I. Обзор
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это синдром гипергликемии, гиперкетоза, кетонурии, обезвоживания, электролитных нарушений, метаболического ацидоза и других патологических изменений у пациентов с сахарным диабетом, вызванный значительным дефицитом инсулина и неадекватным повышением глюконеогенных гормонов под воздействием различных триггеров.
Она часто встречается у пациентов с диабетом 1 типа и тяжелыми стадиями диабета 2 типа и составляет около 10% смертей у пациентов с диабетом. В настоящее время прямая смертность от ДКА значительно снизилась в большинстве районов Китая, что в значительной степени зависит от своевременной диагностики и соответствующего лечения. Ян Сяося, отделение эндокринологии, Вторая больница Лунъянь
Кетоацидоз можно разделить на 3 состояния в зависимости от его степени: легкий, умеренный и тяжелый. Легкий фактически относится к простому кетозу без ацидоза; те, у кого ацидоз слабый или умеренный, могут быть классифицированы как умеренные; а тяжелый относится к кетоацидозу с комой, или те, у кого нет комы, но связывающая способность углекислого газа ниже 10 ммоль/л, причем последние легко впадают в кому.
Клинические проявления
1. Часто существуют очевидные триггеры, такие как инфекция, неправильное питание или лечение, а также различные стрессовые факторы. У нелеченых пациентов с диабетом 1 типа с быстрым прогрессированием, особенно у детей или подростков, ДКА может быть первым симптомом, который необходимо диагностировать.
2. резко ухудшаются симптомы исходного заболевания: раздражительная жажда, обильное питье, полиурия (или олигурия); по мере прогрессирования ДКА наблюдается постепенная потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и даже невозможность есть и пить.
3, есть очевидные признаки: (1) признаки обезвоживания: сухая кожа, снижение эластичности, запавшие глаза, сухой рот, красные губы (напоминающие красную вишню), язык, напоминающий говяжий, ускоренное дыхание, глубокое дыхание, выдыхаемый газ с запахом кетона (запах гнилого яблока); (2) недостаточность периферического кровообращения: тахикардия, холодные конечности, слабый пульс, снижение артериального давления, олигурия, анурия или даже шок.
4. расстройства сознания: клинические проявления сильно различаются у разных людей. Ранними проявлениями являются умственная некомпетентность, головокружение и головная боль, затем беспокойство или вялость, постепенно переходящие в летаргию, с притуплением или даже исчезновением различных рефлексов, и, наконец, в кому.
5. вспомогательные испытания.
Положительные показатели глюкозы в моче и кетонов в моче.
Повышение уровня глюкозы в крови, в основном в диапазоне 16,7-33,3 ммоль/л, и повышенное содержание кетоновых тел в крови.
Анализ газов крови указывает на метаболический ацидоз с пониженным связыванием углекислого газа.
Креатинин крови и азот мочевины: в основном повышены, восстанавливаются при регидратации.
III. Диагностическая база
1. часто присутствуют триггеры: более 80% эпизодов ДКА имеют идентифицируемые триггеры, такие как инфекция, неправильное применение лекарства, стресс и т.д.
2. Симптомы и клинические проявления кетоацидоза: обострение имеющихся диабетических симптомов, обезвоженный вид, глубокое и учащенное дыхание, измененное сознание.
3. умеренно повышенное содержание глюкозы в крови (16,6-33,3 ммоль/л), нормальная или не очень высокая осмоляльность крови.
4. Положительные или сильно положительные показатели кетоновых тел в моче или повышенные кетоны в крови являются важным диагностическим основанием для ДКА.
5. ацидоз, у более тяжелых пациентов с ДКА обычно наблюдается компенсированный или декомпенсированный ацидоз, исключите другие причины ацидоза.
