Аннотация: Рассматривается историческое развитие хирургического лечения рака молочной железы, анализируются теоретические основы, хирургические характеристики, клинические преимущества и недостатки радикальной, расширенной радикальной, модифицированной радикальной и сохраняющей грудь операции для клинического применения хирургического лечения рака молочной железы.
Тематические термины: хирургическое лечение рака молочной железы, радикальная мастэктомия, расширенная радикальная мастэктомия, модифицированная радикальная мастэктомия, консервативная хирургия молочной железы
Эпидемиология рака молочной железы в США показывает, что 12% американских женщин, вероятно, заболеют инвазивным раком молочной железы в течение своей жизни; в 2010 году, по оценкам, было зарегистрировано 209 060 новых случаев инвазивного рака молочной железы и 54 010 новых случаев неинвазивного рака молочной железы; 28% женщин с раком являются больными раком молочной железы. В настоящее время в Китае нет национального эпидемиологического отчета по раку молочной железы из-за различных ограничений; эпидемиология рака молочной железы в Шанхайском регионе в 1996 году показала уровень заболеваемости 44,9 на 100 000. Хирургия играет чрезвычайно важную роль в лечении рака молочной железы. Хирургическое лечение рака молочной железы претерпело ряд эволюционных изменений, обусловленных технологическим прогрессом общества. Историческая эволюция и прогресс хирургического лечения рака молочной железы рассматриваются следующим образом.
I. Период неясности при хирургическом лечении рака молочной железы
В 400 году до нашей эры Гиппократ, ученый-медик, считал, что любое хирургическое лечение будет неэффективным при раке груди, и описал типичный случай прогрессирующего рака груди в своей книге «Женские болезни». В 200 году нашей эры Леонид (Греция) впервые выполнил мастэктомию при опухолях молочной железы, используя прижигание для остановки кровотечения и жжения при разрезе; в 1000-1100 годах Абулкусис (Аравия) предложил тотальную мастэктомию при раке груди; в середине 16 века Кабар (Франция) предложил метод, включающий мастэктомию грудной мышцы при раке груди; в конце 16 века Хильден ( В конце 16 века Хильден (Германия) предложил при раке молочной железы полное иссечение молочной железы и подмышечных лимфатических узлов; в 1693 году Уппевиль (Франция) предложил полное иссечение молочной железы с частичным иссечением окружающих нормальных тканей; в конце 17 века Жан выступил за иссечение грудной фасции и части грудной мышцы; в конце 18 и начале 19 века большинство ученых выступали за обширное иссечение молочной железы, мышц, лимфатических узлов и кожи при раке молочной железы.
Особенности хирургического лечения рака молочной железы, упомянутые выше.
1. нет систематической теоретической основы для хирургического лечения; это обобщение личного опыта, который не был поднят на теоретический уровень; нет стандартизированных хирургических принципов.
2. объем хирургического вмешательства постепенно расширился от локального иссечения опухоли до расширенного иссечения всей молочной железы и лимфатических узлов.
3. низкая эффективность хирургического вмешательства: частота рецидивов составляет более 90%, и лишь очень небольшое число людей получают пользу от операции.
4. отсутствие обезболивания, гемостаза, инфицирования разрезов и хирургических инструментов привело к очень высокой хирургической смертности,
5. предоставить практический опыт для предложения классической радикальной операции при раке молочной железы.
Радикальная операция при раке молочной железы
В 1867 году Чарльз Мур, британский врач, установил принципы хирургии рака молочной железы, считая, что рецидив рака молочной железы связан с неудачным удалением раковых клеток, Для предотвращения рецидивов. Для предотвращения рецидива необходимо удалить всю молочную железу, включая кожу, лимфу, жир, грудные мышцы и подмышечные лимфатические узлы, в которые рак дал метастазы. Джозеф Панкокаст (1852) в США считал, что следует выполнять тотальную мастэктомию, а при вовлечении подмышечных лимфатических узлов следует выполнять диссекцию подмышечных лимфатических узлов. Он был первым хирургом, предложившим комбинированное иссечение всей груди и подмышечной ткани с использованием комбинированного разреза груди и подмышечной области, и первым, кто предложил полное иссечение всей груди и подмышечных лимфатических узлов.
