В марте 2009 года вспышка «человеческого свиного гриппа» произошла в Мексике и быстро распространилась по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) первоначально назвала этот вид гриппа «свиным гриппом человека», а затем переименовала его в «грипп А (H1N1)». 11 июня ВОЗ объявила, что уровень предупреждения пандемии гриппа А (H1N1) был повышен до 6-го уровня, а в мире объявлена пандемия гриппа. Наступила стадия пандемии гриппа. Этот грипп — новая респираторная инфекция, этиологией которой является новый штамм вируса гриппа A (H1N1), содержащий генетические фрагменты трех вирусов гриппа: свиного, птичьего и человеческого.
Этот план лечения основан на второй версии плана лечения от 10 июля, основанной на результатах последних отечественных и зарубежных исследований и опыте Китая в лечении гриппа A (H1N1), пересмотренного. Поскольку этот грипп A (H1N1) является новым заболеванием, его картина болезни все еще нуждается в дальнейшем наблюдении и исследовании.
A. Патогенез
Вирус гриппа А (H1N1) относится к семейству ортомиксовирусов (0rthomyxoviridae), роду вирусов гриппа А (InfluenzavirusA). Типичные вирусные частицы имеют сферическую форму, 80-120 нм в диаметре, с капсулированной мембраной. Капсула состоит из одноцепочечного отрицательно заряженного РНК-вируса с геномом примерно 13,6 кб, состоящим из 8 отдельных фрагментов разного размера. Вирус чувствителен к обычным дезинфицирующим средствам, таким как этанол, йодофор и настойка йода; он чувствителен к нагреванию и может быть инактивирован за 30 минут при 56°C.
II. Эпидемиология
(A) источник инфекции.
Больные гриппом А (H1N1) как основной источник инфекции, бессимптомные инфицированные люди также заразны. Нет никаких доказательств передачи вируса от животных человеку.
(B) маршрут передачи.
В основном передача инфекции происходит капельным путем через дыхательные пути, а также через ротовую полость, носовую полость, глаза и другие места слизистой оболочки при прямом или непрямом контакте. Контакт с респираторными выделениями, жидкостями организма и предметами, зараженными вирусом, также может вызвать инфекцию. Передача респираторным путем через аэрозоли требует дальнейшего подтверждения.
(iii) Восприимчивые популяции.
Население в целом восприимчиво.
(iv) Люди с высоким риском заболеть тяжелой болезнью.
Следующие группы людей с гриппоподобными симптомами более склонны к развитию тяжелых случаев заболевания, поэтому им следует уделять первоочередное внимание и как можно раньше провести тестирование нуклеиновой кислоты вируса гриппа A (H1N1) и другие необходимые исследования.
1.Женщины во время беременности.
2, люди со следующими заболеваниями или состояниями: хронические заболевания дыхательных путей, сердечно-сосудистые заболевания (кроме гипертонии), заболевания почек, печени, гематологические заболевания, неврологические и нервно-мышечные заболевания, заболевания обмена веществ и эндокринной системы, подавление иммунитета (включая применение иммуносупрессивных препаратов или ВИЧ-инфекцию и т.д., приводящие к иммунодефициту), длительное применение аспирина в возрасте до 19 лет.
3. лица с ожирением (высокий риск при ИМТ ≥ 40, ИМТ между 30 и 39 может быть фактором высокого риска)
4, дети в возрасте <5 лет (в возрасте <2 лет вероятность серьезных осложнений выше)
5. пожилые люди в возрасте ≥ 65 лет.
III. Клиническая картина и дополнительные исследования
Инкубационный период обычно составляет 1-7 дней, чаще всего 1-3 дня.
(i) Клинические проявления.
Обычно проявляется гриппоподобными симптомами, включая лихорадку, боль в горле, насморк, заложенность носа, кашель, мокроту, головную боль, общую ломоту и боли, недомогание. В некоторых случаях наблюдается рвота и/или диарея. В некоторых случаях наблюдаются лишь слабые симптомы со стороны верхних дыхательных путей и отсутствие лихорадки. Признаки заболевания включают, в основном, переполненную глотку и увеличенные миндалины.
Могут возникнуть такие осложнения, как пневмония. В небольшом числе случаев болезнь быстро прогрессирует, развивается дыхательная недостаточность, недостаточность нескольких органов или отказ.
Может быть вызвано обострение основного заболевания с соответствующими клиническими проявлениями.
В тяжелых случаях болезнь может привести к смерти.
(ii) Лабораторные тесты.
