Целью лечения пациентов с рецидивирующим метастатическим раком молочной железы является облегчение симптомов, улучшение качества жизни и продление выживаемости пациентов. Стратегия продления выживаемости пациентов с рецидивирующим метастатическим раком молочной железы заключается в выборе оптимального лечения первой линии, а также последующего лечения путем рационального подбора комплексного лечения, с основным системным лечением в сочетании с разумным местным лечением.
I. Оценка рецидивирующего метастатического рака молочной железы
Пациентки с метастатическим или рецидивирующим раком молочной железы должны сначала пройти систематическое обследование для определения степени поражения. Обследование включает в себя подробный анамнез, тщательный физический осмотр, подсчет крови и тромбоцитов, функциональные тесты печени и почек, рентгенографию грудной клетки, сканирование костей и рентгенологическое исследование длинных или несущих вес костей, которые болезненны или аномальны при сканировании костей; может быть рассмотрена возможность проведения КТ или МРТ брюшной полости. Если возможно, можно провести биопсию рецидивирующего поражения и повторно определить статус гормональных рецепторов (ER и PR) и HER-2. ПЭТ или ПЭТ/КТ дают лучшее представление о степени системного заболевания и не рекомендованы комиссией для оценки пациентов с рецидивом, но должны рассматриваться, когда результаты других методов неоднозначны или клинически сомнительны. После систематической оценки состояния пациента следует выяснить, является ли это простым местным рецидивом или системным метастазом, чтобы можно было принять соответствующие принципы лечения.
II. Рациональное применение местного лечения
При необходимости очень важно выбрать разумное местное лечение для пациентов с распространенным раком молочной железы, поскольку такое местное лечение часто может быстро облегчить симптомы пациентов и значительно улучшить качество их жизни.
При наличии метастазов головного мозга, метастазов мягких менингеальных оболочек, хороидальных метастазов, плеврального выпота, перикардиального выпота, обструкции желчных путей, обструкции мочевыводящих путей, надвигающегося патологического перелома, патологического перелома и сдавления спинного мозга для контроля заболевания и облегчения симптомов следует предпочесть местное лечение, включая радиотерапию и дренирование выпота. Местное лечение также может быть рассмотрено для пациентов с ограниченными, болезненными метастазами в кости или метастазами в мягкие ткани и метастазами в грудную стенку.
III. Принципы употребления наркотиков для категориального лечения
Пациенткам с рецидивирующим или метастатическим раком молочной железы после систематического обследования в первую очередь следует назначать бисфосфонаты, если речь идет о системном поражении с определенными костными метастазами. В этом случае системная лекарственная терапия должна быть категориальной стратегией лечения, основанной на статусе гормональных рецепторов опухоли и HER-2. Эндокринная терапия предпочтительна при положительной реакции на гормональные рецепторы (ER и/или PR), медленном прогрессировании заболевания, отсутствии висцеральных метастазов или бессимптомных висцеральных метастазах. Трастузумаб в комбинации с химиотерапией предпочтителен при HER-2-положительном рецидивирующем метастатическом раке молочной железы. Для других пациентов, например, с отрицательными гормональными рецепторами, симптоматическими висцеральными метастазами или с положительными гормональными рецепторами, но не отвечающими на лечение эндокринной терапией, в первую очередь следует рассмотреть возможность комбинированной терапии на основе химиотерапии или только химиотерапии.
IV. Эндокринная терапия
Пациенты с распространенным раком молочной железы с системным заболеванием, имеющие положительный статус по рецепторам гормонов (ER и/или PR), даже если у них есть висцеральные метастазы, могут предпочесть эндокринную терапию, если они бессимптомны. пациенты с отрицательным статусом ER и PR также могут предпочесть эндокринную терапию при определенных особых обстоятельствах, особенно для пациентов с метастазами в мягкие ткани и/или метастазами в кости. Кроме того, в клинической практике статус ER и PR может быть ложноотрицательным, а у некоторых пациентов профиль гормональных рецепторов в первичном очаге может отличаться от такового в метастазах. Поэтому для пациентов с рецидивирующими метастазами с отрицательными показателями ER и PR и метастазами только в костях или мягких тканях может быть рассмотрена возможность проведения эндокринной терапии под строгим контролем и оценкой эффективности.
