После операции по удалению рака кишечника врач сказал, что операция прошла успешно, и попросил регулярно пересматривать результаты, но в ходе этого пересмотра были обнаружены метастазы в печени …… Почему колоректальный рак легко метастазирует в печень? Колоректальный рак, как правило, чаще всего метастазирует в печень. Почему колоректальный рак чаще всего метастазирует в печень? Потому что физиологически венозная кровь кишечника человека должна транспортировать различные питательные вещества, такие как сахара, белки и жиры, поглощенные кишечником, в печень через воротную вену, где они поглощаются и перерабатываются для обеспечения организма всем необходимым. Другими словами, кровь из кишечника в основном возвращается в печень, и поэтому печень является основным органом-мишенью для метастазирования рака кишечника через кровь. Более чем у 50% пациентов с колоректальным раком до или после операции по удалению колоректального рака развиваются метастазы в печени. Можно ли оперировать метастазы в печени при колоректальном раке? В прошлом считалось, что как только появились метастазы, пациент достиг продвинутой стадии и потерял шанс на хирургическое лечение. В настоящее время на основе создания мультидисциплинарной и интегрированной лечебной платформы и концепции мультидисциплинарного сотрудничества (MDT) стратегия лечения метастазов в печень при раке кишечника претерпела революционные изменения. Хирургическая резекция является единственным возможным методом лечения метастазов в печени при колоректальном раке. Клинически около 20% пациентов с метастазами в печень при раке кишечника могут перенести хирургическую резекцию метастазов печени. Для этих пациентов характерны метастазы только в печени, небольшой размер и количество поражений, концентрация метастазов в одной или двух долях печени и сохранение достаточного объема печени после резекции метастазов. Пациенты, перенесшие хирургическую резекцию в сочетании с послеоперационной адъювантной химиотерапией, имеют лучший прогноз, пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Что делать с метастазами в печени, которые нельзя удалить хирургическим путем? Даже если хирургическая резекция невозможна, существует множество вариантов лечения метастазов в печень при раке толстой кишки. Среди них системное лечение включает химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию, а местное лечение включает местную абляционную терапию, интервенционную терапию, радиотерапию и так далее. Несомненно, что активное и эффективное комплексное лечение может контролировать быстрое прогрессирование заболевания и значительно продлить время выживания пациентов. I. Системная химиотерапия в сочетании с таргетной терапией С момента появления в 1990-х годах двух краеугольных химиотерапевтических препаратов, иринотекана и оксалиплатина, лечение неоперабельного распространенного колоректального рака полностью вступило в эру химиотерапии. В настоящее время основные химиотерапевтические препараты, обычно используемые при колоректальном раке, включают 5-ФУ/ЛВ, иринотекан, оксалиплатин, капецитабин, трифлуридин-типирацил и ралтитрексед. Обычно применяемые таргетные препараты включают цетуксимаб, бевацизумаб, регорафениб и фуроцитиниб. Как выбрать из множества имеющихся препаратов? Фактически, перед разработкой схемы лечения пациенты должны пройти генетическое тестирование, включая тестирование на RAS и BRAF, а также на гены PIK3CA и микросателлитной нестабильности (MSI), и на основании генотипирования принять решение о схеме химиотерапии/целевого лечения. Клинические данные свидетельствуют о том, что химиотерапия двумя препаратами в сочетании с анти-EGFR моноклональными антителами является лучшим вариантом лечения для пациентов с RAS/BRAF дикого типа рака левой половины ободочной кишки. Для пациентов с раком правой гемико-ректальной области дикого типа RAS/BRAF комбинация двух препаратов с анти-VEGF моноклональным антителом является одним из вариантов. Для пациентов с мутацией гена RAS химиотерапия в сочетании с анти-VEGF моноклональным антителом может быть вариантом. Иммунотерапия В последние годы иммунотерапия является горячей точкой в основных исследованиях рака. В области колоректального рака исследования, направленные на популяцию MSI-H/dMMR, проводятся с 2015 года. Ряд клинических исследований показал, что иммунотерапия является первым выбором для пациентов с MSI-H, а химиотерапия в сочетании с таргетной терапией — вторым выбором, поскольку иммунотерапия лучше замедляет прогрессирование опухоли и продлевает выживаемость по сравнению с химиотерапией/таргетной терапией. Общие побочные эффекты иммунотерапии значительно ниже, чем у химиотерапии/таргетной терапии, и хорошо переносятся пациентами. Однако пациенты с раком кишечника MSI-H составляют лишь около 5% от общей популяции, остальные 95% — это пациенты с раком кишечника MSS. Для этой группы пациентов исследование REGONIVO 2019 года показало, что сочетание моноклонального антитела PD-1 с регорафенибом, стандартным препаратом третьей линии лечения рака кишечника, позволило достичь 36% эффективности. Исследование MEDETREME, представленное в этом году на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO), показало, что химиотерапия FOLFOX6 в сочетании с лечением дурвалумабом (препарат D) и тремелимумабом (препарат T) позволила добиться ремиссии опухоли в 62,5% случаев и исчезновения опухоли (CR) в 25%, что свидетельствует о хорошей терапевтической эффективности. III. Местное лечение 1. Радиочастотная микроволновая абляция (РЧА) и абляция (МВА) Лечение Для пациентов с небольшим количеством метастазов в печени и небольшими размерами, а также для пациентов, общее состояние которых не подходит или они не хотят подвергаться операции, рекомендуется радиочастотная абляция или микроволновая абляция. Радиочастотная абляция при метастазах в печень требует максимального диаметра опухоли <3 см и максимум <5 абляций за один раз. Микроволновая абляция MWA подходит для одиночных опухолей диаметром до 5 см или небольших и средних опухолей с максимальным диаметром ≤3 см и количеством ≤3. 2.Интервенционное лечение Для пациентов с метастазами в печень колоректального рака с большим количеством опухолей и большой опухолевой нагрузкой, особенно с низкой эффективностью химиотерапии и таргетной терапии, интервенционное лечение может быть принято для повышения эффективности местного лечения в печени. Интервенционные методы лечения метастазов в печень при раке кишечника включают четыре вида: химиоэмболизацию печеночной артерии (TACE), вмешательство с использованием микросфер с лекарственным покрытием (DEB-TACE), химиоинфузию печеночной артерии (HAIC) и радиотерапевтическую эмболизацию печеночной артерии (TARE). Выбор метода вмешательства зависит от размера, количества, кровоснабжения опухоли, истории предыдущего лечения и физической переносимости пациента. 3.Радиотерапия Радиотерапия метастатического рака кишечника обычно требует совместного обсуждения врачами различных специальностей, чтобы в конечном итоге сформулировать наиболее разумный план лечения. -Обычно он основывается на следующих аспектах: (1) размер, количество и конкретное расположение метастазов; (2) принятие пациентом других методов лечения; (3) функциональное состояние метастатического органа, например, печени; и (4) контроль опухоли в других областях. Основной целью радиотерапии метастазов колоректального рака является облегчение местных симптомов опухоли и радикальное лечение небольшого количества поражений или изолированных очагов. В последние 5-10 лет при раке толстой кишки наблюдается быстрое развитие химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии и местного лечения, постоянно появляются новые лечебные препараты и методы лечения, что значительно увеличивает выживаемость пациентов. Пациенты с метастазами в печень при раке кишечника нуждаются в индивидуальном и комплексном плане лечения, основанном на междисциплинарном обсуждении, чтобы лучше продлить выживаемость.