Лечение большинства заболеваний системной сосудистой системы претерпевает изменения от макро- к минимально инвазивным и от традиционной хирургии к эндолюминальному лечению. Эндолюминальные методы сосудистой хирургии для лечения крупных артериальных поражений имеют преимущества в виде минимальной травмы, быстрого послеоперационного восстановления и небольшого количества осложнений, и эндолюминальное лечение должно быть приоритетным при наличии возможности, особенно у пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство.
Наиболее широко используемыми традиционными методами стадирования коарктации аорты являются Стэнфордское стадирование и стадирование по DeBakey. Daily et al. из Стэнфордского университета классифицируют аневризмы коарктации грудной аорты на два типа: тип А, при котором в процесс вовлекается восходящая аорта независимо от происхождения коарктации, и тип В, при котором вовлекается нисходящая грудная аорта без вовлечения восходящей аорты. В настоящее время чаще используется Стэнфордское стадирование.
Градация коарктации аорты
К классу 1 относится типичная коарктация аорты с разрывом и авульсией эндотелиального листка, разделяющего аорту на истинную и ложную камеры; к классу 2 относится дегенерация брыжейки аорты с образованием субэндотелиальной гематомы или субэндотелиального кровоизлияния; к классу 3 относится небольшой эксцентрический отек стенки аорты, ограниченный окрестностью разрыва эндотелия; к классу 4 относится изъязвление стенки аорты в результате разрыва бляшки придатка аорты; к классу 5 относится коарктация аорты медицинского или травматического происхождения.
Стадирование коарктации аорты
Хроническая стадия определяется как бессимптомная коарктация аорты после 14 дней острого заболевания или как случайная находка при физическом обследовании.
Мы часто сталкиваемся с различными проблемами и явлениями во время эндолюминальных процедур, и мы описываем решение наиболее распространенных проблем, с которыми мы сталкиваемся, следующим образом.
В случаях коарктации аорты с вовлечением ЛСА или когда коарктация интимы находится слишком близко к отверстию ЛСА, а зона крепления перекрывающегося стента слишком коротка, для восстановления кровоснабжения ЛСА может быть использована техника «дымохода». Особенно у пациентов с доминированием левой позвоночной артерии, если основной стент интраоперационно перекрывает LSA, кровоснабжение левой позвоночной артерии нарушается, что приводит к левосторонней церебральной ишемии. При коарктационных аневризмах грудной аорты, вовлекающих ЛКА, реконструкция ЛКА с использованием техники «дымохода» может восстановить кровоснабжение ЛКА, но основной стент также перекрывает ЛКА, что может увеличить риск развития синдрома обкрадывания после операции. При коарктации грудной аорты с вовлечением внутренней подколенной артерии (ВА) внутриполостная изоляция ВА с использованием техники «дымохода» охватывает оба отверстия ЛКА и ЛСА, а комбинированная шейно-грудная гибридизация является вариантом восстановления кровотока в ЛКА и ЛСА. Торакальная гибридизация.
Лечение трещин при коарктации аорты
Большинство коарктаций аорты имеют более одного отверстия, причем первое отверстие часто находится в перешейке аорты, которое действует как приток к псевдопросвету коарктации и продолжается вниз к отверстию брюшной артерии для формирования второго, третьего или даже более отверстий, которые действуют как выходы для потока псевдопросвета. Когда в псевдолюминальный выход вовлечена висцеральная артерия, трудно полностью тромбировать псевдолюминальную полость путем внутриполостной изоляции только при первом разрыве, а постоянное воздействие кровотока из разрыва висцеральной артерии легко приведет к усугублению захвата висцеральной артерии и симптомам ишемии висцеральной артерии. С этим можно справиться с помощью баллонной дилатации, окклюзии дистального трансплантата и коагуляции. Например, профессор Цзин Цайпин из Шанхайской больницы Чанхай изготовил свой собственный композитный стент-искусственный сосуд в виде «сальтира» для закрытия трещин почечной артерии, который может дать очень хорошие результаты.
Лечение псевдолюминального снабжения висцеральной артерии
Существуют различия в процедурах и методах, используемых для эндолюминального лечения коарктации аорты, в которую вовлечена висцеральная артерия и снабжается ложным просветом. Существуют исследования, как отечественные, так и международные, которые поддерживают мнение, что эндолюминальное лечение улучшит кровоснабжение висцеральной артерии в случаях, которые предоперационно оцениваются как имеющие истинный просвет, истинный или ложный просвет, или в случаях, которые динамически скомпрометированы. При точном понимании анатомии, характера и гемодинамических изменений при ишемии висцеральной артерии можно предвидеть послеоперационные изменения в кровоснабжении висцеральной артерии,
Можно определить необходимость одновременного или второго этапа хирургического лечения. В случаях, когда до операции неясно, или ясно, что имеется полный псевдолюминальный приток или приток отсутствует, и когда повреждение оценивается как гидростатическое, существует большая неопределенность в отношении послеоперационных изменений кровотока в висцеральных артериях, и хирургический подход является спорным. Кроме того, если требуется хирургическое лечение, нет единого мнения о выборе между операцией на открытом сердце, стентированием (как голыми, так и мембранными стентами) или обычной операцией.
