Нормальный сердечный ритм возникает в синусовом узле с частотой от 60 до 100 ударов/мин. Импульсы синусового узла последовательно возбуждают предсердия и желудочки через систему атриовентрикулярной проводимости. Отклонение либо в возникновении ритма, либо в проведении импульсов называется аритмией. Аритмии делятся на тахиаритмии и брадиаритмии. По своему патогенезу медленные аритмии можно классифицировать как: синдром больного синусового узла, атриовентрикулярная блокада и внутрижелудочковая блокада.
I. Клинические проявления
Клинические проявления брадиаритмий зависят в основном от степени брадикардии и скорости ее прогрессирования. Если частота сердечных сокращений не опускается ниже 50 ударов в минуту или если болезнь прогрессирует медленно, у пациента может не быть явных клинических симптомов, а брадиаритмия может быть обнаружена только случайно при записи ЭКГ. При дальнейшем замедлении сердечного ритма, например, ниже 50 ударов в минуту или с длительными интервалами более 3 секунд, у пациента могут появиться симптомы, известные как «симптоматическая брадикардия».
Симптоматическая брадикардия» означает ряд симптомов, которые возникают как прямой результат чрезмерно медленного сердечного ритма или тяжелой блокады проводимости, что приводит к снижению сердечного выброса и недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов и тканей, особенно мозга, что может проявляться в виде головокружения, помутнения сознания, обморока и других симптомов недостаточного кровоснабжения мозга. Длительная брадикардия может также вызывать системные симптомы, такие как слабость, учащенное сердцебиение, сдавленность в груди, одышка, опускание обеих нижних конечностей или снижение выносливости к активности.
Вспомогательные обследования
(i) Обычное обследование
К ним относятся обычные анализы крови, электролиты, функции печени и почек, маркеры повреждения миокарда, анализы эндокринной системы (например, функции щитовидной железы) и аутоиммунной системы.
(ii) ЭКГ-обследование и амбулаторное ЭКГ-обследование (наиболее важное).
1. синдром больного синусового узла (СБСУ), называемый синдромом больного синуса, включает ряд аритмий: синусовую брадикардию, синусовый арест, синусовую блокаду и синдром «медленного быстрого».
Основными электрокардиографическими проявлениями являются.
(i) тяжелая синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений <50 уд/мин. (ii) Остановка синусового узла и/или синусовая блокада. (iii) Медленно-быстрый синдром, проявляющийся чередованием пароксизмальной тахикардии и брадикардии, при этом тахикардия может быть суправентрикулярной тахикардией, предсердной тахикардией, трепетанием предсердий или фибрилляцией предсердий. Синусовая брадикардия, когда частота сердечных сокращений в синусовом ритме составляет <60 ударов в минуту, называется синусовой брадикардией. Она часто встречается у здоровых взрослых (особенно у спортсменов, пожилых людей), а также во время сна и под действием некоторых лекарств, таких как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (тиодиазепины, изоптин), дигиталис и др. Остановка синусового узла - это неспособность синусового узла проводить импульсы, что приводит к периоду отсутствия выработки импульсов, деполяризации предсердий и пульсации желудочков. ЭКГ показывает, что Р-волны отсутствуют в течение периода времени, значительно превышающего обычный интервал Р-Р, или что ни Р-волны, ни волны QRS не присутствуют, и что нет метрической связи между длинным интервалом Р-Р и основным синусовым интервалом Р-Р. Синусовая блокада - это преходящая блокада импульсов синусового узла, при которой некоторые или все импульсы, генерируемые синусовым узлом, не достигают предсердий, вызывая остановку предсердий и желудочков. На ЭКГ может быть показана только синусовая блокада второй степени. ЭКГ показывает длинный интервал между Р-волнами. Он кратен основному интервалу P-P. При синдроме "медленный-быстрый" брадикардия чередуется с тахикардией. Брадикардия - синусовая брадикардия, синусовая блокада, синусовый арест. Тахикардия - наджелудочковая тахикардия, в основном предсердная тахикардия, трепетание предсердий и фибрилляция предсердий. 2. атриовентрикулярная блокада (АВБ) Атриовентрикулярная блокада - это блокирование импульсов в процессе атриовентрикулярной проводимости. Она классифицируется по степени блокады: АВБ первой степени (полная нисходящая передача предсердного возбуждения к желудочкам, но с задержкой проведения), АВБ второй степени (частичная нисходящая передача предсердного возбуждения к желудочкам) и АВБ третьей степени (полная нисходящая передача предсердного возбуждения к желудочкам, также известная как полная АВБ). АВ-блокада первой степени: за каждой волной P следует соответствующая волна QRS, но интервал P-R удлинен. На ЭКГ интервал P-R > 0,20 секунды, и за каждой волной P следует скопление волн QRS.
