Аннотация Лапароскопическая хирургия рака желудка включает лапароскопическую частичную гастрэктомию (в основном лапароскопическая гастрэктомия и лапароскопическая эндогастральная резекция слизистой оболочки) и лапароскопическую гастрэктомию (обычно используется лапароскопическая дистальная гастрэктомия). Первая показана при раннем раке желудка без метастазов в лимфатические узлы; вторая — для лечения пациентов с ранним раком желудка с риском метастазирования в перигастральные лимфатические узлы (N1), а также расширяет показания к операции на прогрессирующий рак желудка. Лапароскопическая хирургия рака желудка выполнима, безопасна и соответствует принципам радикальной хирургии опухолей. По сравнению с открытой операцией по удалению рака желудка краткосрочные и долгосрочные результаты схожи и превосходят таковые с точки зрения послеоперационной боли, восстановления функции желудочно-кишечного тракта, продолжительности пребывания в больнице, эстетики и качества жизни.
С улучшением технического оснащения для диагностики рака желудка увеличилась выявляемость раннего рака желудка, а послеоперационное качество жизни ценится благодаря низкому проценту рецидивов и длительному периоду выживания после хирургического лечения раннего рака желудка. В эпоху минимально инвазивной хирургии лапароскопическая хирургия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая послеоперационная боль, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, более короткое пребывание в больнице и меньшее влияние на иммунную функцию организма, и эти преимущества способствовали развитию лапароскопической хирургии рака желудка. С момента первой лапароскопической гастрэктомии при раннем раке желудка в 1991 году многие хирурги во всем мире выполняли лапароскопическую гастрэктомию с удовлетворительными результатами. В 1994 году Kitano S и др. сообщили о лапароскопической ассистированной гастрэктомии Billroth I; в 1995 году Watson DI и др. сообщили о лапароскопической ассистированной гастрэктомии Billroth II; и Uyama I и др. сообщили о лапароскопической ассистированной гастрэктомии Billroth II. В 1999 году Uyama I и др. сообщили о лапароскопически-ассистированной проксимальной гастрэктомии; в 1999 году Uyama I и др. сообщили о лапароскопической тотальной гастрэктомии (D2) при прогрессирующем раке желудка; в 2001 году Goh PM и др. сообщили о лапароскопической радикальной гастрэктомии (D2) при прогрессирующем раке желудка. В данной статье приводится обзор современного состояния основных процедур, показаний и хирургических результатов лапароскопической хирургии рака желудка.
1. лапароскопическая частичная гастрэктомия
Основные процедуры включают лапароскопическую клиновидную резекцию (ЛКР) и лапароскопическую интрагастральную резекцию слизистой оболочки (ИГМР).6 ЛКР в основном используется при поражениях антрума, малой или большой кривизны желудка. Показания к операции включают.
1. предоперационная диагностика интрамукозного рака желудка;
2. повышенные очаги поражения менее 25 мм в диаметре;
Поражение приподнимается либо полным шовным лифтингом стенки желудка, либо внутрижелудочным введением Т-образного стержня, и приподнятое поражение вместе с частью стенки желудка рассекается с помощью Enddcutter или Endo GIA на расстоянии 1,0 см от края поражения. Также сообщалось о локальной резекции желудка через небольшие разрезы.
Показания к ИГМР аналогичны показаниям к ЛВР, в основном при поражениях вблизи задней стенки желудка, кардии или пилоруса, и могут быть разделены на 2 типа: ПТМЕР и лапароскопическая резекция слизистой оболочки через желудочный свищ. ПТМЕР выполняется путем наложения кишечных щипцов через 5-мм пункционное отверстие в правой верхней части живота для временного закрытия двенадцатиперстной кишки, введения газа (CO2) в желудок через желудочный зонд, введения 3 троакаров в желудок через брюшную стенку и стенку желудка, после операционных инструментов, в Под лапароскопическим и гастроскопическим наблюдением слизистая удаляется электроножом на расстоянии более 1,0 см от края образования. В конце операции образец удаляется с помощью гастроскопических трехчелюстных щипцов, слизистая оболочка по краю поражения окончательно ушивается, и каждый прокол в стенке желудка ушивается лапароскопически, один за другим. Лапароскопической резекции слизистой оболочки трансгастрального свища предшествует диссекция или эндоскопическая гастростомия, затем введение хирургического прицела типа Buess в желудок через свищ, с центральной частью поля зрения, совмещенной с поражением и закрепленной на опорном устройстве на операционном столе, и резекция поражения в соответствии с процедурой PTEMR.