Лечение комбинированной дистальной ишемии Аневризмы коарктации грудной аорты с ишемией конечностей или органов часто диагностируются неправильно, поскольку пациенты поступают с жалобами на острый живот, острую ишемию нижних конечностей, шок и параплегию. Поэтому пациенты с гипертонической болезнью в анамнезе,
Диагноз коарктации аневризмы грудной аорты следует рассматривать в случаях острой ишемии нижних конечностей, вызванной ретростернальной болью или болью в пояснице. Было предложено, что коарктация Стэнфорда типа B с обструкцией ветви сосуда должна лечиться экстренной операцией для восстановления кровоснабжения дистального просвета коарктации, а коарктация с острой ишемией органов или конечностей должна лечиться с помощью окна в коарктационной перегородке, которое считается эффективным в большинстве случаев коарктации с ишемией почек или нижних конечностей. Также считается, что аневризмы коарктации грудной аорты с острой ишемией нижних конечностей не должны оперироваться в экстренном порядке, а должны лечиться относительно небольшим внеанатомическим шунтированием, таким как бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование, чтобы улучшить кровоснабжение и спасти конечность после острой фазы.
Профилактика интраоперационной параплегии с помощью эндолюминального лечения
Параплегия является катастрофическим и непредсказуемым осложнением хирургического лечения расслаивающих аневризм грудной аорты (ТАД). Причины повреждения спинного мозга после эндолюминального лечения до конца не изучены, считается, что они связаны с изоляцией основных артерий, снабжающих кровью спинной мозг, низким перфузионным давлением в спинальных артериях, ишемическим реперфузионным повреждением и скоростью метаболизма спинного мозга. У большинства пациентов разрыв эндотелия располагается на 1-3 см ниже отверстия левой подключичной артерии на уровне нисходящей аорты, т.е. Т 3 и Т 4, в то время как межреберные артерии, важные для кровоснабжения спинного мозга, обычно располагаются между Т 8 и L 3. Поэтому установка трансплантатов на уровне Т 3 и Т 4 не закрывает важные межреберные артерии, снабжающие спинной мозг. В Китае сообщалось, что трансплантат длиной 8-10 см, выпускаемый в области от Т3 до Т5, является более безопасным для достижения полной изоляции разрыва при максимальной защите кровоснабжения спинного мозга. CSFD может значительно снизить перфузионное давление спинного мозга (SCPP) и поддерживать хорошее кровоснабжение спинного мозга. Продолжение CSFD после операции может предотвратить параплегию или легкий паралич вследствие ишемии-реперфузионного повреждения и отека спинного мозга.
Управление эндолейками
Эндолик — это особое осложнение, связанное с эндолюминальным лечением, которое отличается от открытой сосудистой хирургии тем, что трансплантат не полностью изолирует поражение, и кровоток все еще может проникать в поражение. При возникновении эндолейка нарушается гемодинамическая стабильность, изменяется направление и скорость кровотока, а сдавливание стенки сосуда трансплантатом вызывает локальный отек и воспалительные изменения, увеличивая хрупкость стенки сосуда и риск разрыва аневризмы или зажима. Поэтому развитие эндолейки является очень серьезным осложнением эндолюминальной терапии. Мы отнесли эндолейки после эндолюминального лечения ТАД к IV типу. Тип I относится к проксимальным эндолейкам, включая плохое прилегание, расширение фиссуры или создание новой фиссуры. Тип II относится к регургитации, включая рефлюкс из зазора между дистальным концом трансплантата и стенкой канала, регургитацию из дистальной щели и регургитацию из ветви артерии. Тип III относится к эндолейкам, связанным с разрывом или соединением трансплантата, включая разрыв стента, разрыв искусственных сосудов и проколы. Эндолейки IV типа — это те, при которых трансплантат плохо герметизирован, что приводит к обширной утечке. При эндолейке I типа скорость и давление кровотока в полости протеза часто высокие,
Теоретически, это оказывает большее влияние на гемодинамику в полости протеза и с большей вероятностью может привести к послеоперационному разрыву, поэтому лечение должно быть проведено как можно скорее. Для эндолейков II типа, если эндолейк вызван плохо прикрепленным трансплантатом, его можно пролабировать с помощью баллонной дилатации; для достижения постоянного пролабирования можно также использовать голый стент без искусственного сосуда. В случае эндолейки III типа, независимо от того, поврежден ли стент, разорван ли протез или трансплантат пропускает кровь через отверстие, утечка может быть устранена или закрыта путем повторной установки другого трубчатого композитного трансплантата стент-протез в просвет в месте эндолейки. При эндолейках IV типа можно попытаться провести прокоагуляцию, но если это не удается, то обычную операцию следует отложить на более поздний срок под тщательным наблюдением.
Интралюминальное восстановление с помощью многослойного стента может снизить частоту осложнений и смертность при лечении коарктации аорты типа В. Правильное определение времени проведения процедуры, тщательное интраоперационное ведение, выбор подходящего стента и надлежащее решение общих интраоперационных проблем могут снизить частоту послеоперационных осложнений.