С быстрым развитием хирургии позвоночника были введены различные материалы и методы внутренней фиксации, а остеотомия позвоночника была расширена от простой коррекции кифоза до сколиоза, что делает операцию все более сложной и широкомасштабной, поднимая новые вопросы для методов хирургического лечения, направленных на исправление деформаций. Хирургия — это не только исправление деформаций позвоночника, но и минимизация серьезных осложнений операции, таких как повреждение спинного мозга (или даже паралич), повреждение нервных корешков, повреждение крупных сосудов и соскальзывание из-за нестабильности позвоночника, с целью улучшения качества жизни пациента. Это означает, что идеальным хирургическим подходом является максимально возможная и эффективная коррекция кифоза с учетом безопасности. Это требует от хирурга выбора подходящего варианта хирургического вмешательства в зависимости от таких факторов, как тип кифоза и подвижность позвоночника пациента. Горбатая деформация вследствие анкилозирующего спондилита (АС) является одним из наиболее распространенных заболеваний позвоночника, для которого хирургическая коррекция является единственным эффективным методом лечения. Развитие хирургических подходов отражает состояние техники лечения. Современный хирургический подход к коррекции кифоза в стране и за рубежом подразделяется на: простую вспомогательную остеотомию; и остеотомию дуги позвонка. Современная оценка многоплоскостной дугообразной остеотомии высока. Однако в клинической практике мы обнаружили, что эта процедура затрагивает два соседних тела позвонков, включая межпозвоночный диск, и что она чревата серьезным повреждением нервных корешков, а угол и расстояние остеотомии часто определяются опытом. Основные вопросы: ① Каково наиболее безопасное расстояние и угол остеотомии? ② Как можно выполнить остеотомию с меньшим кровотечением? ③ Может ли кальцификация аорты быть абсолютно неоперабельной? ④Как оперироваться при осложнениях тугоподвижности тазобедренного сустава? ⑤ Как можно провести операцию, чтобы уменьшить количество рецидивов? Потенциальный риск серьезных осложнений и их возникновения все еще высок, что ограничивает применение хирургии. По этой причине авторы провели обзор с целью решения проблем, к которым предрасполагает данная операция, ее усовершенствования и доработки новой процедуры с целью минимизации существующих осложнений и вероятности их возникновения при остеотомии дуги позвонка. I. Характеристика анкилозирующего спондилита горба: Лечение анкилозирующего спондилита горба имеет следующие особенности: причина анкилозирующего спондилита в настоящее время неизвестна, но связана с иммуногенетикой, поэтому эффективного этиологического лечения не существует, только симптоматическая и комбинированная химиотерапия для стабилизации состояния. Для большинства пациентов с жестким и тяжелым позвоночником эффективным подходом является хирургическая ортопедия. Этот тип горбатости представляет собой большую круглую деформацию спины и дает больше возможностей для хирургической остеотомии, что обеспечивает лучшую патологическую основу для мультисегментарной остеотомии. Это означает, что одиночная остеотомия не так эффективна, как многосегментная дисперсная остеотомия в ортопедии. Анкилозирующий спондилит характеризуется обширными поражениями шейного отдела позвоночника. В некоторых из этих случаев интубация под общим наркозом затруднена и требует высокого уровня техники анестезии. Позвоночник имеет бамбукоподобный рисунок, склероз связок и кальцификацию аорты. При использовании эпидуральной анестезии пункция затруднена, а инфильтрация местным анестетиком неэффективна. Поэтому выбор анестезии более важен, чем при других видах горбатости. Кроме того, склероз позвоночника требует больших усилий для исправления деформации во время коррекции. Анкилозирующие кости позвоночника утолщены, хрупкие, плохо упругие и склонны к переломам, что затрудняет внутреннюю фиксацию. Различная степень жесткости сгибания бедра у этих пациентов напрямую влияет на ортопедический исход горбуна. Правильное лечение деформации сгибания бедра необходимо перед ортопедией горба. Общее состояние пациента плохое, с длительной горбатой деформацией, сдавливанием сердца, легких, брюшной полости и других органов, часто с различной степенью анемии, блокадой сердца и сниженной жизненной емкостью легких, и более плохой переносимостью