Операция по поводу рака прямой кишки (передняя резекция или низкая передняя резекция)
I. Соответствующая анатомия.
Прямая кишка, измеренная от анального края, обычно составляет 12 см-15 см. Прямая кишка непосредственно прилегает к крестцовому углублению и делится на верхнюю, среднюю и нижнюю 1/3. Обычно верхняя 1/3-1/2 покрыта брюшиной. Прямая кишка может быть удлинена примерно на 3 см-5 см после полного свободного поднятия, особенно при опухолях, расположенных на задней стенке прямой кишки, но не при опухолях, расположенных на передней стенке прямой кишки. У мужчин анальный край находится на расстоянии 7 см-8 см от брюшинного рефлекса, у женщин — на расстоянии 6 см-7 см от брюшинного рефлекса.
Средняя 1/3 находится на 5 см-10 см выше пуборектальной мышцы, а верхняя 1/3 — на 10 см-15 см выше пуборектальной мышцы.
1. брыжейка прямой кишки.
Не являясь настоящей брыжейкой, она представляет собой заднюю жировую, лимфатическую ткань прямой кишки, которая окружена висцеральным слоем фасции в полости таза. Между фасцией стенки (пресакральной фасцией) и висцеральной фасцией существует свободный промежуток (известный как священный интерфейс «священной плоскости»). На уровне S3 или S4 висцеральная фасция и фасция стенки срастаются, образуя ректосакральную связку (или ректосакральную фасцию).
2. нервы.
Существует эпигастральное нижнее сплетение у бифуркации брюшной аорты, левый и правый нижние брюшные нервные стволы у крестцового мыса и тазовое сплетение, состоящее из симпатических и парасимпатических нервов, расположенных вместе в боковой стенке таза.
3. кровоток.
Прямая кишка снабжается верхней прямокишечной артерией, средней прямокишечной артерией (от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (от внутренней лобковой артерии), которые отделяются от нижней брыжеечной артерии. Левое гемикоцеле снабжается левой ветвью поперечной ободочной артерии (от верхней брыжеечной артерии) и нижней брыжеечной артерией, а толстая кишка соединена с нижней брыжеечной артерией маргинальной артерией Друммонда, за исключением нескольких «водоразделов» в селезеночном изгибе толстой кишки, где отсутствует маргинальная артерия. Необходимо соблюдать осторожность после перевязки нижней брыжеечной артерии у корня.
Передняя резекция означает резекцию проксимального отдела прямой кишки (например, верхней 1/3 прямой кишки) с анастомозом между толстой кишкой и внутрибрюшинной прямой кишкой, причем анастомоз располагается на забрюшинной складке.
Низкая передняя резекция означает резекцию дистального отдела прямой кишки (например, средней 1/3 прямой кишки, нижней 1/3 прямой кишки) и анастомоз между толстой кишкой и внебрюшинной прямой кишкой, причем анастомоз располагается ниже брюшинной складки.
Ультранизкая передняя резекция: подразумевает удаление дистального отдела прямой кишки и анастомоз толстой кишки с анальным каналом. Может быть выполнен анастомоз J-пауш. J-пауш обычно имеет длину 6 см.
II. Конкретные шаги
1. после завершения внутривенной комплексной анестезии с интубацией трахеи примите усеченное положение головы вниз головой (положение Тренделенбурга). Установите желудочный зонд и мочевой катетер отдельно, проведите дезинфекцию хирургической области живота и кожи промежности и положите полотенце. Оператор обычно находится с левой стороны, первый помощник — с правой, а вторая группа рук — между ног пациента.
2. разрез и исследование: обычно делают срединный разрез в нижней части живота от лобковой кости до пупка, или парамедианный разрез, или разрез trans-rectus abdominis, который может быть расширен вверх в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации. Затем разрез исследуется в отдаленном и проксимальном направлениях с акцентом на печень, брюшину, таз, корень нижней брыжеечной артерии, брюшную аорту и яичники (у женщин) на предмет метастазов. Наконец, опухоль осторожно исследуется.
