Диабетический кетоацидоз (ДКА) характеризуется быстрым началом, опасным состоянием, быстрым прогрессированием и высокой частотой ошибочной диагностики, а несвоевременное и нерегулируемое лечение может увеличить частоту развития отека головного мозга, необратимых неврологических повреждений и смерти.
Существует множество случаев несвоевременного и неправильного лечения из-за халатности, поэтому сегодня мы обсудим детали, требующие повышенного внимания при диагностике и лечении ДКА.
Детали, на которые следует обратить внимание при диагностике ДКА
1. тщательно расспросите об истории болезни и предшествующих заболеваниях
ДКА может возникать при диабете 1 или 2 типа. При диабете 2 типа существует множество способствующих факторов, таких как острая инфекция, неправильное снижение дозы инсулина или внезапное прекращение лечения, неправильное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта, инсульт, инфаркт миокарда, травма, хирургическое вмешательство, беременность, роды, перенапряжение, психическое возбуждение и т.д.
Поэтому возможность ДКА следует рассматривать у пациентов с известным диабетом или у тех, кто недавно испытывал диабетоподобные симптомы при расспросе, особенно если они сопровождались недавними нарушениями, изменениями образа жизни или стрессовыми ситуациями.
2. ищите запах гнилых яблок в дыхании
Основными симптомами ДКА являются повышенная жажда, обильное питье, обильное мочеиспускание и повышенная утомляемость;
В декомпенсированной стадии наблюдается потеря аппетита, тошнота, рвота, часто сопровождающаяся головной болью, раздражительностью, сонливостью и другими симптомами, глубокое и учащенное дыхание, запах гнилых яблок (ацетона) изо рта;
По мере прогрессирования заболевания наблюдается сильная потеря воды, снижение выделения мочи, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, холодные конечности;
На поздних стадиях рефлексы притупляются или даже исчезают, сознание нарушается в разной степени, что приводит к коме.
Запах гнилых яблок изо рта является характерным признаком ДКА.
3. следите за пациентами с желудочно-кишечными симптомами и симптомами острого живота, чтобы избежать ошибочного диагноза
Его легко ошибочно диагностировать как острый гастроэнтерит, кишечную непроходимость, острый панкреатит и другие расстройства пищеварения.
Во избежание ошибочного диагноза рекомендуется проверять уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче для выявления пациентов с симптомами со стороны ЖКТ и острым животом, особенно с сочетанным сахарным диабетом.
4. Подумайте о некоторых особых случаях ДКА
У некоторых пациентов с диабетом (особенно у молодых пациентов с диабетом 1 типа) ДКА может быть первым проявлением. Чтобы не пропустить диагноз, пациенты с необъяснимой тошнотой, рвотой, ацидозом, обезвоживанием, шоком или комой, особенно с запахом кетонов изо рта (запах гнилого яблока), низким кровяным давлением и высоким выделением мочи, должны быть рассмотрены на предмет ДКА, независимо от наличия диабета в анамнезе.
5. знать тесты и диагностические критерии ДКА
Пациенты с подозрением на ДКА должны немедленно проверить уровень глюкозы в терминальной крови, анализ газов крови, анализ мочи и, если есть, кетоны крови, для раннего выявления кетоза или ДКА.
Если глюкоза и кетоновые тела в моче положительны при повышенном уровне глюкозы в крови и снижении рН крови и/или способности связывать углекислый газ, диагноз ДКА может быть поставлен независимо от наличия диабета в анамнезе.
Диагноз ДКА может быть поставлен при положительном анализе мочи на глюкозу и кетоновые тела, обычно выше 3 ммоль/л, и повышенном уровне глюкозы в крови, обычно от 16,7 до 33,3 ммоль/л, с синдромом гипергликемической гиперосмолярности или почечной дисфункцией выше 33,3 ммоль/л.
Детали, которые необходимо учитывать при лечении ДКА
Стандартное лечение ДКА включает регидратацию, инсулин, препараты калия, щелочи и другие методы лечения.
1. регидратация
Общее количество жидкости для регидратации обычно оценивается в 10% от массы тела до начала заболевания, а больные с легким обезвоживанием без ацидоза могут принимать жидкость для пероральной регидратации.
Темп регидратации быстрый, а затем медленный: 1000-2000 мл в первые 2 ч, 1/3 расчетной потери воды в первые 4 ч, и 500-1000 мл каждые 4-6 ч после этого, в общей сложности 4000-5000 мл в первые 24 ч, и до 6000-8000 мл при тяжелой потере воды.
Если гипотония или шок присутствуют до начала лечения и быстрая регидратация не помогает повысить артериальное давление, следует ввести коллоидный раствор и использовать другие противошоковые меры. Поощряйте питье воды (или физраствора), чтобы уменьшить объем внутривенной регидратации.
