Обсуждение У пожилых людей инсульт является наиболее распространенной причиной эпилептических припадков; эпилепсия также является наиболее распространенным последствием инсульта. Одно исследование показало, что у 8,6% пациентов с ишемическим инсультом и 10,6% пациентов с геморрагическим инсультом развиваются эпилептические припадки. Постинсультные эпилептические приступы можно разделить на две основные категории по времени начала (хотя существуют разногласия, большинство исследовательских групп определяют их следующим образом): эпилептические приступы с ранним началом, возникающие в течение 2 недель после начала инсульта; и эпилептические приступы с поздним началом, возникающие через 2 недели после начала инсульта. Более половины эпилептических припадков, связанных с инсультом, имеют раннее начало. Описанное ранее исследование показало, что 56% пациентов с ишемическим инсультом с эпилептическими припадками были с ранним началом и 44% — с поздним; 75% пациентов с геморрагическим инсультом с эпилептическими припадками были с ранним началом и только 25% — с поздним. Самые ранние эпилептические припадки могут возникнуть в течение 24 часов после начала инсульта. Частота постинсультных эпилептических припадков также увеличивается с ростом корковой локализации и объема кровоизлияния. Для стратификации риска поздних эпилептических припадков у пациентов после внутричерепного кровоизлияния была создана оценка CAVE по следующим критериям: корковая локализация (1 балл), возраст <65 лет (1 балл), объем кровотечения >10 мл (1 балл) и наличие ранних эпилептических припадков (1 балл). Риск развития эпилептического припадка с поздним началом составил приблизительно 0,6% (0 баллов), 3,6% (1 балл), 9,8% (2 балла), 34,8% (3 балла) и 46,2% (4 балла) соответственно. Доля постинсультных эпилептических припадков или рецидивов эпилептических припадков сильно варьировалась; однако у тех, у кого эпилептические припадки возникли поздно, вероятность возникновения припадков или рецидивов была выше, чем у тех, у кого они возникли рано. У пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом эпилепсия возникает примерно у 30% пациентов с ранним началом эпилептических припадков и у 90% пациентов с поздним началом эпилептических припадков. Пациенты с ранним началом эпилептических припадков также более склонны к развитию эпилепсии, чем пациенты с общим инсультом. Интересно, что среди пациентов с общим инсультом вероятность наличия эпилепсии у пациентов с геморрагическим инсультом (10-15%) была выше, чем у пациентов с ишемическим инсультом (6-9%). Большая предрасположенность к эпилепсии у пациентов с эпилептическими припадками с отсроченным началом может быть связана с различными патофизиологическими механизмами между припадками с отсроченным и ранним началом. Эпилептические припадки в раннем возрасте могут быть вторичными по отношению к очаговым метаболическим нарушениям и выработке эксайтотоксических нейротрансмиттеров; такие метаболические нарушения являются самоограничивающимися, тогда как эпилептические припадки в позднем возрасте могут быть вызваны пролиферацией глиальных клеток и внутримозговым рубцеванием менингита, которые являются стойкими. Лечение постинсультных эпилептических припадков Не существует конкретных рекомендаций по срокам и выбору препаратов для лечения постинсультных эпилептических припадков противоэпилептическими препаратами, а также мало доказательств. Однако существует единое мнение, что решение о назначении противоэпилептических препаратов должно зависеть от вероятности повторного эпилептического припадка у пациента. У большинства пациентов с ранним началом эпилептических припадков эпилепсия не прогрессирует и поэтому не требует длительного медикаментозного лечения. Многие неврологи согласны с тем, что множественные эпизоды эпилептических припадков в раннем возрасте или стойкий статус следует лечить противоэпилептическими препаратами в течение ≥3 месяцев; однако вопрос о том, следует ли лечить единичный припадок в раннем возрасте, является спорным. Один из подходов заключается в том, чтобы лечить пациентов с одним эпилептическим припадком в раннем возрасте сначала противоэпилептическими препаратами, а затем прекратить прием препаратов, если после оценки ЭЭГ при выписке нет эпилептических разрядов. У таких пациентов рецидив эпилептических припадков маловероятен. Пациенты с эпилептическими припадками с отсроченным началом имеют гораздо более высокий шанс рецидива (90%) и, как правило, нуждаются в пожизненном лечении противоэпилептическими препаратами. При использовании противоэпилептических препаратов следует помнить о побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях.