Недостаточное лечение боли при раке широко распространено, в результате чего по меньшей мере 5 миллионов онкологических больных во всем мире ежедневно страдают от боли. Ежегодно 50% взрослых и детей, проходящих лечение от рака во всем мире, испытывают боль, причем у 50% больных раком боль умеренная или сильная, а у 30% — невыносимая сильная боль. Семьдесят процентов пациентов с запущенным раком испытывают боль. В Китае ежегодно регистрируется более 2,2 миллиона новых больных раком, более 6 миллионов пациентов ежегодно проходят курс лечения и 1,6 миллиона умирают от рака. От 50% до 61% этих пациентов имеют различную степень боли, и более 1 миллиона человек ежедневно испытывают боль от рака. Боль, вызванная раком, и сопутствующая депрессия снижают качество жизни, поэтому лечение раковой боли является глобальной проблемой.
Раковая боль
Боль у онкологических пациентов носит комплексный характер и классифицируется ВОЗ как
1. непосредственно вызванные инвазией опухоли в процессе развития
2. связанные с опухолью, но не вызванные ею напрямую
3. вызванные лечением опухоли.
4. боль, не связанная с опухолью. Результаты исследования показали, что 78,2%, 6%, 8,2% и 7,2% из вышеперечисленных категорий соответственно, а 6,7% пациентов страдали более чем от двух причин. Само собой разумеется, что при болях, вызванных 1 и 2, антинеопластическое лечение может принести некоторое облегчение, поэтому оно должно быть антинеопластическим плюс анальгетическое лечение, тогда как при болях, вызванных 3 и 4, необходимо анальгетическое и другое соответствующее вспомогательное лечение. Здесь не следует упускать из виду тот факт, что некоторые факторы самого пациента также могут способствовать возникновению или усилению боли. Например, чувствительность пациента, его тревога и страх разочарования перед концом жизни могут привести к снижению болевого порога.
Определение боли и оценка уровня боли
Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, сопровождающееся существующим или потенциальным повреждением тканей. Боль часто субъективна, и каждый человек узнает точные слова для ее выражения в раннем возрасте через опыт травмы. Это, несомненно, локальное или глобальное ощущение в теле, а также неприятное эмоциональное ощущение.
Хотя боль субъективна, важно оценить интенсивность боли количественно, и в руководстве Национальной всеобъемлющей онкологической сети 2005 года боль классифицируется по интенсивности как 1-3, 4-6 и ≥7. Интенсивность боли также может быть оценена с помощью критериев VRS и классифицируется на 4 уровня в зависимости от степени боли, на которую жалуется пациент. уровень 0: боли нет.
Степень Ⅰ (легкая): слабая боль, терпимая, обычно не влияет на сон и в принципе позволяет вести нормальную жизнь.
Степень II (умеренная): боль значительная, невыносимая, требует приема обезболивающих, нарушен сон.
Степень III (тяжелая): сильная боль, невыносимая, требующая приема наркотических анальгетиков, сон сильно нарушен, может сопровождаться раздражительностью, вспыльчивостью и другими вегетативными нарушениями или пассивным положением тела.
Стандартизированное обезболивание
Трехэтапная программа ВОЗ по облегчению боли при раке. Использование одних только анальгетических препаратов, при правильном применении, может привести к удовлетворительному контролю боли у 90% онкологических пациентов. Принципы стандартизированного лечения боли включают: эффективное устранение боли; ограничение возникновения побочных лекарственных реакций; минимизацию психологического бремени боли и лечения; улучшение общего качества жизни пациента. Ключом к стандартизированному лечению является соблюдение принципа трехэтапного лечения.