1.2 Оценка эффективности ЛВР в основном используется в Японии для лечения раннего рака желудка, но во всем мире чаще применяется при подслизистых опухолях желудочно-кишечного тракта (например, гладкомышечных опухолях и гладкомышечных саркомах); ИГМР используется не везде из-за сложности хирургических манипуляций. По данным Японского общества эндоскопической хирургии, с 1991 по 2001 год в Японии было выполнено 260 случаев ИГМР и 1428 случаев ЛВР, при этом интраоперационные и послеоперационные осложнения составили 7,1% и 4,6% для ИГМР и 4,2% и 6,5% для ЛВР. Основными осложнениями были кровотечение и нарушение опорожнения желудка, частота которых была не выше, чем при открытой операции. Имеется несколько сообщений о краткосрочных и долгосрочных результатах после лапароскопической частичной гастрэктомии.
Ohgami и др. сообщили о 111 пациентах с ранним раком желудка, которым была проведена местная гастрэктомия (LWR 93 и IGMR 18), с адекватными краями операционного образца как по горизонтали, так и по вертикали, без серьезных осложнений и хирургических смертей, с заживлением и выпиской через 4-8 дней без промежуточной открытой операции. У 2 пациентов рецидив произошел в течение 2 лет после первоначальной операции и поражение было удалено открытой операцией в 4 года. -Shimizu et al. сообщили последние результаты 24 лапароскопических частичных гастрэктомий: 20 ЛВР и 4 ИГМР, каждая с 1 промежуточной открытой операцией, с операционным временем 144±34 мин и 298±106 мин, кровотечением 56±94 г и 33±58 г, соответственно, и пребыванием в стационаре Хики сообщил о 29 пациентах с частичной гастрэктомией без рецидивов в течение 46 месяцев наблюдения. При раннем раке желудка без метастазов в лимфатические узлы лапароскопическая частичная гастрэктомия является лечебной и малоинвазивной процедурой при наличии соответствующих показаний к операции.
2. Лапароскопическая гастрэктомия
2.1 Процедура и показания Лапароскопическая гастрэктомия имеет два направления: тотальная лапароскопическая и лапароскопически-ассистированная гастрэктомия. Первая операция проводится под телевизионным лапароскопическим наблюдением и является более сложной, с более длительным временем операции и более высокой стоимостью операции. Лапароскопическая ассистированная гастрэктомия означает, что большая часть операции выполняется под телевизионным лапароскопическим наблюдением, а затем желудочно-кишечная трубка удаляется и анастомозируется через небольшой вторичный разрез в брюшной стенке. Сюда входят лапароскопическая дистальная гастрэктомия (LADG), проксимальная гастрэктомия и тотальная гастрэктомия. LADG чаще всего выполняется при раке желудка, наряду с диссекцией перигастральных лимфатических узлов (D1), диссекцией парапеченочных лимфатических узлов (D1+) и расширенной диссекцией лимфатических узлов (D2). Основные операции следующие: создание пневмоперитонеума, обычно требующего пять тычковых отверстий, применение ультразвукового ножа для удаления большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, рассечение правого сосуда сальника желудка на поверхности поджелудочной железы и удаление субпилорических лимфатических узлов.
Меньший сальник рассекается, левая желудочная артерия дважды пережимается и рассекается, левый лимфатический узел кардии и верхние желудочные лимфатические узлы очищаются вниз, правая желудочная артерия перевязывается и очищаются надпилорические лимфатические узлы, и после полного лапароскопического освобождения дистальных двух третей желудка делается 5-сантиметровый разрез чуть ниже середины грудины, рассекается двенадцатиперстная кишка, удаляются дистальные две трети желудка и одновременно удаляются регионарные лимфатические узлы вдоль дистального отдела желудка. Желудочно-кишечный тракт может быть реконструирован с помощью гастроеюностомии Billroth I, гастроеюностомии Billroth II или гастроеюностомии Roux-Y. Лапароскопическая гастрэктомия показана в первую очередь для лечения пациентов с ранним раком желудка с риском метастазирования в перигастральные лимфатические узлы (N1). Благодаря хорошим результатам, достигнутым при лечении раннего рака желудка, некоторые авторы недавно расширили показания к операции на прогрессирующий рак желудка. Однако, как правило, он считается непригодным для пациентов с распространенным раком желудка. Большие опухоли желудка, занимающие слишком много внутрибрюшного пространства, влияют на ход хирургической операции и затрудняют удаление образца, а слияние перигастральных лимфатических узлов затрудняет удаление.
