Нервы руки относятся к пучку нервных волокон периферической нервной системы, аксонам периферических нервов, как миелинизированным, так и немиелинизированным нервным волокнам; миелиновая оболочка не является частью нейрона, она состоит из шванновских клеток, каждый узел нервного волокна окружен одной шванновской клеткой; миелиновая оболочка регулярно разделена на прерывистые узлы, называемые ранвиернодами ( Ranviernode). Это позволяет ускорить передачу сигналов от нерва.
I. Виды повреждения нервов
Seddon (1944) описал три типа клинического повреждения нервов.
(i) Нейропраксия: нерв временно блокирован, парализован и неполноценен, с временным нарушением функции, но под микроскопом не видно признаков дегенерации нерва, и восстановление обычно происходит быстро и полностью в течение нескольких недель. Стресс является наиболее распространенной причиной этой травмы.
(ii) Аксонотемезис: аксон поврежден/сломан, но окружающая соединительнотканная оболочка остается неповрежденной, и на периферии происходит военная дегенерация. Для восстановления функций обычно требуется несколько месяцев. Компрессия, вытяжение и сжатие — наиболее распространенные причины.
(iii) Нейротемезис: полный разрыв нервного ствола является наиболее серьезной травмой нерва. Он требует хирургического восстановления и наложения швов, прежде чем он сможет медленно регенерировать и постепенно восстанавливать свои функции, но это занимает гораздо больше времени.
Хирургическое лечение и трудовая терапия при травмах кисти, связанных с нарушением нервной системы
Разрывы нервов в руке можно классифицировать как полные или частичные разрывы; растяжения и ушибы также могут сопровождать разрывы. После ампутации нерва в результате травмы или других причин сшивание нерва (микрохирургия) должно проводиться под мощным микроскопом. Четыре распространенные техники сшивания нервов в хирургии включают сшивание сломанного конца, сшивание нервного пучка, пересадку нерва и сращивание нервного канала. В случае «сшивания разорванного конца» два отрезанных конца поврежденного нервного ствола сплющиваются, наружная мембрана и кровеносные сосуды двух отрезанных концов выравниваются, и через наружную мембрану двух отрезанных концов пропускаются швы для их закрытия. Если нервные пучки в поврежденном нервном стволе сшиваются с помощью микроскопической техники, это называется «сшивание нервных пучков». Эти два метода подходят только для поврежденных нервов с короткими перерывами. При более крупных разрывах нервов может быть рассмотрен вопрос о пересадке нервов или сращивании нервных трубок. Пересадка нерва» — это процедура, при которой берется участок собственного нерва и пересаживается на место разорванного нерва. «Сращивание нервных каналов» — это процедура, при которой два отрезанных конца нерва сшиваются в круглую трубку из биомедицинского материала для направления и поддержки роста регенерированных нервных волокон, при этом клетки и выделения, препятствующие регенерации нерва, остаются за пределами трубки.
После соединения нерва нервные волокна начинают расти в отдалении от соединенного конца, следуя по пути первоначальных нервных волокон со скоростью примерно 1 мм в день. Регенерация нерва после соединения происходит по-разному у разных людей, и конечный результат не всегда может быть удовлетворительным. Неврома — это масса нервных волокон, образовавшаяся после травмы нерва, которая может быть болезненной при постукивании или прикосновении, или даже «гиперчувствительной», что влияет на готовность выполнять функциональные действия поврежденной рукой. Чрезмерный рост рубцов в области шва также может препятствовать удаленному росту нервных волокон.
После хирургического сшивания нерва сенсорные аксоны теоретически должны отрасти и иннервировать эпидермальные рецепторы в течение определенного периода времени. Однако, поскольку регенерация сенсорных аксонов может быть неполной, некоторые нервные волокна и приемники могут не восстановить свою первоначальную функцию или могут быть функционально аномальными (гиперчувствительными) и могут потребовать сенсорного лечения. Парри впервые предложил программу сенсорного перевоспитания в 1966 году, а Деллон предложил весьма конструктивную программу сенсорного перевоспитания в 1974 году, разделив ее на ранние и поздние этапы, причем ранние этапы основывались на вибрэстезии, поздние — на кинестетической проприоцепции, а поздние — на сенсорных реакциях. И Парри, и Деллон использовали локализацию стимула и распознавание объекта, фокусируясь на стимуле с помощью визуальных подсказок, а когда зрительные образы были затуманены, использовалась память для достижения высокого уровня корковой интеграции, при этом человек компенсировал отсутствующие ощущения путем улучшения специфических навыков и обобщения на другие сенсорные стимулы.