анестезии, чем у населения в целом. Операции по коррекции горба являются более травматичными, поэтому предоперационная подготовка должна полностью соответствовать особенностям их заболевания. Хирургическая коррекция горбатой деформации при анкилозирующем спондилите является более эффективным методом, но вызывает серьезные опасения у хирургов-ортопедов из-за высокой хирургической сложности и риска. деформация. В то время была предпринята попытка выбрать наиболее эффективное место для коррекции кифоза — вершину кифоза, но поскольку кифоз возникает в тораколюмбальном или нижнегрудном сегменте, который является сегментом спинного мозга позвоночника, Смит посчитал эту область недоступной для остеотомии и выбрал клиновидную остеотомию заднего прикрепления позвоночника на 1-2 промежутках в поясничном пространстве ниже конуса спинного мозга, а затем свел поверхности остеотомии вместе, в то время как передняя продольная связка и фиброзное вещество Затем кольцо разрывается, создавая переднее отверстие тела позвонка, увеличивая переднюю выпуклость поясницы и компенсируя выпрямленную заднюю выпуклость туловища, преобразуя первоначальную «С» форму позвоночника в «3». Это новаторский метод хирургического лечения кифоза, который обеспечивает пациенту некоторое облегчение боли. Основным принципом является компенсация поясничного лордоза путем остеотомии, при этом количество мест остеотомии и остеотомий не обосновано, что может вызвать огромные локальные тянущие силы на крупные кровеносные сосуды перед поясничным отделом позвоночника, что приведет к разрыву кровеносных сосудов и опасному для жизни кровоизлиянию. Это сложная ортопедическая процедура с большим количеством осложнений и высоким уровнем смертности. Лихтблау сообщил об осложнениях до 60% и смертности до 30%. В ответ на вышеупомянутые риски многие ученые с тех пор усовершенствовали хирургический подход. Однако значительные результаты были достигнуты только в 1980-х годах. Одним из основных достижений в коррекции горбатости в последние годы является переход от вспомогательной остеотомии позвоночника к комбинированной остеотомии дуги и позвонков. Диапазон адаптации для комбинированной остеотомии дуги и позвонков значительно варьирует, в определенной степени завися от патологических характеристик различных типов горбатости, которые в целом можно разделить на тотальную остеотомию позвоночника и субтотальную остеотомию позвоночника. Две категории Субтотальная остеотомия позвоночника, вспомогательная остеотомия с задней остеотомией позвонка, характеризуется задней клиновидной остеотомией у основания позвоночника, обычно удаляя задние 1/2 — 2/3 тела позвонка. Этот подход увеличивает костную контактную поверхность и стабильность позвоночника после остеотомии. Томасен [4] первым сообщил о хирургическом методе задней компрессии тела позвонка путем выскабливания отломков кости через дугу позвонка. Позже несколько авторов сообщили об остеотомии периапикальной дуги тела позвонка через педикулу, которая была модифицирована в мультисегментарную остеотомию, что привело к большему улучшению результатов хирургического вмешательства. Авторы проанализировали принципы мультисегментарной остеотомии дуги позвонка с точки зрения биомеханики, чтобы снизить риск повреждения нервных корешков и спинного мозга во время операции. Тотальная остеотомия позвоночника: по данным Mcmaster M.J. и Tian Huizhong, остеотомия охватывает всю дугу и тело позвонка, вперед до передней продольной связки, и требует удаления всей кости в пределах клина, что приводит к полному усечению позвоночника с 1-3 телами позвонков выше и ниже, оставляя корешки спинномозговых нервов свободными от поверхности остеотомии. Закрытие остеотомической щели для исправления деформации и послеоперационная стабильность позвоночника поддерживается с помощью внутренних фиксирующих устройств. В основном он показан при угловом кифозе и заднем сколиозе. Рецидив кифоза и заднего сколиоза после операции по поводу анкилозирующего спондилита также показан, но не при кифозе дуги, вызванном анкилозирующим спондилитом. Преимуществом является широкий диапазон остеотомий в одном месте и большой угол коррекции, но операция очень травматична и существует вероятность повреждения спинного мозга. 