О первой в мире лапароскопически ассистированной колэктомии было сообщено в 1991 году, и с тех пор лапароскопическая хирургия колоректального рака проводится во всем мире, однако вокруг лапароскопической хирургии рака прямой кишки было много противоречий. Может ли лапароскопическая операция при раке прямой кишки достичь тех же результатов резекции, что и открытая операция? Это означает, что лапароскопическая операция при раке прямой кишки позволяет достичь желаемых результатов в отношении полноты резекции брыжейки прямой кишки, позитивности пери-аннулярного края и общего обнаружения лимфатических узлов. Увеличивает ли лапароскопическая хирургия рака прямой кишки количество хирургических осложнений? Будет ли выживаемость и рецидив при лапароскопической хирургии рака прямой кишки соответствовать открытой хирургии? Повлияет ли ожирение и наличие в анамнезе операций на брюшной полости на возможность проведения лапароскопической операции? Таких вопросов много, и ниже мы ответим на них по очереди. 1. Может ли лапароскопическая операция при раке прямой кишки достичь тех же результатов резекции, что и открытая операция? После того как в 1982 году Heald et al. ввели концепцию мезоректального иссечения прямой кишки, более 30 лет клинической практики доказали, что тотальное мезоректальное иссечение TME стало «золотым стандартом» лечения рака прямой кишки. Многоцентровое исследование с большой выборкой было проведено исследовательской группой ColorectalCancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR II), в которое вошли 1103 пациента в 30 больницах в 8 странах, рандомизированные на 364 пациента в открытой группе и 739 пациентов в лапароскопической группе. Результаты исследования не выявили статистически значимых различий между двумя группами по полноте привязки ТМЕ, позитивности пери-аннулярного края и общему количеству обнаруженных лимфатических узлов. Аналогичное исследование было проведено в Корее в 2010 году в журнале The Lancet на тему COREAN (Comparison of Open versus laparoscopic surgery for mid and low REctal cancer After Neoadjuvant chemoradiotherapy) с участием 7 врачей из 3 центров, которое также не показало статистически значимых различий в полноте резекции с привязкой TME, позитивности пери-аннулярного края и общем обнаружении лимфатических узлов. Эти крупные исследования показывают, что лапароскопическая операция при раке прямой кишки позволяет достичь таких же результатов резекции, как и открытая операция. 2. Увеличивает ли количество осложнений лапароскопическая операция при раке прямой кишки? В корейском исследовании COREAN повреждение вегетативных нервов в открытой и лапароскопической группах отслеживалось через 3 месяца после операции, и результаты показали, что дисфункция мочеиспускания в лапароскопической группе была значительно меньше, чем в открытой. Что касается осложнений у пациентов, подвергшихся лапароскопической хирургии рака прямой кишки после неоадъювантной лучевой терапии, результаты Valenti et al. не показали статистически значимых различий в раневой инфекции, абсцессе брюшной полости, анастомотической фистуле, послеоперационном кровотечении и мочевых осложнениях между двумя группами по сравнению с открытой группой. Кроме того, пациенты в лапароскопической группе имели преимущества в виде меньшего кровотечения, меньшей послеоперационной боли, более быстрого восстановления функции кишечника и более короткого пребывания в больнице по сравнению с открытой группой из-за меньшей травматичности. 3. будут ли показатели выживаемости и рецидивов при лапароскопической хирургии рака прямой кишки соответствовать показателям открытой хирургии? Данные ранее опубликованного исследования COREAN в журнале The Lancet в 2014 году[6] и ранее опубликованного исследования COLOR II в журнале The New England Journal of Medicine в 2015 году, в котором были обновлены данные, показали отсутствие статистически значимых различий в общей выживаемости, выживаемости без опухоли и частоте местных рецидивов между группами открытого и лапароскопического лечения в течение 3 лет. Также в 2015 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано глобальное многоцентровое исследование с большой выборкой, проведенное Медицинским центром Амстердамского университета Врие, международное исследование, проведенное в 30 больницах, в котором изучались показатели рецидива опухоли, выживаемости без болезни и общей выживаемости в области таза и промежности в течение 3 лет после операции у пациентов в группах открытых и лапароскопических операций. В исследовании приняли участие 1044 пациента (699 в лапароскопической группе и 345 в открытой группе), которые были рандомизированы для проведения любой из операций, если у них была изолированная аденокарцинома прямой кишки в пределах 15 см от анального края. Результаты исследования показали, что показатели местного рецидива, выживаемости без болезни и общей выживаемости при лапароскопической операции у пациентов с раком прямой кишки были такими же, как и при открытой операции. 4. влияет ли ожирение и наличие в анамнезе операций на брюшной полости на проведение лапароскопической операции? В журнале Американского колледжа хирургов JACS за 2009 год и в журнале Annals of Surgery за 2012 год утверждалось, что пациенты без истории абдоминальной хирургии и не страдающие ожирением должны быть отобраны для лапароскопической хирургии на начальном этапе, поскольку пациенты с ожирением и историей абдоминальной хирургии часто имеют различные сопутствующие заболевания, которые увеличивают периоперационные осложнения и смертность, плохую интраоперационную визуализацию и большую анатомическую экспозицию. Karahasanoglu et al. сообщили об отсутствии существенных различий в частоте осложнений между группами без ожирения, с избыточным весом и ожирением, а также об отсутствии различий в операционном времени, интраоперационном кровотечении и послеоперационном восстановлении между тремя группами, что показало, что лапароскопическая операция рака прямой кишки у пациентов с избыточным весом и ожирением не увеличивает частоту операционных осложнений или частоту промежуточных отверстий, и что радикальная опухоль и долгосрочные результаты выживания аналогичны таковым в группе лиц без ожирения и, следовательно, являются безопасными и выполнимыми. Безопасность лапароскопической хирургии рака прямой кишки также признана на международном уровне, и в издании V1 Национального руководства по раку прямой кишки (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 2016 года в разделе о принципах лапароскопической радикальной хирургии был добавлен новый раздел «Для пациентов с раком прямой кишки — лапароскопическая радикальная хирургия». В издании V1 Национального руководства по лечению рака прямой кишки (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 2016 года к разделу о принципах лапароскопической радикальной хирургии добавлен новый раздел «Лапароскопическая радикальная хирургия у пациентов с раком прямой кишки» — скачок с уровня «рекомендуется» на уровень «выполняется». Это прямое свидетельство признания эффективности лапароскопической радикальной хирургии прямой кишки ведущими медицинскими исследовательскими учреждениями. И экспериментальные исследования, и рекомендации авторитетных органов показывают, что лапароскопическое радикальное лечение рака прямой кишки эффективно и надежно, поэтому не стоит сомневаться в безопасности процедуры при выборе хирургического лечения и прислушаться к мнению лечащего врача, чтобы выбрать наиболее подходящий вариант лечения и хирургического вмешательства.