1. анализ периферической крови: общее количество лейкоцитов обычно не повышено или понижено.
2. биохимическое исследование крови: гипокалиемия в некоторых случаях, креатинкиназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и лактатдегидрогеназа повышены в нескольких случаях.
3. патогенетическое обследование
(1) обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты: метод RT-PCR (предпочтительно использование метода RT-PCR в реальном времени) для обнаружения в респираторных образцах (фарингеальные мазки, назальные мазки, носоглоточные или трахеальные аспираты, мокрота) нуклеиновой кислоты вируса гриппа A H1N1, результаты могут быть положительными.
(2) Выделение вируса: вирус гриппа A (H1N1) может быть выделен из респираторных образцов.
(3) Тест на антитела в сыворотке крови: динамическое выявление двойного повышения уровня специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови в 4 раза или более.
(c) Визуализация грудной клетки.
Ламинарные тени наблюдаются в легких при наличии пневмонии.
IV. Диагностика
Диагностика в основном объединяет эпидемиологическую историю, клинические проявления и патогенетическое обследование, раннее выявление и ранняя диагностика являются ключом к профилактике и контролю, а также эффективному лечению.
(i) Подозрительные случаи.
Подозрительный случай может быть диагностирован при соблюдении одного из следующих условий.
1, в течение 7 дней до начала инфекционного периода с подтвержденными случаями гриппа A (H1N1) иметь тесный контакт и появление гриппоподобных клинических проявлений.
Близкий контакт не принимается в случае эффективной защиты, консультации, ухода за больным гриппом А (H1N1) инфекционного периода; проживания с больными; контакта с респираторными выделениями больного, жидкостями организма и т.д.
2, в течение 7 дней до начала эпидемии гриппа A (H1N1) (возникновение устойчивой передачи вируса человеку и общинных уровней эпидемий и вспышек) в районах с гриппоподобными клиническими проявлениями.
3. наличие гриппоподобных клинических проявлений и положительный тест на вирус гриппа А, который не был дополнительно проверен на вирусные подтипы.
Для вышеуказанных трех случаев патогенное тестирование на грипп A (H1N1) может быть организовано, если позволяют условия.
(ii) Клиническая диагностика случаев.
Только следующие случаи для постановки клинического диагноза: та же вспышка гриппа A (H1N1), без лабораторного подтверждения гриппоподобных симптомов случаев, при исключении других гриппоподобных симптомов заболевания, может быть поставлен клинический диагноз случаев.
Вспышка гриппа A (H1N1) означает короткий период времени в районе или подразделении с необычно большим числом случаев заболевания гриппоподобными заболеваниями, подтвержденными лабораторными тестами как вспышка гриппа A (H1N1).
Если позволяют условия, в клинически диагностированных случаях могут быть организованы патогенетические тесты.
(iii) Подтвержденные случаи.
Наличие гриппоподобных клинических проявлений, а также одного или нескольких из следующих результатов лабораторных анализов.
1, положительный анализ нуклеиновой кислоты на вирус гриппа A (H1N1) (могут быть использованы методы RT-PCR и RT-PCR в реальном времени).
2, выделение вируса гриппа A (H1N1).
3, двойное повышение уровня специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови в 4 раза или более.
V. Тяжелые и критические случаи
(a) Наличие одного из следующих условий является серьезным случаем.
1, стойкая высокая температура > 3 дней.
2. сильный кашель, откашливание гнойной или кровянистой мокроты, боль в груди.
3. учащенное дыхание, одышка, синюшность губ и рта.
4. измененное психическое состояние: отсутствие реакции, сонливость, возбуждение, судороги и т.д.
5. сильная рвота и диарея с признаками обезвоживания
6. признаки пневмонии при визуализации.
7. быстрое повышение уровня сердечных ферментов, таких как креатинкиназа (CK) и изофермент креатинкиназы (CK-MB).
8. значительное обострение ранее существовавшего основного заболевания.
(ii) Случай считается критическим при наличии одного из следующих условий.
1. дыхательная недостаточность.
2. инфекционно-токсический шок.
3. множественная органная недостаточность.
4. другие серьезные клинические состояния, требующие наблюдения и лечения.
VII. Принципы клинической классификации и управления
(i) Подозрительные случаи: изолировать в хорошо проветриваемом помещении. В стационарных случаях необходимо провести патогенетическое исследование на грипп A (H1N1).
(b) Клинически диагностированные случаи: изоляция в хорошо проветриваемом помещении. Случаи заболевания в стационаре должны быть проверены на патогенность гриппа A (H1N1).