Примечание: Для того чтобы быстро установить диагноз, определить степень тяжести и найти причинные факторы, сосредоточьтесь на истории болезни и физическом обследовании, обращая особое внимание на состояние сознания пациента; частоту и интенсивность дыхания, запах выдыхаемого воздуха; степень обезвоживания; состояние сердечной и почечной функции; наличие инфекции и стресса. Необходимые лабораторные исследования должны быть проведены немедленно или одновременно.
IV. Принципы и методы лечения
Примите соответствующие меры лечения в зависимости от степени ацидоза: для пациентов с легким кетоацидозом поощряйте их есть и пить и используйте достаточное количество инсулина, чтобы облегчить падение сахара в крови и выведение кетоновых тел; при умеренном или тяжелом кетоацидозе применяйте низкодозовую инсулинотерапию и при необходимости корректируйте водный, электролитный и кислотно-основной баланс.
1.Устранение причин: например, своевременное применение антибиотиков для борьбы с инфекцией и т.д. Устранение причин должно проводиться на протяжении всего лечения: это не только благоприятно сказывается на лечении и ремиссии ДКА, но и может предотвратить рецидив кетоацидоза.
2.Общие меры.
(1) Взять образцы крови и отправить их на лабораторные исследования, необходимые для диагностики и лечения ДКА, такие как глюкоза крови, кетоны крови, рН крови и CO2CP, BUN, Cr, Na+, K+, Cl- и анализ газов крови. Игла остается на месте для немедленного подключения к инфузионному набору.
(2) Соберите образец мочи, отметьте объем мочи и отправьте на анализ мочи на глюкозу, кетоны и рутинный анализ мочи. После катетеризации у пациентов в коматозном состоянии оставляют катетер для регистрации почасового и 24-часового объема мочи, и моча может быть взята по требованию для мониторинга изменений глюкозы в моче и кетонов в моче во время лечения.
(3) Пациентам в коматозном состоянии или пациентам с рвотой, растяжением живота, задержкой желудка или дилатацией желудка следует ввести желудочный зонд и проводить непрерывную желудочно-кишечную декомпрессию или отсасывание каждые 2 часа, записывая количество желудочной жидкости и отмечая изменения цвета желудочной жидкости и другие изменения.
(4) В соответствии с первым уровнем ухода, внимательно следите за изменениями четырех жизненно важных показателей Т, Р, Р и АД; точно регистрируйте количество воды, поступающей и выходящей из организма, и почасовое выделение мочи; держите дыхательные пути открытыми и давайте кислород, если насыщение кислородом <80 мм рт. ст. 3. Инсулинотерапия малыми дозами: Основным фактором возникновения ДКА является дефицит инсулина, поэтому ключевым моментом лечения является быстрое восполнение инсулина для коррекции острого нарушения обмена веществ, вызванного гиперкетонемией и ацидозом в это время. С 1970-х годов рекомендуется клиническое применение низкодозовой инсулинотерапии. Метод: Первая ударная доза - 12-20 ЕД обычного инсулина, вводимого внутривенно, затем 0,1 ЕД/кг массы тела в час для взрослых [0,25 ЕД/(кг・ч) для детей], т.е. 4-6 ЕД/ч, обычно не более 10 ЕД/ч, чтобы глюкоза в крови падала со скоростью 4,2-5,6 ммоль/ч и выводились кетоновые тела. Если скорость падения уровня глюкозы в крови составляет менее 30% от уровня до титрования, это указывает на возможный сопутствующий антиинсулиновый фактор, в этом случае дозировка инсулина может быть удвоена. Когда сахар крови снизится до 13,9 ммоль/л, измените инфузию на 5% глюкозу (или сахарный физраствор) для предотвращения гипогликемии (поскольку гипогликемия не способствует выведению кетоновых тел), и можно вводить инсулин (Ед):глюкоза (г) = от 1:2 до 1:4 (5% глюкоза 500 мл + RI 6-12 Ед). При такой концентрации глюкозы в крови пациента