2. Пределы остеотомии: На основании испытаний на животных и обзора коррекции кифоза при анкилозирующем спондилите авторы провели проспективное исследование 118 пациентов с кифозом AS, которым была выполнена мультисегментарная коррекция остеотомией с укорочением позвоночника, чтобы изучить связь между пределами коррекции кифоза остеотомией и функцией спинного мозга и уточнить клинические пределы остеотомии при кифозе. Позвоночник укорачивали на 12-24 мм, при этом анализировали объем остеотомии позвонков до и после коррекции рентгеновского снимка; измеряли интраоперационный объем остеотомии, деформацию спинного мозга и взаимоотношение позвоночного канала; наблюдали за изменениями функции спинного мозга с помощью теста на возбуждение. Также была проанализирована разница между объемом остеотомии позвоночника и объемом дряблости позвоночника и факторы, влияющие на нее. Результаты показали, что дряблость спинного мозга также может быть причиной дисфункции спинного мозга. В этой группе наблюдались значительные различия в количестве односегментных остеотомий: односегментные остеотомии составляли от 9 до 16 мм в сегменте T10 — L1 и от 15 до 24 мм в сегменте L2 — 4. Пределы остеотомии также ограничены стабильностью позвоночника, распределением сосудов спинного мозга и хирургическим подходом. Обычно считается, что в пределах 25 мм безопаснее, что согласуется с результатами экспериментов на животных. 3, увеличение количества сегментов остеотомии (плоскости): предыдущая односегментная остеотомия, угол коррекции ограничен, и увеличение до определенной степени склонно к соскальзыванию позвоночника, чрезмерной дистракции окружающих мягких тканей и другим серьезным осложнениям. Wilson M и J предложили мультисегментарные остеотомии, которые ограничиваются вспомогательными остеотомиями, а на рентгенограммах видно, что только одна остеотомия дает ортопедический эффект. В последние годы многие ученые выполняют две или три остеотомии дуги для достижения значительных ортопедических результатов. Тройная остеотомия может исправить заднюю выпуклость выше угла COBB’S 90b. Дизайн компьютерной прикладной программы позволяет быстро и стандартно выполнять многосегментные остеотомии. 4. Усиление плоскости остеотомии: вершина кифоза при анкилозирующем спондилите находится преимущественно в поясничном отделе, в основном в тораколюмбальном сегменте, изредка в шейном и верхнегрудном сегментах. Место для остеотомии обычно лучше всего выбирать на вершине задней выпуклости. В прошлом позвоночник выше L1 считался запретным из-за риска параплегии после остеотомии. В последние годы процедура была усовершенствована таким образом, что выше L1 уже не допускается, а первоначальная поясничная остеотомия была расширена до грудного и шейного сегментов. При выборе операции остеотомия дуги позвонка может быть использована для тех, у кого задняя выпуклость ниже T10; для тех, у кого задняя выпуклость выше T10, поскольку грудная клетка влияет на закрытие поверхности остеотомии, используется многосегментная остеотомия прикрепления выше T10 в сочетании с остеотомией дуги позвонка ниже T10, так что хирургическая травма мала, ортопедический эффект хорош, а грудная клетка может защитить верхнегрудной сегмент позвоночника от осложнений, таких как соскальзывание. При шейном кифозе следует учитывать возможность инсульта позвоночной артерии, и большинство ученых в настоящее время считают, что безопаснее выбрать шейную 7 остеотомию. 5, разнонаправленная остеотомия: в основном относится к остеотомии в более чем двух плоскостях, таких как сагиттальная и корональная плоскости. Анкилозирующий спондилит горбатость в основном задней выпуклости, некоторые пациенты сопровождаются легкой боковой выпуклости деформации, в настоящее время предлагается остеотомия позвонков, нижний край клина в наиболее выпуклой направлении, кончик клина указывает на вогнутую сторону, также сохранить немного кости, чтобы сохранить непрерывность позвоночника и предотвратить смещение позвоночника. Можно добиться лучших результатов. Горбун с анкилозом тазобедренного сустава: когда горбун с анкилозом тазобедренного сустава, деформация сгибания бедра усугубляет положение верхней части тела, которая и так уже сместила центр тяжести, еще больше увеличивая нагрузку на позвоночник и тазобедренный сустав. Для того чтобы эффективно и точно исправить горбинку, восстановить нормальные характеристики нагрузки на позвоночник и избежать таких осложнений, как чрезмерная коррекция кифоза из-за переднего наклона позвоночника, недостаточная