АВ-блокада второй степени: часть предсердного возбуждения не достигает желудочков, и на ЭКГ появляется частичная Р-волна без соответствующей волны QRS, соотношение предсердной и желудочковой проводимости может быть 2:1; 3:2; 4:3. Тип I, также известный как феномен Манса, или тип I по Моосу, показывает прогрессивное удлинение интервала P-R до блокирования волны P и деинтеграции желудочка; интервал R-R прогрессивно укорачивается до блокирования волны P; тип II, также известный как тип II по Моосу, такой же, как тип I, в том смысле, что часть волны P не передается в желудочек и не генерируется волна QRS, с той разницей, что блок типа II происходит без прогрессивного удлинения волны P. Интервал -R постепенно увеличивается.
Атриовентрикулярная блокада II типа. Также нет изменений в первом сердечном цикле после блокады. Группа волн QRS периодически декомпенсируется, а степень блокады может часто варьировать: 1:1; 2:1; 3:1; 3:2; 4:3 и т.д. Блок II типа встречается на уровне субатриального узла, то есть внутри и ниже пучка Гиршпрунга. Участок кардиостимуляции ритма убегания низкий, поэтому ритм нестабилен и существует высокий риск внезапной смерти. Чем медленнее частота ритма убегания и чем шире и искаженнее QRS, тем ниже место убегания и выше риск. Требуется постоянная кардиостимуляция.
При АВ-блокаде 2:1, в этом конкретном типе, волна QRS есть только в каждой второй Р-волне, поэтому становится невозможным сказать, есть ли удлинение интервала P-R после неускоренной Р-волны. Поэтому блок 2:1 не может быть диагностирован как блок II степени типа I или II степени типа II. Помимо ширины волны QRS, с помощью теста Холтера можно определить тип блокады 2:1, просмотрев запись Холтера на наличие электрокардиограммы типа II I или II II.
АВ-блокада третьей степени также известна как полная АВ-блокада: импульс от предсердий полностью блокируется от достижения желудочков, и на ЭКГ видно полное разделение предсердий, причем группы волн P и QRS не зависят друг от друга; частота предсердий превышает частоту желудочков; ритм желудочков поддерживается за счет функциональной зоны или желудочкового вегетативного кардиостимулятора. Уровень блокады может быть либо в атриовентрикулярном узле, либо в субатриальном узле. Ширина и частота эктопических волн QRS могут помочь определить местоположение блока. Если блок находится выше ветви пучка Гиршпрунга, то точка выхода пейсмекера в основном исходит из зоны атриовентрикулярного соединения непосредственно под ветвью, а желудочковый вегетативный ритм высокий, и группа волн QRS не расширена.
3. Внутрижелудочковая блокада
Внутрижелудочковая блокада: относится к блоку проводимости ниже ветви пучка Гиршпрунга, обычно делится на блок левой и правой ветви пучка, блок левой передней ветви и блок левой задней ветви. Блокады ветвей пучка, блокады ветвей и неспецифические внутрижелудочковые блокады обычно бессимптомны и не требуют непосредственного лечения, но часто имеют плохие прогностические последствия. Смертность повышается особенно при сердечной недостаточности в сочетании с внутрижелудочковой блокадой и является показанием для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.