Следует отметить несколько деталей регидратации.
① Общее количество жидкости для регидратации следует рассчитывать исходя из массы тела до начала заболевания;
② Жидкости для регидратации должны быть «адекватными», «быстрыми перед медленными», «соль перед сахаром, кристаллоиды перед коллоидами», а также «пероральными и внутривенными вместе»;
③Несколько ключевых значений: 10%, 13,9, 1/3;
④Поощряйте пероральную регидратацию и уменьшите объем внутривенной регидратации;
⑤ Когда уровень глюкозы в крови снизится до 13,9 ммоль/л, прекратите использование физраствора и примите решение о переходе на раствор глюкозы или глюкозо-солевой раствор в зависимости от ситуации с содержанием натрия в крови.
2. инсулинотерапия
Следует отметить несколько деталей инсулинотерапии.
① Рекомендуется использовать небольшие дозы непрерывной внутривенной инфузии инсулина, а однократное введение большой дозы инсулина внутривенно не рекомендуется;
② Следует использовать человеческий инсулин короткого действия или быстродействующие аналоги инсулина (например, ментоловый инсулин, липопод инсулин), а человеческий инсулин среднего действия или аналоги инсулина длительного действия использовать не следует;
(3) При тяжелой гипокалиемии (<3,3 ммоль/л) следует сначала восполнить калий и начать инсулинотерапию, когда уровень калия в крови повысится до 3,5 ммоль/л; ④ Регулярно измеряйте уровень глюкозы в крови и корректируйте дозировку инсулина в зависимости от снижения уровня глюкозы в крови; ⑤ Одна подкожная инъекция инсулина должна быть сделана за 1 час до прекращения капельницы инсулина, или капельница должна быть прекращена через 1-2 часа после введения инсулина перед едой; (6) Когда кетоновые тела исчезают, глюкоза в крови снижается ниже 13,9 ммоль/л и пациент может регулярно принимать пищу, инсулин можно заменить подкожной инъекцией. 3. добавка калия Следует отметить несколько особенностей приема калия. (1) Если уровень калия в крови нормальный, а объем выделяемой мочи составляет <30 мл/ч, прием препаратов калия следует приостановить и начать после увеличения объема выделяемой мочи; ②Если уровень калия в крови выше нормы, откажитесь от приема калиевых добавок; ③ Контролируйте уровень калия в крови и моче, предпочтительно с помощью кардиомониторинга, чтобы изменения Т-волны можно было использовать как чувствительный индикатор уровня калия и регулировать концентрацию и скорость введения добавок калия; ④ Калий проникает в клетки медленно, поэтому продолжайте принимать калий перорально в течение нескольких дней после выздоровления. 4. щелочные добавки Следует отметить несколько особенностей приема щелочных добавок. ① Прием щелочных добавок необходим не во всех случаях ДКА и должен рассматриваться только в том случае, если рН <7,0; ② Щелочные добавки следует принимать медленно и экономно, не слишком рано и не слишком быстро; ③Если щелочное питание показано, его следует прекратить, когда pH станет >7,0, и не следует добавлять слишком много, чтобы избежать увеличения потери калия с мочой, усиления отека головного мозга и гипоксии тканей;
④ Подходящей средой для щелочной подкормки является вода для инъекций, а не физраствор или раствор глюкозы (соли).
5.Другое
Включают усиление сестринского ухода, устранение причинных факторов (например, шока, инфекции, сердечной недостаточности, отека головного мозга и т.д.), профилактику и лечение осложнений, симптоматическую поддержку и т.д.
Важно отметить, что
(1) Хотя инфекция часто является причиной ДКА, ее клинические проявления часто маскируются проявлениями ДКА, и не следует судить только по наличию или отсутствию лихорадки или картине крови;
(2) ДКА часто ассоциируется с легким или умеренным повышением азота мочевины крови и креатинина, которые обычно имеют преренальный характер и могут снижаться по мере восстановления после лечения;
(3) У некоторых пациентов с ДКА даже при отсутствии панкреатита могут быть повышены амилаза и липаза в сыворотке крови, которые могут снизиться до нормы в течение нескольких дней после лечения и не требуют специального ведения;
(4) У некоторых пациентов с ДКА может наблюдаться преходящее повышение уровня глутаминово-оксалацетовой трансаминазы и глутаминово-аланиновой трансаминазы в сыворотке крови, которые обычно приходят в норму через 2-3 дня после лечения и не требуют лечения.
Наконец, при клиническом лечении ДКА следует избегать некоторых распространенных заблуждений, таких как неадекватная регидратация, неподходящие типы жидкостей, недостаточное или избыточное количество инсулина, невнимание к добавлению калия, слепое добавление щелочей, неспособность контролировать триггеры и пренебрежение добавлением глюкозы.