Ингибиторы ароматазы являются препаратами первой линии при рецидивирующем раке молочной железы у пациенток в постменопаузе, получавших антиэстрогенную терапию. У пациенток в пременопаузе, не получавших антиэстрогенную терапию, начальным лечением может быть монотерапия антиэстрогенами или эффективное подавление яичников с последующим приемом ингибитора ароматазы, за которым может последовать хирургическое иссечение или прием антагониста лютеинизирующего гормона (LHRH). Предпочтительным вариантом лечения второй линии для пациенток, которые не смогли пройти пременопаузальную антиэстрогенную терапию, является подавление яичников в сочетании с ингибитором ароматазы.
Варианты эндокринной терапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы включают ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол и экземестан), антиэстрогенные средства (тамоксифен, торемифен и фулвестрант) и прогестационные средства (мегестрола ацетат и метотрексат).
Принципы выбора эндокринных препаратов в основном руководствуются следующим
1. отсутствие повторного применения препаратов, которые не дали результатов в адъювантной фазе лечения;
2. отдавать предпочтение ингибиторам ароматазы у пациенток в постменопаузе, не прошедших терапию тамоксифеном;
3.Для пациенток с раком молочной железы в пременопаузе принципы эндокринной терапии для пациенток в постменопаузе могут быть соблюдены на основе хирургической резекции или эффективного подавления функции яичников;
4. Если ингибиторы ароматазы не помогают, можно выбрать терапию прогестинами или фулвестрантом;
5. неудача лечения нестероидными ингибиторами ароматазы (анастрозол или летрозол) может лечиться стероидными ингибиторами ароматазы (эксеместан), прогестинами или фулвестрантом; неудача лечения стероидными ингибиторами ароматазы может лечиться нестероидными ингибиторами ароматазы, прогестинами или фулвестрантом.
6. те, кто не получал ранее антиэстрогенную терапию, могут выбрать тамоксифен или торемифен.
Антиэстрогенный препарат фулвестрант является одним из препаратов выбора для пациентов с положительным по отношению к гормональным рецепторам, леченным антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы метастатическим раком молочной железы, который вновь прогрессирует. Для пациентов с прогрессированием заболевания на фоне предшествующей терапии тамоксифеном фулвестрант также эффективен, как и анастрозол, но ремиссия длится дольше. У пациенток с постменопаузальным раком молочной железы с прогрессированием заболевания после приема ингибиторов ароматазы, исследование II фазы фулвестранта показало, что частота частичной ремиссии составила 14,3%, а еще 20,8% пациенток достигли по крайней мере 6 месяцев стабильной болезни. У рецептор-положительных постменопаузальных пациенток с прогрессированием заболевания на фоне предшествующей терапии нестероидными ингибиторами ароматазы показатели клинической пользы для эксеместана и фулвестранта были сопоставимы (32,2%).
против 31,5%, P = 0,853).
V. Химиотерапия
Пациенты с отрицательными гормональными рецепторами, у которых метастазы не ограничиваются костями или мягкими тканями, или с симптоматическими висцеральными метастазами, или с положительными гормональными рецепторами, но не прошедшие эндокринную терапию, должны получать комбинированную или монотерапию на основе химиотерапии.
Комбинированная химиотерапия обычно имеет лучшие показатели объективной ремиссии и времени до прогрессирования, чем химиотерапия одним агентом. Однако комбинированная химиотерапия более токсична, а общая выживаемость существенно не отличается от таковой при последовательной одноагентной терапии. Кроме того, последовательное применение отдельных препаратов снижает вероятность того, что пациентам потребуется снижение дозы. Поэтому комиссия не нашла убедительных доказательств в пользу превосходства комбинированной химиотерапии над последовательной одноагентной химиотерапией. В клинических исследованиях схемы первой линии выбирались до прогрессирования заболевания. Однако не исключено, что побочные эффекты могут привести к снижению дозы или прекращению приема химиотерапевтических препаратов до прогрессирования заболевания. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что непрерывная химиотерапия продлевает выживаемость без прогрессирования в большей степени, чем краткосрочная химиотерапия. При отсутствии различий в общей выживаемости необходимо взвесить неблагоприятное влияние продолжения химиотерапии на общее качество жизни, чтобы решить, следует ли использовать долгосрочную или краткосрочную химиотерапию.