(iii) Подтвержденные случаи: изоляция в хорошо проветриваемом помещении. Стационарные больные могут находиться в одной палате с несколькими людьми.
VIII. Принципы госпитализации
В зависимости от состояния пациента и местных медицинских ресурсов, госпитализация будет организована в соответствии с принципом приоритета тяжелых заболеваний.
(i) Приоритет при поступлении серьезных и критических случаев. В критических случаях, в соответствии с условиями местных медицинских учреждений, они будут оперативно переведены в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с условиями для профилактики и контроля.
(b) Медицинские учреждения, не имеющие условий для лечения тяжелых и критических случаев, должны, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности, незамедлительно переводить случаи в больницы, имеющие соответствующие условия; если условия не подходят для направления, местный отдел управления здравоохранением или отдел управления здравоохранением более высокого уровня должны организовать специалистов для активного лечения на месте.
(c) группы повышенного риска людей, инфицированных гриппом A (H1N1), с большей вероятностью могут стать тяжелыми больными, целесообразно организовать консультацию и лечение в стационаре. Если проводится лечение в условиях домашней изоляции, следует внимательно следить за состоянием больного и своевременно организовать госпитализацию при ухудшении состояния.
(d) В легких случаях можно организовать изоляцию на дому для наблюдения и лечения.
IX. Лечение
(i) Общее лечение.
Отдыхайте, пейте много жидкости и внимательно наблюдайте за изменениями в состоянии; жаропонижающие средства могут быть назначены в случаях с высокой температурой.
(B) Противовирусное лечение.
Исследования показали, что этот вирус гриппа A (H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру и устойчив к амантадину и амантадину.
В случаях гриппа A (H1N1) с легкими клиническими симптомами и отсутствием сопутствующих заболеваний, которые, как правило, проходят самостоятельно, нет необходимости в агрессивном применении ингибиторов нейраминидазы.
В случаях с тяжелым течением болезни в начале заболевания и динамическим ухудшением состояния после начала заболевания людям с высоким риском заражения гриппом A (H1N1) следует незамедлительно назначить ингибиторы нейраминидазы для противовирусного лечения. По возможности это следует начать в течение 48 часов после начала заболевания (в идеале — в течение 36 часов). Для людей с высоким риском серьезно заболеть нет необходимости ждать результатов анализа вирусных нуклеиновых кислот, чтобы начать противовирусное лечение после появления гриппоподобных симптомов. Беременным женщинам ингибиторы нейраминидазы следует назначать как можно скорее после появления гриппоподобных симптомов.
Осельтамивир: дозировка для взрослых составляет 75 мг б,и,д, в течение 5 дней. В критических или тяжелых случаях доза осельтамивира может быть увеличена до 150 мгб,i,d, по мере необходимости. Детям в возрасте 1 года и старше дозу следует назначать в зависимости от массы тела: 30 мгб,и,д для детей с массой тела менее 15 кг; 45 мгб,и,д для детей с массой тела 15-23 кг; 60 мгб,и,д для детей с массой тела 23-40 кг; 75 мгб,и,д для детей с массой тела более 40 кг. Для детей, которым трудно проглотить капсулы, можно использовать суспензию осельтамивира.
Занамивир: для взрослых и детей старше 7 лет. Дозировка для взрослых составляет 10 мг ингаляционно б, и, г, в течение 5 дней. для детей 7 лет и старше дозировка такая же, как и для взрослых.
(iii) Другие виды лечения.
1.При возникновении гипоксемии или дыхательной недостаточности следует незамедлительно принять соответствующие терапевтические меры, включая кислородную терапию или механическую вентиляцию и т.д.
2. При комбинированном шоке окажите соответствующую противошоковую помощь.
3. в случае нарушения функций других органов провести соответствующее поддерживающее лечение.
4. при комбинированных бактериальных и/или грибковых инфекциях назначьте соответствующие антибактериальные и/или противогрибковые препараты.
5, В тяжелых и критических случаях можно также рассмотреть возможность лечения плазмой недавно выздоровевших пациентов с гриппом A (H1N1) или иммунной плазмой от вакцинированных пациентов.
В тяжелых и критических случаях в течение 1 недели после начала заболевания рекомендуется раннее применение препарата, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности. Рекомендуемое применение: 100-200 мл для взрослых в целом и 50 мл для детей (или скорректировать дозировку в соответствии с титрами специфических антител в плазме), вводится внутривенно. При необходимости может быть повторен. Во время использования помните об аллергических реакциях.