3. Освобождение сигмовидной кишки: После исследования брюшная полость втягивается автоматическим абдоминальным тянущим крючком, а тонкая кишка втягивается в правую верхнюю часть живота с помощью влажного марлевого тампона. Сигмовидная кишка оттягивалась ассистентом вправо вперед, и после того, как электронож рассекал врожденную спайку между брыжейкой сигмовидной кишки и боковой брюшиной, рассекалась белая линия фасции Тольдта, и левая задняя брюшина прямой кишки рассекалась по направлению к тазу до близости брюшинного рефлекса, и сигмовидная кишка оттягивалась вправо и вперед, и сосуды семенного канатика (яичка) или яичника легко находились на подвздошных сосудах, и левый мочеточник находился на внутренней стороне сосудов (репродуктивные сосуды и мочеточник находились в одном месте). (Половые сосуды и мочеточники находятся на глубокой стороне фасции Тольдта, и повреждения половых сосудов и мочеточников можно избежать, освободив сигмовидную кишку на поверхностной стороне фасции Тольдта). В этот момент сигмовидную кишку сильно оттягивают вправо и вперед, чтобы отделить мягкие ткани между верхней прямокишечной артерией и тазовой муральной фасцией. Когда брыжейка сигмовидной кишки свободна до середины брюшной полости или брюшной аорты, оператор разворачивает и тянет сигмовидную кишку и ее брыжейку влево и вперед, помещая левую руку позади свободной брыжейки сигмовидной кишки и верхней прямокишечной артерии в качестве направляющей для ее защиты, а электрический нож разрезает правую сторону брыжейки сигмовидной кишки и правую заднюю брюшину прямой кишки до полости таза около забрюшинного пространства. Брюшину сигмовидной кишки надрезают вверх до корня нижней брыжеечной артерии, стараясь не повредить нервы у корня нижней брыжеечной артерии. В зависимости от ситуации корень нижней брыжеечной артерии может быть перевязан или лигирован на месте деления левой толстокишечной артерии, или корень верхней прямокишечной артерии. Для того чтобы нисходящая ободочная кишка могла продвигаться вниз и анастомоз был свободным от натяжения, большинство лигаций выполняется у корня нижней брыжеечной артерии; высокая или низкая лигация сосуда не влияет на выживаемость. Не повреждайте левый мочеточник во время перевязки корня, так как он находится в 1 см слева от верхушки сосуда нижней брыжеечной артерии, которая расположена близко к верхушке сосуда и не должна быть повреждена.
Следите за тем, чтобы не попасть в переднее крестцовое пространство для освобождения без рассечения сигмовидной кишки.
В зависимости от ситуации определите место расположения рассекаемой толстой кишки, обычно рассекают среднюю и нижнюю сигмовидную кишку, сохраняют верхнюю сигмовидную кишку (или рассекают место соединения нисходящей и сигмовидной кишок) и рассекают брыжейку до места расположения рассекаемой толстой кишки. На этом этапе толстая кишка пока не рассекается. Следующий шаг — освобождение нисходящей ободочной кишки.
Укажите расположение рассеченных сосудов, сохраняя толстую кишку как можно дальше по длине. Краевые сосуды присутствуют почти у всех, и, сохраняя их неповрежденными, можно поддерживать кровоток в дистальном отделе толстой кишки.
4. Освобождение нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба: распространенной ошибкой при освобождении является освобождение вверх по белой линии Тольдта до селезенки. Начните освобождение вверх по белой линии Тольдта, сильно потягивая внутрь и вперед нисходящую ободочную кишку, и постепенно продвигайтесь медиально, чтобы найти фасцию Жерота у левой почки и освободить ободочную кишку с ее поверхностной стороны, а не с глубокой, которая является преренальным жиром. Толстую кишку обычно освобождают рядом с ободочной кишкой, рассекая диафрагмально-толстокишечную связку, селезеночно-толстокишечную связку и гастроколоночную связку (большой сальник) дистального отдела поперечной ободочной кишки, в этот момент нижняя брыжеечная вена может быть рассечена у нижнего края поджелудочной железы, что позволяет толстой кишке легко продвигаться вниз. При освобождении нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба оператору удобнее перейти на правую сторону и следить за тем, чтобы не повредить селезенку, а при необходимости продлить разрез вверх для освобождения.