На основе исследований этих трех мужчин в области хирургического лечения рака молочной железы, Халстед и Мейер предложили радикальную мастэктомию, также известную как процедура Халстеда, примерно в 1894 году, основываясь на следующих теориях
1. Метастазирование рака молочной железы происходит механически: за лимфатическим метастазированием следует метастазирование по кровеносной системе.
2. метастазы в лимфатических узлах — признак распространения опухоли, указывающий на возможность отдаленного метастазирования.
3. регионарные лимфатические узлы оказывают определенное защитное действие на метастазирование опухоли.
4. Метастазирование через кровеносные пути не играет важной роли в метастазировании опухоли.
5. Оперируемый рак молочной железы является локализованным заболеванием, и хирургическое лечение может повлиять на прогноз.
6. рассматриваются проблемы хирургического обезболивания, гемостаза и профилактики инфицирования разреза.
Хирургические особенности таковы.
1.Установленные научные принципы хирургии рака молочной железы и хирургические нормы.
2.Включает удаление всей груди, больших и малых грудных мышц, подмышечных и подключичных лимфатических узлов.
3. Объем операции: до ключицы, вниз до верхней части прямой мышцы живота, наружу до передней границы латиссимуса дорси и внутрь до парастернальной или средней линии грудины.
4. лечение подмышечных лимфатических узлов: удаление трех групп лимфатических узлов.
5. выбор хирургического разреза: поперечный или продольный челночный разрез, с иссечением кожи, как правило, около 75 пкс в зависимости от опухоли.
Клинические преимущества: радикальная операция Холстеда увеличила 5-летнюю выживаемость при раке молочной железы с 10% — 20% до 40-50%. Недостатки.
1. объем операции большой, что физически и психологически разрушительно для пациента;
2. контроль отдаленных метастазов и общая выживаемость при раке молочной железы не соответствуют ожиданиям.
3. расширение объема хирургического вмешательства на основе радикальной хирургии рака молочной железы
Примерно в 1950-х годах на основе радикальной хирургии Марготтни и Урбан предложили расширенную радикальную хирургию Даль и Иверсон предложили сверхрадикальный хирургический подход или даже Вангенстин предложил расширенную сверхрадикальную хирургию. Обоснование и условия: открытие внутренних грудных лимфатических узлов. 1949 г. Handley и Thackrdy обнаружили наличие внутренних грудных лимфатических узлов при интраоперационном исследовании. 1959 г. Turner подтвердил изотопными измерениями, что как внутренние грудные, так и подмышечные лимфатические узлы получают лимфу из подмышечной впадины. Новые патологические перспективы были обусловлены появлением в 1940-х годах электронного микроскопа, который позволил более точно наблюдать клеточные структуры и патологические паттерны. Развитие патологии привело к развитию терапевтического требования, согласно которому «лечение болезни заключается в устранении ее патологического состояния, полном удалении очага поражения и профилактическом устранении путей и мест возможного метастазирования».
Особенности хирургии
1. расширенная радикальная операция удаляет лимфатические узлы в грудной клетке и окружающие лимфатические узлы (т.е. парастернальные лимфатические узлы) на основе радикальной операции Холстеда, которая очищает три группы лимфатических узлов.
2. сверхрадикальная операция расширяет диссекцию лимфатических узлов до второй станции лимфатического дренажа от молочной железы — надключичного лимфатического узла.
3. расширенная сверхрадикальная операция с распространением диссекции лимфатических узлов на лимфатические узлы средостения.
4. другие сходства с радикальной операцией при раке молочной железы.
Клинические преимущества: снижение местного рецидива рака молочной железы. Исследование International Cooperative Study 1963-1968 годов, в котором пациентки были разделены на группы радикального и расширенного радикального рака молочной железы, не показало существенной разницы в выживаемости при 5-летнем наблюдении. Существенной разницы в показателях выживаемости не было. Поэтому многие ученые ставят под сомнение идею сокращения масштабов хирургии.
IV. Модифицированная радикальная мастэктомия и тотальная мастэктомия при раке молочной железы
В то время как некоторые ученые расширили рамки радикальной операции при раке молочной железы на основе стандартной радикальной операции, Patey в 1948 году и Auchincloss в 1950 году предложили модифицированную радикальную операцию при раке молочной железы, чтобы сузить хирургические рамки радикальной операции при раке молочной железы, соответственно. Обоснование и условия.
