Аневризма брюшной аорты — это расширенная выпуклость в стенке брюшной аорты. Они могут увеличиваться в размерах и в конечном итоге разрываться и кровоточить, что приводит к смерти. Аневризмы брюшной аорты возникают в основном у пожилых людей старше 60 лет, в соотношении 10:3 между мужчинами и женщинами, и часто связаны с гипертонией и сердечными заболеваниями, хотя иногда встречаются и у более молодых людей. Они чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Другие редкие причины — врожденная дисплазия аорты, сифилис, травма, инфекция, аортит и синдром Марфана. Большинство аневризм брюшной аорты вызваны атеросклерозом и обычно располагаются дистальнее почечной артерии, простираясь до бифуркации брюшной аорты, часто вовлекая подвздошную артерию и иногда выше почечной артерии, также известные как аневризмы торакоабдоминальной аорты. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными до момента разрыва или близкого к разрыву. Распространенными причинами являются атеросклероз, кистозная дегенерация среднего слоя артерии, сифилис, врожденные, травматические и инфекционные заболевания. Из них наиболее распространенной причиной является атеросклероз. Когда в артериях развивается атеросклероз, средние эластичные волокна разрушаются, стенки становятся слабыми, не выдерживают давления потока крови в аорте и локально увеличиваются, что приводит к образованию аневризмы аорты. Под воздействием высокого кровяного давления аневризма постепенно расширяется и может сдавливать соседние органы и даже разрушать грудину, ребра или выпячиваться на поверхность тела, превращаясь в пульсирующую массу. В увеличенной аневризме кровоток замедляется, создавая вихрь, который может привести к образованию прикрепленного тромба. Пациенты могут умереть от сильного сдавливания жизненно важных органов или от разрыва самой аневризмы, причем вероятность разрыва кистозных аневризм выше, чем веретенообразных. Клинические симптомы Редко встречается в возрасте до 50 лет, чаще всего у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет. 1. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при физикальном обследовании по другим причинам. Типичная аневризма брюшной аорты представляет собой растянутое образование, пульсирующее в боковом и переднезаднем направлениях, и сопровождается сосудистым шумом примерно у 50% пациентов. 2. Боль: распространенный симптом перед разрывом, чаще всего локализуется вокруг пупка и в средней и верхней части живота. Если аневризма захватывает поясничный отдел позвоночника, может возникнуть боль в пояснично-крестцовой области. Если недавно появилась сильная боль в животе или поясничной области, это часто является признаком того, что аневризма находится на грани разрыва. Образование в животе: Наиболее важным признаком является пульсирующее образование вокруг пупка или в верхней части средней части живота, которое обычно пальпируется, если пациент не страдает ожирением, с болью при надавливании и мелким тремором, а также систолическим шумом. Пульсация бедренной или дорсально-педальной артерий ослаблена или отсутствует. Разрыв: Это может быть начальным симптомом смертельного осложнения, чаще всего разрыва опухоли, при котором кровь прорывается в брюшную полость и, к счастью, чаще в забрюшинную полость, которая кровоточит медленнее. Боль в животе и геморрагический шок могут продолжаться в течение нескольких часов или дней, и пациент может обратиться за медицинской помощью. Иногда кровотечение ограничено, и у пациента может быть боль в животе, лихорадка, легкая или умеренная потеря крови и часто повторное кровотечение. Он также может прорваться в нижнюю полую вену, создавая аорто-венозную фистулу с непрерывным шумом, высоким сердечным выбросом и сердечной недостаточностью. Иногда он может попасть в двенадцатиперстную кишку и вызвать желудочно-кишечное кровотечение. 4. другие серьезные осложнения: иногда внутри аневризмы может образоваться острый тромбоз. Тромбоз аневризмы брюшной аорты или атеросклеротические обломки могут вызвать эмболию нижних конечностей. Кишечная непроходимость может возникнуть при сдавливании двенадцатиперстной кишки, а периферический отек может возникнуть в результате обструкции нижней полой вены. Вторичные бактериальные инфекции встречаются редко. Дифференциальный диагноз Боль в животе, шок и боль в пояснице являются наиболее распространенными проявлениями разрыва аневризмы брюшной аорты, и, естественно, большинство неправильных диагнозов связано именно с ними. Одним из наиболее часто ошибочно диагностируемых состояний является почечная колика, на которую приходится более 20% всех ошибочных диагнозов. При отсутствии шоковых симптомов такие проявления, как сильная боль в спине, выраженная перкуторная боль в области почек и микроскопическая гематурия, часто ошибочно наводят врача на мысль о мочевых камнях и почечной колике, не понимая, что эти проявления вызваны раздражением почки или мочеточника, погруженного в большой объем крови, или разрывом отверстия почечной артерии и ее пульсацией. Такие симптомы, как боль в животе, также часто ошибочно относят к абдоминальным заболеваниям, таким как желудочно-кишечное кровотечение и разрыв, дивертикулит сигмовидной кишки, кишечная непроходимость, холецистит, желчекаменная болезнь и панкреатит. Разрыв аневризмы брюшной аорты, вызывающий симптомы, похожие на эти заболевания, может быть связан с такими факторами, как абдоминальные аорто-гастроинтестинальные свищи, смещение внутрианевризмальных тромбов придатков и острая ишемия нижней брыжеечной артерии. Разрыв аневризмы брюшной аорты может легко маскироваться под инкарцинированную паховую грыжу, что приводит к пропуску диагноза. Сочетание аневризмы брюшной аорты с паховой грыжей и/или эмфиземой и системной дисплазией и дегенерацией соединительной ткани может быть общей патологической основой для обоих заболеваний. При разрыве аневризмы брюшной аорты большая забрюшинная гематома