I. Общие принципы
Принципы лечения синкопе заключаются в продлении жизни пациента, предотвращении соматических повреждений и предупреждении рецидивов.
Этиология обморока имеет решающее значение для выбора метода лечения. Оценка причины и механизма синкопе, как правило, должна проводиться одновременно для определения окончательного подходящего плана лечения. Стандартное лечение обморока должно быть направлено на устранение причины гипоперфузии всего мозга. Однако при некоторых состояниях, когда причина неясна или текущее лечение неэффективно (например, нет специфического лечения дегенеративной AV-блокады), лечение должно быть направлено на патогенез гипоперфузии всего мозга (например, при дегенеративной AV-блокаде следует использовать кардиостимуляцию). Соответствующее лечение должно назначаться в соответствии со стратификацией риска (Рисунок 3).
II. Рефлекторный обморок
Основными целями лечения являются предотвращение рецидивов и связанных с ними нарушений, а также улучшение качества жизни.
1. стратегии профилактики.
Образование является краеугольным камнем немедикаментозного лечения рефлекторных синкопе, убеждая пациентов в том, что это доброкачественное состояние и понимание расстройства, избегая провоцирующих факторов (например, жаркой и людной среды, гиповолемии), раннее распознавание продромальных симптомов, принятие определенных маневров для прекращения эпизода (например, положение лежа) и избегая лекарств, вызывающих снижение артериального давления (включая альфа-блокаторы, диуретики и алкоголь). Хотя существует множество механизмов, которые могут вызвать этот тип обморока, все стратегии профилактики применимы.
Дополнительное лечение требуется при непредсказуемых и частых синкопе, особенно если приступы очень часты и влияют на качество жизни, если при рецидивирующем синкопе нет или есть только очень короткие предвестники синкопе, если есть риск травмы, и если синкопе возникает при операциях с высоким риском (например, вождение автомобиля, работа с механизмами, полеты, соревновательные виды спорта и т.д.).
2. методы лечения.
(1) Физиотерапия [маневры физического противодействия давлению (ФПД)]: нефармакологическая «физиотерапия» стала первой линией лечения рефлекторных синкопе. Изометрические сокращения мышц ног (скрещенные ноги) или верхних конечностей (сцепленные руки и напряженные верхние конечности) могут значительно повысить артериальное давление во время эпизода рефлекторного обморока и в большинстве случаев предотвратить или отсрочить потерю сознания. Обучение наклону: у высокочувствительных молодых пациентов, когда вертикальное положение вызывает симптомы вазовагального возбуждения, принудительное вертикальное положение, постепенно продлеваемое, «обучение наклону» может уменьшить рецидивы синкопе.
(2) Фармакологическое лечение: Многие препараты, которые пытались использовать для лечения рефлекторных обмороков, оказались неэффективными. К ним относятся бета-блокаторы, пропиамин, скополамин, теофиллин, эфедрин, этифлорин, мидодрин, колистин и ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина.
Поскольку во время рефлекторного обморока периферические кровеносные сосуды часто не могут сократиться должным образом, в прошлом применялось лечение альфа-агонистами (этифолин и мидодрин); однако длительное применение одних только препаратов альфа-агонистов у пациентов с рефлекторным обмороком менее эффективно, и длительное лечение не рекомендуется для эпизодических пациентов.
Разовая доза лекарства (держите под рукой 1 таблетку) рекомендуется за 1 час до длительного стояния или деятельности, провоцирующей обморок, и это лечение может быть эффективным у некоторых пациентов в дополнение к образу жизни и физическим маневрам по борьбе с давлением.
Флудрокортизон широко используется у взрослых пациентов с рефлекторным синкопе, но доказательств в пользу этого нет. Предполагалось, что применение бета-блокаторов может быть эффективным, но пять из шести долгосрочных последующих исследований подтвердили неэффективность бета-блокаторов. Одно плацебо-контролируемое исследование подтвердило эффективность пароксетина. Пароксетин является психотропным препаратом, который снижает тревожность пациента в ответ на неожиданные события и должен с осторожностью применяться у пациентов без тяжелых психических заболеваний.
(3) Кардиостимулятор: кардиостимулятор редко используется для лечения рефлекторного обморока, за исключением случаев тяжелой брадикардии. Кардиостимуляция может быть полезной при синкопе каротидного синуса.
III. Постуральная гипотензия и синдром непереносимости вертикального положения
1. нефармакологическое лечение: санитарное просвещение и изменение образа жизни также могут значительно улучшить симптомы вертикальной гипотензии, даже если повышение артериального давления невелико (10-15 мм рт. ст.), что достаточно для значительного функционального улучшения в рамках собственной регуляции организма.
Принципы лечения лекарственно-индуцированного АНФ заключаются в устранении действия препарата и увеличении объема внеклеточной жидкости. Пациенты без гипертонии должны быть проинструктированы о потреблении достаточного количества соли и воды, чтобы достичь 2-3 л жидкости и 10 г хлорида натрия в день. Приподнимание изголовья кровати во время сна (10°) предотвращает ночную полиурию, поддерживает хорошее распределение жидкости и улучшает ночное артериальное давление.
Гравитационный венозный стаз у пожилых пациентов можно лечить с помощью бандажа или компрессионных чулок. Пациентов с предвестниками заболевания следует поощрять к выполнению «физических маневров против давления», таких как перекрещивание нижних конечностей и приседание.
2. медикаменты: в отличие от рефлекторных синкопе, альфа-агонист мидодрин должен быть первой линией лечения у пациентов с хроническим АНФ. Однако он не является лечебным, и его эффективность варьируется, будучи эффективным только у некоторых пациентов. Мидодрин повышает артериальное давление как в лежачем, так и в вертикальном положении, тем самым уменьшая симптомы постуральной гипотензии. Дозировка мидодрина составляет от 5 до 20 мг/доза 3 раза в день. Флудрокортизон (0,1-0,3 мг/сут) — это солевой кортикостероид, который способствует задержке натрия и увеличению жидкости. После приема препарата у пациента уменьшаются симптомы и повышается артериальное давление.