1. пероральный прием: преимуществами перорального способа приема являются простота, удобство, экономичность, отсутствие зависимости от других людей и неограниченная активность. Опиоиды, в частности, редко вызывают психическую зависимость (привыкание) или физическую зависимость (<1%) при правильном пероральном применении. Это связано с тем, что раковым больным требуется обезболивающий эффект, а не психологическое удовольствие. Кроме того, пероральный морфин не отвечает потребностям и эффектам наркомана. 2.Дозирование по шагам: это означает, что после правильной оценки характера и причин боли при раке, соответствующий анальгетик должен быть подобран соответствующим образом в соответствии с уровнем боли пациента и причинами, т.е. для пациентов со слабой болью в основном должны использоваться анальгетики класса жаропонижающих, такие как противовоспалительные боли, фенбид, аспирин, преднизолон, парацетамол, аминоглютетимид, данин и т.д.; при умеренной боли - слабые опиоиды, такие как кодеин, Диклофенак натрия, Трамадол, таблетки Клотримазол (основные ингредиенты - токсин кобры, гидрохлорид трамадола и ибупрофен), таблетки Синьхуан (состоят из феномена опунции, Panax notoginseng, Niuhuang, жемчужного порошка и др. Если боль сильная, следует использовать сильные опиоидные препараты, такие как мескалин, оксиконтин, трансдермальный препарат фентанил, мефекам, метадон и так далее. В настоящее время боль при раке лечится хирургическими, фармакологическими и психологическими методами, причем фармакологическое лечение наиболее часто используется в клинической практике и поэтому является "основным методом лечения боли". Использование правильного препарата, правильной дозировки и правильного времени может обеспечить эффективное обезболивание для большинства пациентов. Трехступенчатый подход к лечению раковой боли применим не только к пациентам с терминальной стадией рака, но и к каждой стадии онкологического болевого процесса, что позволяет использовать сильные опиоиды для лечения раковой боли на относительно ранних стадиях. В качестве вспомогательных препаратов часто выбирают антидепрессанты (обычно используются трициклические препараты, такие как амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин). Доступны следующие варианты. 1. Ксипомол 20 мг один раз в день. 2. Селектра 20 мг один раз в день. 3. флуоксетин 20 мг один раз в день. 4. Болоксин 25 мг дважды в день. 5. Амитриптилин 25-50 мг один раз на ночь. Улучшение подавленного настроения поможет в лечении и восстановлении соматических расстройств; противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин натрия и новый противосудорожный препарат габапентин), эффективны в лечении боли, повреждающей нервы. Одним словом, десятки новых анальгетиков, доступных в настоящее время в Китае, каждый из которых имеет свои особенности, могут в основном удовлетворить потребности различных пациентов. Слабая боль: неопиоидные анальгетики ± вспомогательные препараты Умеренная боль: слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± вспомогательные средства Сильная боль: сильные опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± вспомогательные средства 3. своевременное дозирование: обезболивающие средства следует давать регулярно (раз в 3-6 часов), а не по "мере необходимости", т.е. только при появлении боли. Если во время лечения боль не уменьшается или даже усиливается, следует увеличить разовую дозу, а не количество доз. Безопаснее и эффективнее использовать обезболивающие средства своевременно, с наименьшей силой и дозой лекарства, которое требуется. 4. индивидуализация лекарств: следует обращать внимание на фактическую эффективность у конкретных пациентов. Доза обезболивающих средств должна быть от малой до большой в зависимости от потребностей пациента до тех пор, пока боль не исчезнет. Дозировка не должна контролироваться слишком жестко, что может привести к недодозировке. В процессе лечения не следует пренебрегать управлением психологическими и психиатрическими проблемами. Результаты исследований показали, что депрессия у пациентов с прогрессирующим заболеванием значительно положительно коррелирует со степенью боли, что свидетельствует о том, что чем сильнее боль, тем сильнее психосоматические симптомы у онкологических больных. Как видно, переживание боли является психосоматическим соединением. При борьбе с болью у больных раком на поздних стадиях заболевания, помимо таких терапевтических мер, как медикаментозное лечение, следует также уделять особое внимание психологическому вмешательству и лечению тревоги антидепрессантами, что может усилить обезболивающий эффект. Для онкологических больных на поздних стадиях заболевания с рефрактерной болью использование имплантируемых самодостаточных инфузионных