рис — ПОЛИЦИЯ.
Как травматолог-ортопед, всегда есть те, кому не повезло, в основном это подростки — вывихи голеностопа, которые являются едва ли не самыми часто встречающимися в ортопедической неотложной помощи, составляя около 25% травм скелетно-мышечной системы, подавляющее большинство из которых — повреждения боковых связок.
Принципы RICE.
Принципы RICE стали классическими в неотложной помощи при вывихах голеностопного сустава.
Отдых: прекратите ходить и дайте травмированной области отдохнуть, чтобы уменьшить дальнейшее повреждение.
Лед: снижайте температуру травмированного участка, чтобы уменьшить воспаление и мышечный спазм, а также облегчить боль и сдержать отек. Прикладывайте лед на 10-20 минут за раз, 3 раза в день или чаще, стараясь не прикладывать лед непосредственно к больному месту, а обернуть его влажным полотенцем, чтобы избежать обморожения. Лед следует прикладывать только в течение 48 часов после травмы.
Компрессия: Оберните травмированную лодыжку эластичным бинтом и оказывайте соответствующее давление, чтобы уменьшить отек. Будьте осторожны, не оказывайте чрезмерного давления, так как это может усилить отек и ишемию в конечности, расположенной дальше от места наложения обертывания.
Подъем: Поднимите конечность выше сердца, чтобы увеличить венозный и лимфатический возврат, уменьшить отек и способствовать восстановлению.
Но достаточно ли принципа RICE при растяжении связок голеностопа? Какие пациенты нуждаются в иммобилизации? Какие пациенты нуждаются в операции?
Очевидно, что RICE является принципом только для экстренного лечения растяжения связок голеностопа (в течение 24-48 часов), но что происходит после этого?
Градация вывихов голеностопного сустава.
Обычно различают 3 степени травмы голеностопного сустава, в зависимости от тяжести повреждения.
Степень 1: Наблюдается растяжение связок, только микроскопические повреждения волокон связок и слабая боль. Ношение веса возможно при условии переносимости; шинирование не требуется; возможны упражнения на изометрическое сокращение; упражнения на полный диапазон движения и плиометрика возможны при условии переносимости.
Степень 2: Частичный разрыв волокон связки, умеренная боль и отек, ограниченная подвижность и возможная нестабильность сустава. Необходимы иммобилизация в шине или корсете, физиотерапия и мобилизационные упражнения.
Степень 3: Полный разрыв связки, со значительным отеком, болью и нестабильностью сустава. Торможение и реабилитация такие же, как и при степени 2, но реабилитация занимает больше времени, а в некоторых случаях требуется операция.
ПОЛИЦЕЙСКИЕ принципы.
В 2012 году Британский журнал спортивной медицины рекомендовал заменить существующие принципы RICE для лечения травм голеностопа на POLICE: Protect, Optimal load, Ice, Compression, Elevation.
Предполагается, что при вывихах голеностопа 1 и 2 степени упражнения на подвижность и постепенное отягощение через несколько дней могут привести к более быстрому выздоровлению. При вывихах голеностопа 3 степени (полные разрывы связок) имеются данные в пользу раннего торможения в течение 10 дней после травмы, после чего начинаются упражнения для голеностопа. Однако многие авторы по-прежнему поддерживают иммобилизацию на 2-3 недели при травмах 3 степени.
Общие рекомендации.
Фаза 1, 1 неделя Принципы RICE, отдых, защита лодыжки и уменьшение отека.
Фаза 2, недели 2-3, постепенно восстанавливает подвижность, силу и гибкость.
Фаза 3, в течение следующих нескольких недель или месяцев постепенно начинайте возвращаться к занятиям спортом, начиная с тех видов спорта, которые не предполагают вывиха лодыжки, и в конечном итоге возвращайтесь к занятиям спортом.
Медикаментозное лечение.
Имеющиеся данные рекомендуют только нестероидные противовоспалительные препараты для контроля боли и воспалительной реакции.
Стоит отметить, что нет четких доказательств в пользу всех наружных медикаментозных или манипуляционных растираний для пересмотра.
Хирургическое лечение.
Лишь очень небольшому числу пациентов с травмами 3-й степени требуется хирургическое лечение после того, как несколько месяцев систематического нехирургического лечения не дали результатов. Как правило, это пациенты с тяжелыми травмами, значительной нестабильностью и высокими требованиями к движению.
Нестабильность голеностопного сустава обычно проявляется положительным тестом переднего выдвижного ящика и положительным тестом наклона таранной кости, а также положительным тестом наклона таранной кости на рентгенограммах голеностопного сустава с ортогональным инверсионным напряжением и МРТ для определения разрыва связок.
Позднее обследование поможет определить стабильность голеностопного сустава.
Для восстановления связочных структур может быть рассмотрена возможность артроскопической или открытой реконструкции.