вызывает резкое увеличение давления на паховую слабость, что приводит к ущемлению грыжевого содержимого, которое может легко ослепить врача, не обратив внимания на поверхностность аневризмы брюшной аорты. Другие менее распространенные состояния, требующие дифференциальной диагностики, включают острый инфаркт миокарда (сердечный приступ) и тупую травму живота. У пациентов с аневризмами аорты часто имеется выраженный атеросклероз, влияющий на коронарное кровоснабжение, а ишемия миокарда и гипотония, приводящая к изменениям ЭКГ, являются основными причинами ошибочной диагностики острого инфаркта. Однако большинство пациентов с острым инфарктом имеют в анамнезе рецидивирующую стенокардию с болью, преимущественно за грудиной или отдающей в шею или левую руку, которую можно облегчить нитратами и морфином; в то время как боль при разрыве аневризмы брюшной аорты характеризуется широким диапазоном локализации и неэффективностью таких анальгетиков, как морфин. ЭКГ при остром инфаркте демонстрирует серию эволюции картины инфаркта и специфическую кривую повышенного профиля ферментов миокарда в сыворотке крови — все это является точками дифференциации от разрыва аневризмы брюшной аорты. Диагностические исследования В настоящее время существует шесть методов обнаружения аневризмы брюшной аорты и оценки ее размера и протяженности: 1. пальпация живота, которая является наименее точной. 2. 2. рентген брюшной полости: если имеется типичная овальной формы кальцифицированная тень, диагноз может быть установлен, но по крайней мере у четверти пациентов этот признак отсутствует. 3.Двухмерная ультрасонография: имеет большое значение в диагностике аневризмы брюшной аорты, проста в исполнении, высокоточна в обнаружении аневризмы, может четко показать ее форму, прикрепленный тромб и т.д. В настоящее время это предпочтительный метод диагностики. 4. абдоминальная аортография: точность невысока, поскольку ширина аневризмы может быть скрыта полупрозрачным пристеночным тромбом. Однако полученные результаты часто дают ценную информацию и поэтому остаются обязательным предоперационным тестом. 5. ДСА: результаты аналогичны результатам абдоминальной аортографии, и накапливается опыт диагностики без необходимости внутриартериального введения контраста. 6.КТ: По сравнению с двухмерной ультрасонографией, она может более четко показать аневризмы брюшной аорты и их связь с окружающими тканевыми структурами, такими как почечные артерии, забрюшинное пространство и позвоночник, а также забрюшинные гематомы. Однако этот метод более дорогостоящий и занимает больше времени. МРТ: ее диагностическая ценность сходна с таковой УЗИ и КТ, недостатком является дороговизна и длительность проведения, однако новые поколения приборов значительно сокращают время визуализации. Наиболее серьезным местным последствием является смерть в результате разрыва и кровоизлияния. Доля разрывов значительно выше при аневризмах диаметром ≥4 см, даже у тех, кто имеет небольшие специализированные аневризмы. Также существует вероятность острого разрыва сердца. Поэтому, в принципе, аневризмы брюшной аорты должны оперироваться элективно и оперативно. Те, кто плохо переносит операцию, должны получать агрессивное лечение, чтобы создать условия для операции. Аневризмы небольшого диаметра следует регулярно обследовать с помощью методов диагностической визуализации (например, УЗИ в В-режиме), и если есть тенденция к увеличению их размеров, может быть показано хирургическое лечение. Разрыв аневризмы брюшной аорты требует срочного экстренного хирургического вмешательства. Варианты хирургического вмешательства — атерэктомия. Аневризм-щадящая хирургия и аневризм-открытая трансплантация искусственных сосудов. В настоящее время наиболее часто используется третья процедура. В зависимости от взаимоотношений между аневризмой и почечной артерией основные принципы операции следующие: 1. При аневризмах брюшной аорты ниже уровня почечной артерии брюшную аорту и двусторонние подвздошные артерии под почечной артерией обнажают брюшным или забрюшинным путем. Тромб и атероматозные обломки удаляются из просвета аневризмы; имплантируется прямой или Y-образный искусственный реабилитационный сосуд в соответствии с морфологией и спецификацией аневризмы; после завершения анастомоза искусственный сосуд оборачивается и сшивается с предварительно рассеченной стенкой аневризмы. Нижняя брыжеечная артерия может быть подшита к боковой стенке искусственного сосуда или перевязана, в зависимости от кровоснабжения левой ободочной кишки. Если дистальный анастомоз строится дистальнее плоскости бифуркации общей подвздошной артерии, необходимо сохранить кровоток хотя бы из одной внутренней подвздошной артерии. 2, Аневризмы брюшной аорты выше уровня почечной артерии требуют комбинированного торакоабдоминального разреза для обнажения и блокирования грудной аорты; после имплантации искусственного сосуда необходимо быстро выполнить те же временные шаги, что и при вышеописанной процедуре, чтобы завершить анастомоз циркумфлекторной брюшной артерии, верхней брыжеечной артерии и почечной артерии по очереди с искусственным сосудом, чтобы максимально сократить время висцеральной ишемии и уменьшить ущерб, вызванный ишемией. 3. В начале 1930-х годов были разработаны металлические стенты для искусственных сосудов. С помощью специального устройства стент был доставлен в полость аневризмы через бедренную артерию, и стент был расширен с помощью баллонного катетера. Стент крепится к стенке артерии за счет эластичности металлического стента и крючкообразного крепления на головке. Этот метод, известный как эндолюминальное стент-шунтирование при аневризмах брюшной аорты, имеет то преимущество, что он менее инвазивен и быстрее восстанавливается, особенно у пациентов с высоким риском, которые не переносят операцию, но он все еще находится на стадии клинических испытаний, необходимо накопить опыт и проверить долгосрочные результаты.