1. радикальная операция с расширенным хирургическим охватом не привела к значительному улучшению выживаемости пациентов.
2. большая грудная мышца и ее фасция не имеют лимфатических сосудов, через которые опухоль редко метастазирует.
3. С физиологической точки зрения, в первую очередь, следует подумать о том, как сохранить нормальную ткань.
4.Разработка комплексных методов лечения, таких как химиотерапия радиотерапия при раке молочной железы.
5. Внимание людей к раку груди и прогресс в обследовании означает, что рак груди выявляется на более ранней стадии. 1975-1978 Алабамское исследование: пациентки подверглись радикальной или модифицированной радикальной операции по поводу рака груди, и не было значительной разницы в выживаемости между двумя группами после 10 лет наблюдения (71% в группе радикальной операции и 64% в группе модифицированной радикальной операции).
Хирургические особенности были следующие.
1. существует два типа модифицированных радикальных операций при раке молочной железы, один из них — процедура Patey: сохранение большой грудной мышцы для удаления малой грудной мышцы; другой — процедура Auchincloss: сохранение большой и малой грудных мышц.
2. Объем операции: аналогичен радикальной операции Холстеда.
3. лечение подмышечных лимфатических узлов: первый способ аналогичен расширенной радикальной операции, а во втором случае третья группа лимфатических узлов не удаляется.
4. хирургический разрез: аналогично радикальной операции.
5. Простая мастэктомия выполняется только с мастэктомией и грудной миофасциотомией, и в сравнении с модифицированной радикальной операцией не предусматривает в первую очередь иссечение лимфатических узлов.
Клинические преимущества.
1. по сравнению с радикальной мастэктомией, при модифицированной радикальной мастэктомии нет существенной разницы в выживаемости и частоте местных рецидивов, но объем операции относительно меньше.
2. хорошая двигательная функция верхней конечности сохранена.
3. частота возникновения отека верхних конечностей ниже.
4, Можно улучшить косметические результаты и легко восстановить грудь. Недостатки: модифицированная радикальная операция также является дорогостоящей в плане мастэктомии, что наносит большую психологическую и физиологическую травму женщинам, а качество выживания пациенток после операции снижается.
V. Период консервативной хирургии молочной железы при раке молочной железы
В 1972 году Veronesi et al. выполнили ¼ мастэктомии, иссечение подмышечных лимфатических узлов и местную радиотерапию при раке молочной железы I стадии; в 1981 году Greening et al. выполнили частичную мастэктомию с иссечением подмышечных лимфатических узлов и радиотерапией; в 1983 году Fisher et al. выполнили только люмпэктомию, иссечение подмышечных лимфатических узлов и местную радиотерапию. Фишер и др. предложили подход, основанный на частичной мастэктомии, т.е. операции по сохранению груди. Обоснование и условия для этого следующие
1. Рак молочной железы может распространяться через кровоток даже на ранней стадии, и поэтому с самого начала является системным заболеванием.
2. операция по удалению поражения и метастатических лимфатических узлов может уменьшить нагрузку на опухоль, улучшить реакцию организма на опухоль и повысить защитные способности организма, но неограниченное расширение объема операции не только увеличит осложнения, но и повлияет на иммунную функцию пациента.
3. Местное лечение первичной опухоли не влияет на выживаемость.
4. Региональные лимфатические узлы не имеют защитной функции в процессе развития опухоли, а раковые клетки могут обходить лимфатические узлы или напрямую проникать в кровеносные каналы.
5. в 1970-х годах различные комбинированные методы лечения постепенно вошли в первую линию лечения рака молочной железы.
Исследование NSABP B-06, исследование INT Mllan 1, исследование NCI, исследование EORTC, исследование DBCG-82TM и многие другие проспективные исследования доказали целесообразность консервативной хирургии при раке молочной железы.
7. линия стандартизации хирургии была усовершенствована, подчеркивая принцип интраоперационного избавления от опухоли и уменьшения интраоперационной имплантации и метастазирования.
Особенности хирургии.