5. Разделение сигмовидной кишки: определите линию разделения сигмовидной кишки в соответствии с конкретной ситуацией и разрежьте брыжейку сигмовидной кишки до намеченного места разделения. Отрежьте толстую кишку с помощью стрингеров purse, поместите наковальню трубчатого анастомоза проксимально, продезинфицируйте дистальный конец и перевяжите его.
6.Заднее освобождение прямой кишки: сигмовидную кишку и прямую кишку с силой тянут вперед и вниз (в ножную сторону), ассистент осторожно надавливает на фасцию у крестцового мыса, где нижний брюшной нерв находится на глубокой поверхности пресакральной фасции, отделяет ножницами или электроножом рыхлую ткань между брыжейкой прямой кишки и пресакральной фасцией, начинает входить в пресакральное пространство у крестцового мыса и с помощью длинных изогнутых ножниц или электроножа освобождает вниз под прямым зрением вдоль углубления крестца, потягивая с помощью крючка St. Marks. Прямая кишка легко визуализируется и освобождается.
Ректосакральная связка (или ректосакральная фасция) встречается на уровне S3-S4 крестца; эту связку не следует тупо отделять рукой, так как это может привести к разрыву переднего крестцового сплетения и кровоизлиянию. Ее следует резко разделить электроножом или ножницами под прямым зрением, после рассечения связки следует открыть переднее крестцовое пространство и далее спуститься по верхушке копчика до мышцы леватора. Задняя прямая кишка должна быть отделена как можно дальше от заднебоковой прямой кишки. Ректосакральную связку легко отделить, уложив пациента плашмя или в положении Тренделенбурга (голова высоко, ноги низко). Будьте осторожны, чтобы не повредить передний крестцовый нерв (парасимпатический нерв), который выходит из крестцового отверстия. При отделении заднебоковой прямой кишки кпереди используйте закрытые ножницы или отсасывающее устройство с подходом «rub and dip», так как в этом случае меньше вероятность повреждения тазового сплетения.
7.Освобождение передней стенки прямой кишки: на 1 см-2 см выше брюшинной складки, рассекают брюшину для освобождения передней стенки прямой кишки, если рак расположен в передней стенке прямой кишки, то перед освобождением фасции Денонвилье, если рак расположен в задней стенке прямой кишки, можно в освобождении фасции Денонвилье. Мочевой пузырь или матка втягиваются крючком St. Marks, а левой рукой хирург втягивает прямую кишку назад и вниз, чтобы открыть пространство между передней стенкой прямой кишки и семенными пузырьками и простатой (у женщин — пространство между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища), когда важно плотно втянуть крючок St. Marks вверх и к ноге. Используйте электрический нож для освобождения, у мужчин до кончика простаты, а у женщин как можно дальше вниз до пуборектальной мышцы. Не повреждайте семенные пузырьки, предстательную железу и заднюю стенку влагалища.
8. освобождение латеральных связок прямой кишки: левая рука оператора оттягивает прямую кишку вниз и внутрь, выделяя отверстие перед латеральными связками, вводит средний палец левой руки спереди назад из отверстия, указательный палец за латеральными связками, таким образом, оттягивая латеральные связки медиально, ассистент осторожно оттягивает латеральную стенку таза латерально с помощью тянущей конструкции, рассекая медиальные латеральные связки с помощью электрокоагуляции, сохраняя латеральную стенку таза неповрежденной, таким образом, сохраняя тазовое сплетение, управляющее репродуктивной системой, неповрежденным и не послеоперационная сексуальная или эякуляторная дисфункция и/или дисфункция мочеиспускания. То есть боковые связки рассекаются как можно ближе к прямой кишке при сохранении радикальности лечения. Не рекомендуется добавлять, разрезать или перевязывать боковую связку большим зажимом, так как это может легко повредить нервы. Средняя прямокишечная артерия в пределах боковой связки обычно может быть остановлена с помощью электрокоагуляции и не требует перевязки.