Важным элементом сенсорного перевоспитания является ежедневное повторение, и многие исследования показали, что «сенсорное перевоспитание» улучшает состояние в случаях с высокой мотивацией. Во всех программах особое внимание уделяется многократной стимуляции сенсорных рецепторов с помощью различных раздражителей. Распространенный метод обучения заключается в том, чтобы сначала закрыть глаза (попытаться идентифицировать контакт), затем открыть их (проверить, правильна ли идентификация), затем снова закрыть (если не правильна, повторить процесс). Обратная связь, предоставляемая во время обучения, должна быть ограниченной по продолжительности, чтобы избежать чрезмерного утомления и разочарования. Чтобы предотвратить вторичные травмы, тренировочные объекты не должны быть потенциально опасными для несенсорных областей (например, острота, температура). Кроме того, следует предусмотреть программы домашнего лечения, чтобы повысить эффективность обучения в период лечения.
»Десенсибилизация» — это лечение, направленное на повышение порога сенсорных рецепторов и уменьшение симптомов гиперчувствительности в случаях гиперчувствительности. Она отличается от сенсорного перевоспитания тем, что в ней используются те же тренировочные объекты, но не предусматривается процесс закрывания глаз, и порядок использования объектов другой. «Порядок выбора объектов — от малой чувствительности к большой, в то время как порядок выбора объектов для сенсорного перевоспитания — от больших стимулов к малым.
Ниже приведены более подробные мероприятия трудовой терапии для каждого из трех нарушений нервной системы кисти.
(i) Лизиум срединного нерва
Разрыв срединного нерва у запястья приведет к низкому параличу срединного нерва, который затрагивает противоположную цифру пястных фаланг, adductor digiti minimi, указательный и средний пальцы земляных червей. Травма в области локтя или вблизи него затрагивает flexor digitorum profundus, все поверхностные flexor digitorum, pronator teres и pronator teres среднего и указательного пальцев, что приводит к нарушению двигательной функции.
Срединный нерв является самым важным сенсорным нервом, вызывая потерю движения большого, указательного и среднего пальцев и потерю чувствительности на лучевой стороне безымянного пальца, что серьезно влияет на функцию руки. Что касается движений, то абдуктор дигити миними и противоположные ладонные мышцы большого пальца не иннервируются, а межфаланговые мышцы атрофированы и уплощены, что делает невозможным выполнение противоположных ладонных движений. В этом случае для поддержания большого пальца в отведенном пальмарном положении, чтобы пациент мог иметь достаточное пространство между пальцами при захвате, может быть использован короткополюсный бандаж.
После разрыва срединного нерва двигательное восстановление происходит раньше, чем сенсорное. Цель — сохранить подвижность сустава, например, вращение предплечья, подвижность большого пальца и т.д. В ожидании восстановления чувствительности можно использовать компенсаторные методы, такие как визуальные подсказки, адаптивное оборудование, соответствующее окружающей среде, регулировка хвата и т.д., чтобы избежать травм и улучшить работу меню.
(ii) повреждение локтевого нерва (UlnarNerveLesion)
Если локтевой нерв поврежден в месте прохождения нижнего локтевого нерва (например, в запястье), чувствительность локтевой стороны безымянного пальца и мизинца теряется, иннервируются инферомедиальная мышца мизинца, мышца-сгибатель мизинца и противоположная пальмарная мышца мизинца, что приводит к потере локтевой поперечно-запястной дуги (ulnartransversemetacarpalarch) и уплощению пальмарной поверхности кисти; дорсальная и пястная межкостные мышцы не иннервируются, поэтому межкостная мышца для пальцев отсутствует. Межкостные мышцы с дорсальной и пястной сторон не иннервируются, поэтому абдукция и аддукция пальцев отсутствуют; поражены червеобразные мышцы безымянного и мизинца, которые не могут сгибать пальцы в пястно-фаланговых суставах.