Блокада правой ветви пучка: наблюдается у здоровых людей, но наличие RBBB при инфаркте миокарда передней стенки свидетельствует о значительном повреждении. При узловом заболевании наличие нового RBBB может указывать на прогрессирующее поражение сердца. Преходящий RBB может возникнуть после инфаркта легкого.
ЭКГ-проявления выражаются в нарушениях в группах волн QRS.
(i) rsR/тип в отведении V1, с узкими волнами r и высокими и широкими волнами R’.
② qRs или Rs в отведениях V5 и V6, с широкими S-волнами.
В ③ Ⅰ отведениях значительно расширены S-волны, в отведениях avR — широкие R-волны.
(iv) Волна T имеет направление, противоположное основной волне группы волн QRS.
О полной или неполной блокаде ветвей правого пучка свидетельствует временная рамка QRS, которая составляет ≥0,12 секунды в первом случае и <0,12 секунды во втором. Блокада ветви левого пучка. Группа волн QRS аномальна, и на ЭКГ видны (i) Расширенные R-волны в отведениях V5 и V6 с уплощенными, размытыми или тангенциальными кончиками (М-образные R-волны) и отсутствие q-волн перед ними. В отведениях ②V1 обычно наблюдается паттерн rS или QS с широкой волной S. (iii) R-волны в свинце I широкие или тангенциальные. Волны ④T имеют направление, противоположное основным волнам группы волн QRS. Временная граница QRS ≥ 0,12 секунды считается полной блокадой, QRS < 0,12 секунды - неполной блокадой. Блокада ветви левого пучка мешает другим ЭКГ-диагнозам, например, острому инфаркту миокарда передней стенки. Двойная блокада ветвей пучка: Двойная блокада ветвей пучка - это блокада внутрижелудочковой проводимости, вызванная нарушением проводимости в основной части левой и правой ветвей пучка. (iii) Тесты по визуализации (1) Эхокардиограмма: она может быть использована для понимания структуры и функции сердца, а также наличия или отсутствия лишних органов, и должна использоваться в качестве рутинного теста. (2) Коронарная ангиография и КТ-ангиография Пациенты, у которых брадикардия связана с ишемией, должны пройти коронарную ангиограмму или КТ-ангиограмму, чтобы понять состояние коронарных артерий, а также чтобы помочь решить, следует ли проводить интервенционное лечение или шунтирование. (iv) Атропиновый тест Чтобы определить, вызвана ли брадикардия или блокада сердца повышенным вагальным тонусом, проводится атропиновый тест. Атропин 1,5-2,0 мг (0,03 мг/кг) вводится внутривенно, ЭКГ регистрируется до, сразу, через 1, 2, 3, 5, 10, 15 и 20 минут после инъекции. О наличии брадикардии вследствие вагальной гиперфункции можно судить, если после введения препарата частота сердечных сокращений может составлять ≥90 уд/мин. С осторожностью применять у пациентов с глаукомой и гипертрофией предстательной железы. (v) Пищеводный кардиостимулятор и инвазивная электрофизиология сердца Можно оценить функцию синусового узла и атриовентрикулярного узла. Диагностика a) Диагностические критерии синдрома больного синуса (i) Синусовая брадикардия <40 уд/мин в течение >1 минуты.
(ii) Синусовая блокада II типа второй степени (рис. 4-26).
(iii) Синусовая остановка >3,0 секунд.
(iv) Синусовая брадикардия с короткими вспышками фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и наджелудочковой тахикардии, с временем восстановления синусовой пульсации > 2 секунд после прекращения эпизода.
(v) Электрофизиология кардиостимулятора пищевода с временем восстановления синусового узла > 2000 мс и скорректированным временем восстановления синусового узла > 550 мс.
(vi) 24-часовая амбулаторная ЭКГ со средней частотой сердечных сокращений < 55 ударов/мин и общим числом ударов < 80 000. (vii) Синусовый пульс <90 уд/мин или увеличение частоты сердечных сокращений <30 уд/мин при проведении атропинового теста. (viii) Частота сердечных сокращений не может превышать базальную частоту сердечных сокращений на 30 уд/мин или максимальную частоту сердечных сокращений <90 уд/мин во время тестирования с физической нагрузкой. (ii) Диагностические критерии атриовентрикулярной блокады 1. атриовентрикулярная блокада первой степени: все предсердные волны (P-волны) могут проходить вниз к желудочкам и вызывать волны QRS, но проведение задерживается, что проявляется в виде удлиненного интервала P-R. Электрокардиографические особенности. (1) Каждая синусовая P-волна способна распространяться вниз к желудочкам и генерировать кластеры волн QRS-T. (2) Интервал P-R >0,20 с (взрослые) и интервал P-R ≥0,18 с (дети до 14 лет).
2. атриовентрикулярная блокада второй степени: некоторые предсердные волны (Р-волны) не могут пройти вниз к желудочкам.
В зависимости от того, фиксирован ли интервал PR, АВ-блокада подразделяется на АВ-блокаду второй степени типа I (интервал P-R постепенно удлиняется, пока волны QRS не спадают после волн P, также известную как феномен Манса или тип I по Моосу); АВ-блокаду второй степени типа II (интервал P-R фиксирован, а группа волн QRS имеет прерывистую дерегуляцию, также известную как тип II по Моосу).
АВ-блокада I типа второй степени (называемая феноменом Манса или I типом Мооса) Особенности ЭКГ.
(1) Синусовые Р-волны с регулярным интервалом Р-Р.
(2) Постепенное удлинение интервала P-R до тех пор, пока Р-волны не перестают проходить вниз и группа волн QRS смещается, после чего интервал P-R снова становится самым коротким
(3) Интервал P-R постепенно укорачивается перед линькой.
(4) Нормальная картина волн QRS.
Атриовентрикулярная блокада II типа второй степени (тип II по Моосу) Особенности ЭКГ.
(1) Интервал P-R фиксирован и может быть нормальным или удлиненным.
(2) Группа волн QRS имеет периодическую декомпенсацию, степень блокады может часто меняться и может составлять 1:1; 2:1; 3:1; 3:2; 4:3 и т.д. Группы волн QRS в нисходящем отведении, как правило, демонстрируют картину блокады ветвей пучка.
(3) При АВ-блокаде II типа второй степени место блокады в основном находится ниже пучка Хичкока, и группа волн QRS в это время часто расширена.
Атриовентрикулярная блокада третьей степени, также известная как полная атриовентрикулярная блокада: предсердные волны (P-волны) не могут передаваться вниз к возбужденным желудочкам.
Электрокардиографические особенности:
(1) Предсердия и желудочки возбуждены, при этом наблюдается полное атриовентрикулярное разъединение, равные интервалы P-P и R-R, а также нерегулярные интервалы P-R.
(2) Частота желудочков медленнее, чем частота предсердий.
(3) Группа волн QRS может быть нормальной и широкой или деформированной. Если точка проведения кардиостимуляции расположена в межпредсердной области или в пучке Хичкока, картина группы волн QRS в основном нормальная; если точка проведения кардиостимуляции расположена ниже пучка Хичкока, группа волн QRS широкая и деформированная.
(iii) Диагностические критерии внутрижелудочковой блокады
1. Электрокардиографические признаки полной блокады правой пучковой ветви.
(1) Удлинение времени группы волн QRS ≥0,12 с. Группа волн QRS в отведениях V1 (V2) частично нормальная в начале и расширяется до волн rsR’ или широких волн R с тангенсами в конце.