2.2 Оценка эффективности В 1997 году Goh et al. впервые опубликовали результаты опроса 16 хирургов из 12 стран, которые выполнили ЛАДГ в 118 случаях доброкачественных заболеваний желудка и опухолей желудка. 10 хирургов сочли, что ЛАДГ превосходит традиционную открытую дистальную гастрэктомию (ОДГ) благодаря более быстрому послеоперационному восстановлению, меньшей боли и лучшим косметическим результатам. adachi et al. В 2000 году они сообщили, что лапароскопическая гастрэктомия превосходит открытую дистальную гастрэктомию с точки зрения хирургической травмы, восстановления функции желудочно-кишечного тракта и более короткого пребывания в больнице. В 2000 году они сообщили о преимуществах лапароскопической гастрэктомии перед открытой гастрэктомией с точки зрения хирургической травмы, функционального восстановления желудочно-кишечного тракта и более короткого пребывания в больнице.
Совсем недавно Китано и др. опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования лапароскопической гастрэктомии у 28 пациентов с ранним раком желудка, в котором авторы отслеживали предоперационную и послеоперационную функцию легких на 3-й день, а также визуальный уровень боли в покое, при кашле и ходьбе. Результаты показали раннее восстановление, облегчение боли и снижение влияния на функцию легких после ЛАДГ. Исследование Husche и др. рандомизированного клинического испытания 59 случаев прогрессирующего рака желудка показало интра- и послеоперационные преимущества лапароскопической гастрэктомии: меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя
возобновление пероральной диеты и более ранняя выписка из больницы.
По данным Японского общества эндоскопической хирургии за 2001 год, за последние 10 лет было выполнено 2600 процедур ЛАДГ, смертность составила 0. Интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с ЛАДГ, составили 1,4% и 9,75% соответственно. Основным интраоперационным осложнением было кровотечение, а основными послеоперационными осложнениями были нарушение опорожнения желудка, анастомотическая фистула и инфицирование разреза.Adachi et al. сообщили о сходной частоте осложнений при ЛАДГ и ОПГ.Mochiki et al. сообщили о меньшей кишечной непроходимости после ЛАДГ по сравнению с ОПГ (2% против 19%, p=0,003). Эти результаты свидетельствуют о том, что ЛАДГ является безопасной процедурой.
Несмотря на эти обнадеживающие результаты, остается много вопросов о том, может ли лапароскопическая хирургия с помощью телевизионного мониторинга соответствовать традиционным критериям открытого иссечения опухоли и диссекции лимфатических узлов. В исследовании Husche et al., посвященном 59 диссекциям лимфатических узлов при раке желудка, количество лимфатических узлов составило 33,4±17,4 в открытой группе и 30,0±14,9 в лапароскопической группе, без разницы между двумя группами.
Имеется мало сообщений о долгосрочных результатах лапароскопической гастрэктомии при раке желудка. В 1999 году Ширасихи сообщил о 40 случаях лапароскопической гастрэктомии и иссечения лимфатических узлов при раннем раке желудка в синусе и теле желудка без послеоперационной смерти и без рецидивов в течение 21 месяца наблюдения. В последнее десятилетие Kitano et al. успешно выполнили LADG на 116 случаях раннего рака желудка, и в течение среднего периода наблюдения 45 месяцев все пациенты выжили без рецидивов и метастазов из выколотых отверстий, за исключением одного пациента, который умер от кровоизлияния в мозг. Huscher и др. выполнили лапароскопическую радикальную субтотальную гастрэктомию в 30 случаях дистального отдела желудка, и общая 5-летняя и бесопухолевая выживаемость составила 58,9% и 57,3%, по сравнению с 55,7% и 54,8% для соответствующих 29 рандомизированных контрольных случаев.
3. Резюме
Хотя лапароскопическая хирургия рака желудка все еще вызывает споры, предварительные клинические испытания показали, что она выполнима, безопасна и соответствует принципам радикальной онкологической хирургии. По сравнению с открытой операцией по удалению рака желудка, краткосрочные и долгосрочные результаты схожи и превосходят таковые в плане послеоперационной боли, восстановления функции желудочно-кишечного тракта, продолжительности пребывания в больнице, эстетики и качества жизни. Однако лапароскопическая хирургия рака желудка требует определенного инструментария и соответствующего обучения лапароскопической технике и хирургии перед выполнением лапароскопической гастрэктомии. Мы с нетерпением ждем результатов более проспективных, многоцентровых, рандомизированных клинических исследований лапароскопической хирургии рака желудка.