1. операция не предполагает удаления всей груди, что позволяет обеспечить целостность внешнего вида груди пациентки.
2. удаление локального поражения во время операции должно проводиться с интраоперационной экспресс-патологией для обеспечения отрицательных краев, т.е. в краях не остается раковых клеток.
3. иссечение подмышечных лимфатических узлов, в основном I и II группы, иссечение лимфатических узлов III группы, как правило, невозможно.
4. Хирургический разрез делится на два разреза: разрез груди и подмышечный разрез.
5. Цель диссекции подмышечных лимфатических узлов — понять, вовлечены ли подмышечные лимфатические узлы в процесс, уточнить стадию рака молочной железы, принять решение о применении адъювантной химиотерапии и оценить прогноз, а также контролировать региональное заболевание.
Клинические преимущества.
1. при меньшем объеме хирургического иссечения и меньшем хирургическом вмешательстве может быть достигнута такая же долгосрочная выживаемость, как и при радикальном лечении рака молочной железы,
2. сохранение идеальной формы груди для удовлетворения эмоциональных потребностей пациентки.
Недостатки.
1. операция по сохранению груди требует сочетания химиотерапии, радиотерапии, эндокринной терапии и других комплексных методов лечения, что требует высоких финансовых возможностей.
2. противопоказания к консервативной хирургии молочной железы: предшествующая радиотерапия грудной стенки или молочной железы; радиотерапия во время беременности; маммограмма, показывающая диффузные подозрительные или раковые кальцифицированные очаги; обширные поражения, которые не могут быть достигнуты через один разрез с отрицательными краями и без ущерба для косметических результатов; положительные патологические края.
3. Консервативная хирургия груди в основном подходит для рака молочной железы I и II стадии с небольшой опухолью диаметром 75px. Он не подходит для пациентов с раком больших размеров и относительно маленькой грудью.
VI. Новые достижения
Изменения в понимании самого рака молочной железы и концепции лечения.
1. Рак молочной железы — это системное заболевание, а уплотнения в молочной железе — лишь местное проявление системного заболевания.
2. Рак молочной железы может иметь распространение раковых клеток с очень ранней стадии, но распространение раковых клеток не равно метастазированию, а отсутствие метастазирования не равно отсутствию распространения раковых клеток.
3. небольшой размер рака не обязательно означает, что он ранний. клинически значительная часть рака молочной железы T0 имеет метастазы в печень и легкие.
4. дренирование лимфатических узлов в области рака не является эффективным фильтром для остановки распространения раковых клеток. Лимфатические узлы могут оказывать противораковый иммунный эффект на ранней стадии развития рака, но местное иссечение лимфатических узлов не снижает иммунитет хозяина.
5. определенный объем раковой ткани является бременем для иммунной функции организма, и удаление большой раковой ткани может уменьшить это бремя;,
Лечение рака молочной железы требует не только излечения, но и направлено на улучшение качества жизни, как на восстановление функций организма, так и на поддержание красивой формы тела.
Использование неоадъювантной химиотерапии или эндокринной терапии или их комбинации перед операцией уменьшает клиническую стадию и расширяет возможности проведения сохраняющей операции при раке молочной железы. Использование методов биопсии подмышечных лимфатических узлов позволило снизить количество ненужных иссечений подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы, что еще больше уменьшило хирургическую травму. Развитие техники люмпэктомии молочной железы предоставило реальную и осуществимую возможность для развития минимально инвазивной хирургии рака молочной железы. При мастэктомии для улучшения качества выживания пациенток после операции используются методы реконструкции груди.
VII. Резюме
Сегодня лечение рака молочной железы уже не является чисто хирургическим, а представляет собой модель комплексного лечения с хирургией в качестве центрального элемента, радиотерапией, химиотерапией, эндокринной и таргетной терапией. Лечение рака молочной железы уже не является чисто местным, а представляет собой комбинацию системного лечения. Требования к методам хирургического лечения заключаются в том, чтобы не расширять объем операции вслепую, не сокращать объем операции вопреки принципу, не отказываться от возможности проведения операции легко; в то же время, мы должны избегать чрезмерного расширения разреза и обеспечить заживление раны в один этап как можно быстрее, чтобы облегчить комплексное лечение после операции.