Лечение включает в себя.
(1) Ношение противокогтевого парапода (MPblockingsplint) для поддержания пястно-фаланговых суставов в слегка согнутом положении, чтобы избежать чрезмерного разгибания пястно-фаланговых суставов и натяжения внутренних мышц безымянного пальца и мизинца.
(2) Научить пациента компенсаторным методам при потере чувствительности, чтобы избежать вторичных травм.
(3) Поддерживайте пассивную подвижность пястно-фалангового сустава при разгибании межфаланговой кости, стараясь не допустить развития флексионной контрактуры проксимального межфалангового сустава. (рис. 4)
Если локтевой нерв поврежден вблизи высокого локтевого нерва (например, в локтевом суставе), будут затронуты иннервируемые им мышцы flexor digitorum profundus и ulnar flexor carpi radialis безымянного и мизинца. Когтеобразная кисть безымянного и мизинца не так выражена, но важно отметить, что внутренние мышцы поражены и препятствуют выполнению пальмарного движения. Лечение такое же, как и при низкоуровневом повреждении локтевого нерва. Однако если мышцы глубокого сгибателя не в состоянии выполнить движение, пациента следует научить поддерживать пассивную подвижность межфаланговых суставов безымянного и мизинца, чтобы избежать контрактур.
(iii) Легирование лучевого нерва
Лучевой нерв иннервирует мышцы-разгибатели кисти. В зависимости от места травмы мышцы-разгибатели могут быть парализованы, в результате чего запястье может опуститься, большой палец и пальцы могут опуститься, а пястно-фаланговый сустав может не выпрямляться. Повреждение глубокой двигательной ветви нижнего лучевого нерва называется параличом заднего межкостного нерва и обычно не влияет на функцию брахиорадиалиса и лучевого разгибателя длинной лучевой мышцы. Когда запястье напрягается для выпрямления, происходит сильное радиальное отклонение запястья. Это влияет на выпрямление пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, а также на способность ощущать тыльную сторону кисти по отношению к лучевой стороне. Высокие повреждения лучевого нерва часто наблюдаются при переломах плечевой кости, поскольку лучевой нерв проходит от задней части плечевой кости к передней и легко растягивается при переломе плечевой кости. Это приводит к потере чувствительности на тыльной стороне кисти по отношению к лучевой стороне, и, хотя трехглавая мышца остается функциональной, задние ротаторы и разгибатели запястья и пальцев теряют свою функцию.
Важно сохранить подвижность сустава в ожидании отрастания нерва или реконструктивной операции. Лечение включает в себя поддержание запястья в прямом положении и предотвращение его опускания с помощью статического парапода, например, вертикального парапода для запястья, при котором запястье располагается на 30 градусах разгибания, а пальцы свободны. Другим вариантом является ношение динамической пластины, которая поднимает и выпрямляет пястно-фаланговые суставы запястья, пальцев и большого пальца, т.е. с помощью динамической пластины пальцы раскрываются, что позволяет выполнять функциональные движения захвата и хватания. Это эффективный способ обеспечить раннее функциональное движение руки для тех, кому приходится долго ждать, пока нерв отрастет.
III. Заключение
Разрывы нервов в кисти, вызванные внешними разрывами или порезами, обычно требуют хирургического восстановления хирургом кисти в видимом положении. Для физиотерапии можно использовать электростимуляцию для предотвращения атрофии мышц. Умеренное тепло и физиотерапия могут улучшить кровообращение в пораженной области и уменьшить локальный отек и боль. В процессе реабилитации используется соответствующая поддержка параподом и упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности суставов во избежание двоения. После восстановления роста нервов можно следовать надлежащей программе сенсорной и моторной тренировки, чтобы в значительной степени восстановить мышечную силу, чувствительность и манипуляции с рукой.