(2) Отведения V5, I, aVL, II, III, aVF имеют qRs или Rs волны с расширенными S волнами (терминальные волны).
(3) Вторичные изменения ST-T (волны T в противоположном направлении от основной волны QRS, смещение сегмента ST).
2. Электрокардиографические признаки полной блокады ветвей левого пучка.
(1) удлиненное время группы волн QRS, ≥0,12 секунды
(2) V1 и V2 показывают широкие и глубокие QS волны в виде rS волн, I, aVL, V5 и V6 обычно не имеют Q и S волн. r волны широкие, грубые и тупые с касательными.
(3) Отклонение электрической оси QRS влево, вторичное по отношению к изменениям волн ST и T.
3. Какие ЭКГ вызывают расширение волновых групп QRS?
Время группы волн QRS >0,12 с указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости. Часто встречается при блокаде внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии желудочков и т.д. и синдроме предвозбуждения.
III. Лечение
(i) Лечение причины или основной причины
По возможности следует выявить причину брадикардии и лечить обратимые факторы, вызывающие ее, например, корректировать электролитные нарушения, улучшать функцию щитовидной железы и устранять ишемию миокарда.
(ii) Медикаментозная терапия
Если у пациента развиваются симптомы, связанные с брадикардией, и ожидается, что брадикардия исправится в краткосрочной перспективе, могут быть приняты временные меры по увеличению частоты желудочковых сокращений, включая фармакологическое лечение и имплантацию временного кардиостимулятора.
1. фармакологическое лечение
(1) Изопротеренол
(1) Механизм действия: как бета-агонист при лечении синусовой брадикардии, он оказывает значительное возбуждающее действие на синоатриальный узел и ускоряет проводимость, поэтому может ускорить сердечный ритм.
② Применение и доза: Изопротеренол 1 мг добавляется к 500 мл 10% раствора глюкозы в медленной седативной капельнице, при этом скорость капельницы регулируется в зависимости от частоты сердечных сокращений и реакции пациента.
③Осторожно: может вызвать панические атаки и тахиаритмии, такие как преждевременные удары, тахикардия и т.д. При введении изопротеренола его следует назначать медленно, а частота сердечных сокращений не должна превышать 70 ударов/мин.
2. атропин
Механизм действия: Атропин конкурентно противодействует возбуждению М-холиновых рецепторов ацетилхолином, снимает торможение сердца блуждающим нервом и ускоряет сердечный ритм.
② Применение и дозировка: Атропин, от 0,5 до 2 мг внутривенно.
(3) Меры предосторожности: Может вызвать затрудненное мочеиспускание, повышение внутриглазного давления, вкусовых ощущений, растяжение живота и т.д. Применять с осторожностью или прекратить прием у пациентов с глаукомой и гиперплазией предстательной железы.
(2) Временный кардиостимулятор
Временную кардиостимуляцию следует рассматривать в случаях тяжелой брадикардии, когда эффект препаратов не очевиден, или в случаях брадикардии, вызванной ишемией, когда есть опасения, что вышеуказанные препараты могут усугубить ишемию миокарда.
3. имплантация постоянного кардиостимулятора: обычно показана при симптоматических брадиаритмиях. Постоянный кардиостимулятор должен быть имплантирован в следующих случаях (из-за ограниченности места здесь перечислены только те показания, при которых кардиостимулятор должен быть имплантирован и рекомендуется)
(1) Синусовая брадикардия
① Показания класса I (необходимо установить кардиостимулятор)
A. Симптоматическая брадикардия, включая остановку синусового узла, приводящую к частым симптомам (Уровень доказательности: C).
B. Симптоматическая переменная височная недостаточность (уровень доказательности: C).
C. Симптоматическая синусовая брадикардия, вызванная приемом лекарств, которые необходимо применять (Уровень доказательности: C).