коррекция угла горбинки и рецидив горбинки из-за переднего наклона позвоночника, необходимо провести ортопедическую операцию на обеих областях. Поскольку продольная ось позвоночника наклонена вперед из-за анкилоза тазобедренного сустава, для достижения более точного результата в ортопедии горбуна необходимо сделать продольную ось позвоночника по существу вертикальной. С точки зрения биомеханики, ортопедическая операция на тазобедренном суставе с последующей коррекцией горба является разумным хирургическим подходом. Причина, по которой кальцификация брюшной аорты ранее считалась противопоказанием к операции, заключалась в сильных продольных тянущих силах, которые могли привести к травме больших сосудов во время операции. В настоящее время эта процедура модифицирована, чтобы избежать чрезмерного продольного натяжения во время ортопедических процедур на позвоночнике. Авторы прооперировали 41 пациента с кальцификацией брюшной аорты, и осложнений в виде разрыва крупного сосуда не было. 2. Выбор внутренней фиксации: При анкилозирующем спондилите с плохой подвижностью и обширной кальцификацией позвоночника существуют три состояния: ① Тяжелая кальцификация, нечеткая структура, кальцификация коры добавочной кости и разжижение костномозгового жира, которые не могут быть использованы или склонны к нестабильности при наложении педикулярных винтов и CD. Когда позвоночник требует обширной фиксации при многосегментных остеотомиях, когда стержни CD трудно фиксировать и когда фиксация, как правило, не надежна. Рекомендуется более простая и легкая внутренняя фиксация с помощью мягких проволок и стержней Люка в корне многосегментарного остистого отростка. Это особенно выгодно, когда рентгеновское оборудование отсутствует, а использование педикулярных винтов и дисков неудобно. ② В случаях легкой кальцификации мелкие суставы позвоночника все еще различимы. Система педикулярных винтов более стабильна. ③ Между этими двумя способами лучше применять комбинированную технологию крючков и гвоздей. 3. Гемостаз: кровотечение при остеотомии позвоночника обширное и большое, и нет известных сосудов, которые могут эффективно остановить кровотечение. Гемостаз всегда присутствует на протяжении всей операции, поэтому метод гемостаза должен быть серийным. Предоперационное применение гемостатических препаратов для улучшения механизма коагуляции; положение пациента лежа, живот максимально подвешен, так что давление в брюшной полости уменьшает кровотечение из раны; анестезия, вы можете использовать контролируемую гипотензию (систолическое артериальное давление около 10Kpa) для уменьшения кровотечения из раны; процедуры остеотомии, вы можете сначала сохранить перидуральную костную кору, чтобы предотвратить преждевременное разрушение эпидурального сплетения и возникновение диффузного кровотечения. 4. профилактика травмы спинного мозга: травма спинного мозга является одним из наиболее серьезных осложнений при коррекции горба и непосредственно влияет на ход операции. Поэтому многих ученых очень волнует вопрос о том, как можно избежать травмы спинного мозга. Однако в основном это связано со способом и методом проведения остеотомии. Раскрытие спинного мозга: У некоторых пациентов с горбатым анкилозирующим спондилоартритом имеется давний склероз и спайки с позвонками, поэтому лучше начинать с задней срединной линии по обе стороны от твердой мозговой оболочки, где вероятность спаек меньше, чтобы не повредить спинной мозг. Остеотомия должна проводиться под прямым зрением с использованием инструментов для защиты спинного мозга, избегая прикосновения и чрезмерного растяжения спинного мозга, иначе твердая мозговая оболочка может остаться неповрежденной, но спинной мозг может быть поврежден при прикосновении или растяжении. При многосегментных остеотомиях возможна профилактическая фиксация остеотомированного сегмента. Это предотвращает повреждение спинного мозга из-за внезапного смещения других сегментов во время остеотомии. Порядок остеотомии лучше всего выполнять круговым способом, снаружи внутрь. Мониторинг SEP и MEP: В последние годы мониторинг SEP и MEP во время спинальных ортопедических процедур имеет большое практическое значение для раннего выявления и уменьшения травмы спинного мозга, а в сочетании с тестированием на возбуждение может служить надежным ориентиром для прогнозирования и профилактики травмы спинного мозга.