Руководство рекомендует химиотерапию как последовательную химиотерапию одним агентом или комбинированную химиотерапию. Рекомендуемые препараты включают.
1. антрациклины — доксорубицин, эпирубицин, полиэтиленгликолизированный липосомальный доксорубицин;
2. Паклитаксел — паклитаксел, доцетаксел, паклитаксел, связанный с альбумином;
3. антиметаболиты — капецитабин и гемцитабин;
4. непаклитаксельные ингибиторы образования микротрубочек — винкристин.
5. другие препараты, которые могут быть использованы, включают пероральный циклофосфамид, цисплатин, пероральный этопозид (класс 2B), винкристин, митоксантрон, изапирон и флуороурацил в непрерывном внутривенном режиме дозирования.
Рекомендуемые комбинированные режимы химиотерапии включают.
CMF (циклофосфамид, аминоглютетимид и флуороурацил);
CAF (циклофосфамид, доксорубицин и фторурацил);
AC (доксорубицин, циклофосфамид) или EC (эпирубицин, циклофосфамид);
AT (доксорубицин в комбинации с доцетакселом или паклитакселом);
XT (доцетаксел в комбинации с капецитабином);
GP (гемцитабин в комбинации с паклитакселом).
Принципы выбора химиотерапии при рецидивирующем метастатическом раке молочной железы
1. пациентки, которые получали только эндокринную терапию, но не химиотерапию в адъювантном лечении, могут выбрать режим CMF или режим CAF/CEF на основе антрациклинов;
Некоторым пациентам, которые не использовали антрациклины в адъювантном лечении, предпочтительнее антрациклины в сочетании с паклитакселом. Некоторые пациенты, которые использовали антрациклины или паклитаксел в адъювантном лечении, также могут использовать схему AT, если они не считаются резистентными и не потерпели неудачу в лечении. Однако антрациклины были краеугольным камнем лечения рака молочной железы в течение многих лет, и режим AT не является лучшим вариантом для пациентов, которые не прошли антрациклиновую терапию.
3. схемы XT и GP являются предпочтительными схемами лечения антрациклинового метастатического рака молочной железы из-за их способности повышать эффективность антрациклинового метастатического рака молочной железы, замедлять прогрессирование заболевания и иметь преимущество в выживаемости по сравнению с одноагентным паклитакселом.
4.Поскольку все больше и больше больных раком молочной железы получают паклитаксел в послеоперационной адъювантной терапии, в настоящее время не существует стандартной схемы лечения рецидивирующих метастазов, и препараты, которые могут быть рассмотрены, это капецитабин, винкристин, гемцитабин и препараты платины, которые могут быть рассмотрены как отдельные или комбинированные схемы.
5. пациенты, достигшие эффективности после комбинированной химиотерапии и не переносящие комбинированную химиотерапию из-за побочных реакций, могут также рассмотреть поддерживающую терапию одним агентом первоначальной эффективной комбинированной схемы с целью максимизации продолжительности контроля заболевания.
При лечении распространенного рака молочной железы, если нет ремиссии при трех последовательных режимах химиотерапии или оценка физического статуса по шкале ECOG ≥3, рекомендуется в приоритетном порядке проводить только наилучшую поддерживающую терапию, а индивидуальные исследовательские клинические протоколы активно, но научно обоснованно проводить для каждого пациента отдельно. Постоянно меняя режимы химиотерапии, таким пациентам зачастую трудно добиться реальной выживаемости и улучшения качества жизни.