следует поддерживать на уровне около 10 ммоль/л до тех пор, пока кетоновые тела в моче не станут отрицательными, а глюкоза в моче (+), можно переходить на лечение подкожными инъекциями в будние дни. 4. регидратация: это особенно важно при тяжелом ДКА, не только для коррекции обезвоживания, но и для снижения уровня глюкозы в крови и выведения кетоновых тел. Общее количество жидкости для регидратации: обычно оценивается в 10% от массы тела (кг) пациента, взрослые с ДКА обычно теряют 4-6 л воды. Тип жидкости для регидратации: Начните с физраствора. Если глюкоза крови не сильно повышена в момент начала инфузии или после того, как глюкоза крови снизится до 13,9 ммоль/л после лечения, следует ввести 5% глюкозу или сахарный физраствор, чтобы облегчить устранение кетоза. Скорость регидратации: по принципу сначала быстро, затем медленно. В принципе, вводят от 1/3 до 1/2 от общей потери воды в первые 4 ч, и около 4000 мл в первые 12 ч, достигая 2/3 от общего объема настоя. Остальное следует восполнить в течение 24-28 ч. 5. коррекция электролитных нарушений: в основном добавки калия, или магния и фосфора по мере необходимости; общая потеря калия при ДКА серьезная, обычно 300-1000 ммоль/л. Благодаря использованию инсулина и повышению рН крови после коррекции ацидоза, K+ может способствовать проникновению в клетки; добавление объема крови может также вызвать мочегонное выведение калия, тем самым усугубляя дефицит калия. Общее количество добавок калия: 6-10 г в течение 24 часов, часовой ввод не должен превышать 1,5 г (эквивалентно 20 ммоль/л). Препараты для восполнения калия: обычно используется внутривенное введение 10% раствора хлорида калия, добавленного в 500 мл жидкости капельно, а не непосредственно внутривенно. Для уменьшения объема внутривенного введения калия можно давать перорально хлорид калия или 10% цитрат калия. Показания и скорость восполнения калия: Если у пациента нет почечной недостаточности, отсутствует моча или высокий уровень калия в крови (>6,0 ммоль/л), восполнение калия следует воздержаться (в это время калий можно восполнить во второй или третьей инфузии, в зависимости от ситуации), а внутривенное восполнение калия обычно следует вводить после начала инфузии, введения инсулина и мочеиспускания пациента (>30 мл/ч). Другими словами, если до начала лечения уровень калия в крови низкий или нормальный, а объем выделяемой мочи >40 мл/ч, калий следует вводить сразу после начала инфузии; если пациент находится в сознании, в начале лечения следует перорально ввести хлорид калия или цитрат калия.
После стихания ДКА продолжайте принимать калийную соль по 1,0 г/раз, 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. Во время лечения контролируйте уровень калия в крови, мочеиспускание и ЭКГ и своевременно корректируйте дозировку, чтобы предотвратить остановку сердца, вызванную высоким содержанием калия в крови.
6. коррекция ацидоза: при легком ацидозе нет необходимости вводить щелочные препараты, но следует подчеркнуть, что только больные с тяжелым ацидозом нуждаются в щелочных добавках. Показаниями для приема щелочных добавок являются: тяжелый ацидоз, т.е. рН крови <7,1, или HCO3- <10 ммоль/л, или CO2CP <10 ммоль/л. Тип и доза щелочной добавки: 5% бикарбонат натрия обычно используется вместо лактата натрия, чтобы не усугубить возможный молочнокислый ацидоз. Доза обычно составляет 100-200 мл 5% бикарбоната натрия (2-4 мл/кг массы тела), разведенного до 1,25% изотонического раствора для внутривенной инфузии. Будьте осторожны, чтобы не использовать тот же путь, что и инсулин, при подаче щелочного раствора во избежание снижения потенции инсулина, . Если pH крови ≥ 7,2 или CO2CP ≥ 15 ммоль/л, прекратите прием щелочных добавок.