насосов для введения лекарств для обезболивания является эффективным и значительно улучшает качество жизни пациента. У некоторых пациентов боль можно облегчить с помощью блокады нервов, которая в основном показана при локализованной боли. Блокады нервов подразумевают введение лекарственных препаратов в терминальный спинномозговой ганглий или рядом с ним, спинномозговые нервы, симпатические ганглии и другие нервы. Обычно используются местные анестетики и препараты для разрушения нервов, такие как лидокаин, этанол, фенол и гипертонический солевой раствор, чтобы вызвать определенное разрушение нервов и обеспечить обезболивание. В последние годы радиочастотный нейродез используется для лечения раковой боли с хорошими результатами, предоставляя новый вариант для небольшого числа пациентов с рефрактерной раковой болью. В целом, "трехэтапный подход" к лечению раковой боли может облегчить большинство раковых болей, но для боли, которая плохо реагирует на строгий "трехэтапный подход", доступны другие инвазивные методы лечения, такие как нейродеструктивная терапия, контролируемая пациентом анальгезия, интрацеребровентрикулярная анальгезия и другие методы лечения. Контролируемая пациентом анальгезия, интрацеребровентрикулярная доставка лекарств и т.д. Самоконтролируемая анальгезия может вводиться эпидурально, внутривенно, подкожно или через нервные стволы, причем чаще всего используются первые три способа. Интрацеребровентрикулярное введение является новым методом лечения раковой боли в последние годы, который обладает такими характеристиками, как определенная эффективность, небольшое количество лекарства и большая продолжительность обезболивания и т.д. Эффект является идеальным. Хорошо известно, что в третьем желудочке человеческого мозга имеется большое количество морфиновых рецепторов, которые могут оказывать значительное обезболивающее действие при совместном применении с морфином. Кто подходит для введения в желудочки. 1. больные раком на поздних стадиях, когда анальгезия третьего порядка не помогла. 2. Обширный метастатический рак. 3.Люди с опухолями головы и шеи, инвазирующими основание черепа. 4. Пациенты с труднопреодолимой болью при раке, вызванном опухолями грудной клетки и брюшной полости. Дозу интрацеребровентрикулярного введения морфина можно начинать с наименьшей дозы и постепенно увеличивать количество обезболивающего по мере потребности пациента, но желательно не более 60 мг/сутки. Концентрацию сульфата морфина также следует постепенно увеличивать. При дневной активности пациента для достижения эффективности обычно достаточно одной инъекции в день. Забота о боли, забота о пациентах Считается, что с прогрессом человеческой цивилизации и развитием общества широко распространено признание того, что боль должна быть эффективно облегчена, что боль возведена в ранг права человека, и что практикующие врачи должны относиться к боли, как к болезни. "В 2001 году на 2-м Азиатско-Тихоокеанском симпозиуме по лечению боли в Сиднее прозвучал призыв к устранению боли как основного права человека. В 2000 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) четко заявила, что "хроническая боль - это категория заболевания". На 9-м Всемирном конгрессе по боли была представлена концепция "боль как болезнь, а не просто симптом", причем боль является не просто симптомом, а может быть самостоятельным заболеванием. Боль является пятым по важности жизненно важным признаком организма, наряду с пульсом, дыханием, кровяным давлением и температурой тела. Значение боли и лечения раковой боли выходит далеко за рамки собственно обезболивания, поскольку оно может улучшить качество жизни пациента, его способность работать, наслаждаться отдыхом и нормально функционировать в семье и обществе. Именно поэтому, в соответствии с рекомендациями экспертов, был учрежден День осознания боли (Pain Awareness Day) для заботы о пациентах, испытывающих боль. Международное общество боли приняло решение ежегодно объявлять 11 октября Всемирным днем анальгезии, чтобы лучше распространять знания о боли. Китайское общество боли назначило 11-17 октября 2004 года первой "Китайской неделей анальгезии" с темой "Обезболивание - основное право пациентов", чтобы ускорить улучшение лечения боли в Китае. Обезболивание - это священный долг медицинского персонала, который должен нести большую ответственность за облегчение боли для пациентов; обезболивание - это благородное дело, и для того, чтобы действительно достичь стратегической цели ВОЗ "сделать раковых больных безболезненными к 2000 году" и "сделать пациентов безболезненными" в Китае Для достижения стратегической цели ВОЗ "безболезненные раковые больные к 2000 году" и "пациенты без боли" нам предстоит пройти долгий путь и приложить неослабевающие усилия.