, из которых развиваются полная резекция, неполная резекция и неопределенная резекция, и мы должны стремиться к полной линейной резекции, чтобы улучшить долгосрочную эффективность операции.
(1) Резекция больного легкого.
Минимально инвазивная хирургия легких может быть разделена на анатомическую лобэктомию и сублобарную резекцию в зависимости от размера, морфологической структуры, типа патологии и физического состояния пациента.
Анатомическая лобэктомия: она по-прежнему является золотым стандартом радикальной хирургии рака легкого. В хирургической последовательности сначала должны быть удалены легочные вены, затем легочные артерии и бронхи, и, наконец, межлобулярная щель. Однако порядок может быть иным из-за индивидуальных особенностей и различных хирургических стилей для облегчения и обеспечения безопасности. Интраоперационно следует избегать сдавливания, вытягивания и зажима опухолевой ткани, а больное легкое при удалении следует поместить в пакет для образцов, чтобы избежать загрязнения разреза и имплантации.
Сублобарная резекция: Включает анатомическую сегментарную резекцию легкого и клиновидную резекцию легкого. Текущими показаниями к резекции могут считаться: пожилой возраст, плохая функция легких или физическое состояние, не позволяющее провести лобэктомию, легочные узелки периферического типа с очагами, расположенными в наружной 1/3 паренхимы легкого, очаги ≤50px в диаметре, аденокарцинома с солидным компонентом менее 50% при КТ, позволяющая предположить наличие очагов «земляного стекла». Объем сублобарной резекции требует, чтобы край резекции находился на расстоянии ≥50px от края поражения или расстояние между краем резекции и краем опухоли ≥ диаметра поражения. Края разреза бронхов и легкого должны быть исследованы интраоперационно с помощью криопатологии, и те из них, которые дали положительный результат, должны быть подвергнуты соответствующему лечению.
(2) Рассечение лимфатических узлов.
При полной резекции в дополнение к полной резекции доли легкого, в которой находится первичное поражение, следует регулярно проводить систематическое иссечение внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов. Согласно рекомендациям, необходимо очистить или взять пробы лимфатических узлов минимум из 3 областей средостения (участок N2) и удалить лимфатические узлы как можно полнее. Количество очищенных лимфатических узлов, в дополнение к объему, обычно должно быть более 10.
Удаление лимфатических узлов требует отсутствия захватывающего воздействия и полного и тщательного иссечения. Полное и тщательное иссечение лимфатических узлов необходимо для предотвращения метастазирования рака легкого.
3. Комплексное лечение повышает долгосрочную эффективность
Руководство призывает сочетать многопрофильное комплексное лечение и индивидуальный подход к лечению рака легких, рационально применять хирургию, химиотерапию, радиотерапию и молекулярную таргетную терапию в соответствии с патологической классификацией опухоли, стадией и молекулярным типом, а также состоянием организма пациента, чтобы продлить выживаемость пациента, контролировать прогрессирование опухоли и улучшить качество жизни.
Показания к операции.
(1) I, II и некоторые IIIa стадии медиастинальных лимфатических узлов <75px или несросшихся, немелкоклеточный рак легкого и мелкоклеточный рак легкого I стадии. (2) Некоторые виды немелкоклеточного рака легкого IV стадии с одиночным метастазом в контралатеральное легкое, одиночным метастазом в головной мозг или одиночным метастазом в надпочечники. (3) Внутрилегочные узлы с высоким клиническим подозрением на рак легкого, которые не могут быть охарактеризованы с помощью различных обследований, могут быть подвергнуты хирургическому исследованию. После операции рак легких стадий Ia и Ib обычно не требует химиотерапии, но больные с факторами высокого риска на стадии Ib должны пройти послеоперационную химиотерапию. К ним относятся: рак с вовлечением плевры, раковый тромб в сосудистой системе, слабая дифференциация, нейроэндокринная карцинома, клиновидная резекция легкого, неадекватное иссечение лимфатических узлов и диаметр рака >100px.
Послеоперационная адъювантная химиотерапия, радиотерапия и таргетная терапия не рекомендуются при полностью резецированной стадии Ia и стадии Ib (за исключением факторов высокого риска). При остальных стадиях рака легкого применяется комплексное лечение в соответствии с рекомендациями для повышения эффективности, продления выживаемости и улучшения качества жизни. В период лечения необходимо проводить регулярное наблюдение. Наблюдение за опухолевыми маркерами: один раз в 3 месяца от 1 до 3 лет, один раз в 6 месяцев от 3 до 5 лет и один раз в год после 5 лет. Если наблюдается повышение (>25%), необходимо проводить повторный анализ раз в месяц. Послеоперационное наблюдение: один раз в 3-6 месяцев в течение 2 лет, один раз в 6 месяцев в период от 2 до 5 лет и один раз в год после 5 лет. Послеоперационное наблюдение включает КТ грудной клетки, МРТ черепа, сканирование костей, УЗИ печени, надпочечников, надключичных лимфатических узлов и др. При наличии каких-либо отклонений от нормы, пожалуйста, обратитесь к соответствующему специалисту для назначения соответствующего лечения.