9.Дистальное отсечение прямой кишки: при раке верхней 1/3 прямой кишки нет необходимости выполнять тотальное мезоректальное иссечение прямой кишки (ТМЕ), достаточно 5 см дистального отдела прямой кишки и брыжейки рака. При раке средней и нижней части прямой кишки следует выполнять ТМЕ; после ТМЕ можно сохранить функцию анального сфинктера, поскольку прямая кишка может быть удлинена на 3 см-5 см после ее полного освобождения.
Прямая кишка промывается раствором йода или 0,1% Неоспорином, чтобы убить все раковые клетки, которые были выведены.
Прямая кишка и брыжейка должны быть рассечены под прямым углом к прямой кишке с помощью закрывающего устройства (вращающегося или невращающегося типа).
10.Анастомоз: наложение анастомоза между прямой кишкой и сигмовидной или нисходящей ободочной кишкой. Анус расширяется на 4 пальца и анастомозируется трубчатым анастомозом 31 калибра. Можно наложить ручные швы, обычно слоем прерывистых швов с использованием шелковой нити № 1. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить заднюю стенку влагалища, семенные пузырьки или простату во время наложения анастомоза.
После завершения наложения анастомоза его целостность проверяется с помощью теста с введением газа или колоноскопии. Обычно важно убедиться, что два круга, вырезанные анастомозом, не повреждены.
Отмечается, что анастомоз должен иметь нормальный приток крови к кишечнику, культя должна иметь активное кровотечение, анастомоз не должен быть напряженным, а толстая кишка должна лежать свободно и естественно в переднем крестцовом пространстве.
Брюшину тазового дна можно ушить или оставить открытой без швов. При наложении швов они должны быть плотно закрыты, не оставляя отверстий. Если он открыт, его оставляют полностью открытым.
В переднее крестцовое пространство можно установить один или два закрытых дренажа. Рутинная установка дренажей поддерживается одними и не поддерживается другими. Профилактические поперечные толстокишечные или подвздошные фистулы обычно не выполняются в плановом порядке.
Ручные швы: швы задней стенки полностью сшиты и завязаны узлом. Внутренний возвратный шов передней стенки. Наложите шов шелковым швом № 1 с расстоянием между стежками 5 мм.
J-образный анастомоз накопительного мешочка (длина мешочка около 6 см).
Колоанальный анастомоз: анастомоз путем сцепления или вручную.
A рассечь прямую кишку у аноректального кольца, B удалить слизистую культи ректо-анального канала электрокоагуляционным стриппингом у начала анальной зубчатой линии, C,D выполнить анастомоз толстой кишки с анальным каналом (анастомоз у зубчатой линии).
Послеоперационное ведение.
Желудочный зонд обычно не оставляют на месте и удаляют после выхода из анестезии. Передний закрытый крестцовый дренаж обычно удаляется через 4-5 дней. Если сливаются сотни миллилитров жидкости, проводятся лабораторные исследования, чтобы выяснить, нет ли свища мочевого пузыря или мочеточника. Если есть анастомотический свищ, держите дренаж открытым и лечите консервативно, если нет перитонита. Как правило, 50% утечек можно вылечить с помощью дренажа, сведя хирургическое лечение к минимуму. Мочевой катетер обычно удаляется через 5-6 дней после операции. В течение 2-3 дней может быть назначена жидкая диета с постепенным увеличением объема и переходом к обычному питанию.
Послеоперационное функционирование кишечника может быть проблематичным, с кластерной перистальтикой толстой кишки из-за потери нервов в свободной толстой кишке и перевязки нижней брыжеечной артерии. Частый и неотложный стул может быть связан со стриктурами анастомозов, новым спазмом прямой кишки и лучевой терапией. Необходимо несколько месяцев принимать добавки с клетчаткой и антиспазматические препараты, принимаемые перед едой. Если химиотерапия завершена, назначается диета с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки. Анастомотические стриктуры, вызванные ранним анастомозом, могут быть расширены пальцевым методом через 3-4 недели после операции и ежемесячно по мере необходимости. Стойкий стеноз, возникающий на поздних сроках, может потребовать эндолюминальной электрокоагуляции стеноза. Для поддержания просвета кишечника после расширения стриктуры требуется диета с высоким содержанием клетчатки.