I. Супратенториальные поражения Существуют различные методы рассечения твердой мозговой оболочки для краниотомии полушарий головного мозга. При выборе метода рассечения твердой мозговой оболочки следует обратить внимание на следующие аспекты: ① максимальное обнажение коры головного мозга; ② максимальное снижение напряжения мозга; ③ максимально короткая длина разреза твердой мозговой оболочки; ④ продумана проблема острого расширения и захвата мозговой ткани; ⑥ легко плотно закрыть и сохранить целостность; ⑦ легко оперировать. При ушивании твердой мозговой оболочки обычно придерживаются принципа наложения швов после первого разреза и наложения швов после первого разреза.1 Анализируются следующие пять часто используемых методов рассечения дуральной оболочки: 1. Наиболее часто используемый метод для поражений. Твердая мозговая оболочка повернута в сторону венозного синуса или в сторону основания черепа. При большинстве супратенториальных поражений этот метод рассечения дуральной полости отвечает хирургическим требованиям, прост в исполнении и легко закрывается наглухо. В случаях высокого мозгового давления требуется уменьшающий разрез, чтобы избежать кантования мозговой ткани. 2. метод «X» образного разреза: этот метод дурального разреза подходит для пациентов с острой внутричерепной гематомой и грыжей мозга на экране, также может быть использован метод разреза в форме звезды («человеческой» формы) и «+» образного разреза. Цель — сократить время краниотомии, добиться наибольшей экспозиции коры головного мозга и быстрой, максимальной декомпрессии мозговой ткани. Этот метод прост в исполнении и очень практичен. Мы все знаем, что ранняя черепная декомпрессия острых субдуральных гематом и агрессивный послеоперационный мониторинг в отделении интенсивной терапии являются ключевыми факторами улучшения прогноза, но рассечение твердой мозговой оболочки в случаях тяжелого смещения средней линии и высокого напряжения дуральной оболочки потенциально может вызвать острое выпячивание мозга и захват мозговой ткани, что в свою очередь может усугубить состояние и стать фактором плохого прогноза. В литературе имеются сообщения2,3 о том, что множественные дуральные отверстия могут предотвратить выбухание и улучшить прогноз. Кроме того, трудно обеспечить, чтобы вторая линия разреза «X» и «+» была рассечена в средней точке первой линии, что приведет к смещению средних точек, что вызовет деформацию твердой мозговой оболочки и сильное натяжение, приводящее к утечке жидкости. Разрезанная таким образом твердая мозговая оболочка восстанавливается с помощью методов «треугольного» и «четырехлепесткового цветка «4 , чтобы обеспечить максимальную декомпрессию, не вызывая послеоперационной грыжи разреза мозговой ткани. По нашему клиническому опыту, «Х»-образный дуральный разрез является лучшим вариантом в этом случае. 3. Метод разреза с двойным соединением «Y»: Этот метод разреза дурального канала может быть использован в супратенториальной плоской хирургии и является относительно простым в выполнении. При рассечении твердой мозговой оболочки сначала рассекается средняя пунктирная линия, а боковые стороны расширяются по направлению к костным отверстиям, что позволяет достичь наибольшего обнажения коры и декомпрессии мозговой ткани. Благодаря наличию двух «трех точек» твердой мозговой оболочки, меньше вероятность смещения средней точки, деформации твердой мозговой оболочки, плохого наложения швов и утечки жидкости при закрытии твердой мозговой оболочки. На практике, как нам кажется, это также очень удобно. 4. Метод двойного «Т» соединения: Этот метод был представлен в 2005 году профессорами Чжан Юци и Ван Чжунли в «Китайском журнале нейрохирургии» на кафедре нейрохирургии пекинской больницы «Тяньтан». После использования этого метода мы считаем, что это один из методов рассечения дурального канала в хирургии супратенториальных поражений, который стоит продвигать. Для этого после формирования окна делается разрез по прямой линии от любых двух противоположных костных форамин, а затем разрез на каждом конце линии разреза на 1/3 пути к двум другим фораминальным углам для формирования четырех взаимно симметричных дуральных треугольных лоскутов. Этот метод имеет самое короткое расстояние рассечения дурального разреза и позволяет максимально обнажить кору головного мозга, легко и плотно закрыть дуральный разрез и обеспечить минимальное натяжение после шва. Однако при использовании этого метода рассечения дурального канала необходимо следить за тем, чтобы два небольших дуральных треугольных лоскута не были слишком маленькими, чтобы избежать трудностей при наложении швов. 5. Метод полулунного или дугообразного разреза: Это наиболее распространенный метод разреза дурального канала при краниотомии крыловидного отростка. Если церебральное давление высокое, сделайте один или два декомпрессионных разреза со стороны свода черепа. Этот метод также используется при операции через продольную трещину. При необходимости твердую мозговую оболочку рассекают под нижним правым углом переднего окна, чтобы исследовать латеральную трещину и выпустить спинномозговую жидкость для снижения мозгового давления. Твердую мозговую оболочку трудно плотно закрыть после разреза, особенно при выполнении прямой подглазничной краниотомии. Дуральный разрез и сшивание полушарий мозжечка относительно просты и обычно выполняются в форме «X». При поражении понтоцеребеллярного рога часто используется дугообразный разрез или разрез в виде буквы «Т». Однако, поскольку существует множество различных подходов к понтоцеребеллярным поражениям, есть различия и в методе разреза. Здесь мы в основном проанализируем два метода рассечения дурального канала для подглазничной срединной линейной краниотомии. 1. Y-образный разрез: это широко используемый метод, поскольку в задней черепной ямке трудно оперировать из-за небольшого пространства, этот метод позволяет максимально обнажить кору головного мозга и относительно легко оперировать. Проблема заключается в том, что хорошо развитая затылочная пазуха может быть декомпенсирована, вызывая кровотечение, а швы часто не закрываются плотно из-за высокого напряжения, что требует восстановления дурального слоя. 2.»H»-образный разрез: После «U»-образного разреза верхней мозговой оболочки верхние и нижние затылочные пазухи лигируются шелковой нитью № 4. Из нижнего дурального лоскута, избегая затылочного синуса, разрежьте обе стороны foramen magnum до затылочного отверстия. Это позволяет избежать дуральных венозных синусов и оставить твердую мозговую оболочку неповрежденной в области foramen magnum и особенно подходит для детей. Недостатком является то, что им нелегко манипулировать, когда необходимо обнажить затылочное отверстие, как в случае тонзиллэктомии мозжечка. Этот подход также страдает от проблемы негерметичного сшивания твердой мозговой оболочки и необходимости восстановления дуральной оболочки, которая возникает при Y-образном разрезе. В целом, существует множество различных методов разрезания дурального канала, и метод разреза варьируется от участка к участку. Выбор метода рассечения дурального канала связан, с одной стороны, с операбельностью и герметичностью, с другой стороны, с хирургическими навыками и опытом оператора. Цель — обеспечить удобство хирургической операции и уменьшить послеоперационные осложнения, такие как скопление подкожной жидкости в ране и утечка спинномозговой жидкости, а не утверждать, что какой-то один метод является лучшим.