② Показания класса IIa (рекомендуется установка кардиостимулятора)
A. Аномальная функция синусового узла при частоте сердечных сокращений <40 ударов/мин без четких доказательств определенной связи между симптоматическими эпизодами и брадикардией (Уровень доказательности: C) B. Необъяснимые обмороки с клинически подтвержденными или электрофизиологическими данными о значительной дисфункции синусового узла (уровень доказательности: C). (2) Атриовентрикулярная блокада: показания к установке кардиостимулятора при приобретенной атриовентрикулярной блокаде. (1) Показания класса I (необходимо установить кардиостимулятор) A. Атриовентрикулярная блокада третьей степени или высокой степени с сопутствующими симптомами (включая сердечную недостаточность) или желудочковыми аритмиями (Уровень доказательности: C) B. Пациенты с лекарственно-индуцированной атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени, но если пользователь необходим для лечения других заболеваний (Уровень доказательности: C) C. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени при наличии паузы во время синусового ритма в течение ≥3 секунд или частоты сердечных сокращений <40 уд/мин, или пробега, исходящего ниже АВ-узла (уровень доказательности: C). D. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени с фибрилляцией предсердий с остановкой кардиостимулятора на ≥5 секунд (уровень доказательности: C). E. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени, вызванной абляцией зоны атриовентрикулярного соединения (уровень доказательности: C). F. Пациенты с необратимой атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени, возникающей после операции (Уровень доказательности: C). G. Пациенты с комбинированной нервно-мышечной патологией, такой как анкилозирующая мышечная дистрофия, синдром Сери и т.д., с атриовентрикулярной блокадой третьей степени или высокой степени (уровень доказательности: B). H. Симптоматическая АВ-блокада второй степени, независимо от типа и места блокады (Уровень доказательности: B). I. Пациенты с бессимптомной устойчивой АВ-блокадой третьей степени, хотя частота желудочковых сокращений ≥ 40 уд/мин, в сочетании с увеличением сердца или дисфункцией левых отделов сердца, или с местом блокады ниже АВ-узла (уровень доказательности: B) J. Пациенты без ишемии миокарда с АВ-блокадой второй или третьей степени во время физической нагрузки (уровень доказательности: C). ② Показания класса IIa (рекомендуется установка кардиостимулятора) A. Стойкая АВ-блокада третьей степени с беглым ритмом ≥ 40 уд/мин, даже если пациент бессимптомный и имеет увеличенное сердце (Уровень доказательности: C) B. бессимптомная атриовентрикулярная блокада второй степени с электрофизиологическим исследованием, подтверждающим, что блокада расположена в пределах или ниже пучка Гиршпрунга (уровень доказательности: B) C. Пациенты с симптоматической или гемодинамически аномальной АВ-блокадой первой или второй степени (уровень доказательности: B). D. У пациентов с АВ-блокадой II типа второй степени с узкими группами волн QRS имплантация кардиостимулятора является показанием класса I при наличии широких групп волн QRS (уровень доказательности: B). (3) Внутрижелудочковая блокада (1) Показания класса I (необходимо установить кардиостимулятор) A. Атриовентрикулярная блокада высокой степени или перемежающаяся атриовентрикулярная блокада третьей степени (Уровень доказательности: B) B. АВ-блокада второй степени типа II (уровень доказательности: B). C. Альтернирующая блокада ветвей пучка (уровень доказательности: C). ② Показания класса IIa (рекомендуется установка кардиостимулятора) A. невозможно доказать связь синкопе и атриовентрикулярной блокады, но можно исключить другие причины, в частности желудочковую тахикардию (уровень доказательности: B) B. Случайное обнаружение интервала HV ≥ 100 мс во время электрофизиологического исследования у бессимптомного пациента (Уровень доказательности: B) C. Вызванный электрокардиостимуляцией субгиппократический блок при электрофизиологическом исследовании, хотя и нефизиологический (уровень доказательности: B).