(iv) Лечение на основе доказательной медицины китайской медицины.
План лечения для легких случаев
1. ветер-жара оскорбляет тело
Основные симптомы: начальное начало, лихорадка или отсутствие лихорадки, красное горло и дискомфорт, легкий кашель с небольшим количеством мокроты, отсутствие потливости.
Язык и пульс: красный язык, тонкий или тонкий сальный налет, плавающий пульс.
Лечение: осушение ветра и очищение тепла
Базовая формула: Инь Хуа 15 г, Лянь Цяо 15 г, Лист шелковицы 10 г, Хризантема повислая 10 г.
Radix Platycodon grandiflorus 10g Arctium lappa 15g Bamboo leaf 6g Radix rehmanniae 30g
Мята перечная (позже) 3 г Сырая солодка 3 г
Отвар: Отвар на воде, 400 мл воды на дозу, 200 мл на дозу через рот, 2 раза в день; при необходимости 2 дозы в день, 200 мл на дозу через рот каждые 6 часов.
Сложение и вычитание: добавьте пачули и пеларгонию для густого и жирного мха.
При сильном кашле добавьте миндаль и лист локвата.
При диарее добавьте Chuan Huang Lian и Guang Mu Xiang.
При сильной боли в горле добавьте Цзинь Фонарь.
Часто используемые китайские препараты: китайские препараты для очищения от ветра и жара, такие как капсула для очищения от ветра и жара, капсула Сян Цзю, детоксикация Инь Цяо, Сан Цзю от простуды и гриппа, пероральный препарат Шуан Хуан Лянь; Хуо Сян Чжэн Ци, препарат Гэ Жэнь и препарат Скутеллярия и т.д.
2.Тепловой яд поражает легкие
Симптомы: высокая температура, кашель, липкая мокрота, неприятная мокрота, жажда пить, боль в горле, покраснение глаз.
Язык и пульс: красный язык, желтый или жирный налет, скользкий пульс.
Лечение: Очищение легких и детоксикация токсина
Основной рецепт: Жареная эфедра 3 г, миндаль 10 г, солодка 10 г
Сырой гипс (первый отвар) 30 г Zhi Mu 10 г Zhe Bei Mu 10 г Radix Platycodon 15 г Scutellaria Baicalensis 15 г Baishu 15 г
Отвар: Отвар на воде, 400 мл на дозу, 200 мл на дозу через рот, 2 раза в день; при необходимости 2 дозы в день, 200 мл на дозу через рот каждые 6 часов.
Сложение и вычитание: добавьте сырой ревень при запорах.
При стойкой высокой температуре добавьте полынь (Artemisia annua) и Danpi.
Часто используемые китайские препараты: китайские препараты для очищения легких и детоксикации токсинов, такие как капсула Lianhua Qingfei, препарат Yinhuang, препарат Lotus Qingfei и др.
План лечения тяжелых и критических заболеваний
1. тепло и токсичность в легких
Симптомы: высокая температура, кашель с мокротой, желтая мокрота, одышка; или учащенное сердцебиение, беспокойство, пурпурные губы.
Язык и пульс: красный язык, желтый или сероватый налет, скользкий пульс.
Лечение: Очищение от жара и погружение легких, детоксикация токсинов и рассеивание застоя крови
Базовый рецепт: Жареная эфедра 5 г Сырой гипс (первый отвар) 30 г Миндаль 10 г Жи Му 10 г
Рыбная трава 15 г Эвкалипт драббл 10 г Золотая гречиха 10 г Scutellaria Baicalensis 10 г
Zhe Bei Mu 10g Sheng Da Huang 10g Dan Pi 10g Artemisia annua 15g
Отвар: Отвар на воде, 400 мл на дозу, 200 мл на дозу через рот, 2 раза в день; при необходимости 2 дозы в день, 200 мл на дозу через рот каждые 6 часов.
Добавить и вычесть: при стойкой высокой температуре и делирии добавить таблетку Ангонг Ниухуан.
При судорогах добавляют рог антилопы, зверобой, гуан ди лонг и др.
При растяжении живота и расстройстве кишечника добавьте порошок Citrus aurantium и Yuanming.
Часто используемые китайские препараты: Xiyanping, Phlegm Fever Qing, Qingkailing Injection.
2.Сжигание Ци и Инь
Симптомы: высокая температура, жажда, беспокойство или даже бред, кашель или кровохарканье, стеснение в груди и одышка.
Язык и пульс: красный и яркий язык, желтая шерсть, тонкий пульс.
Лечение: Очищение ци и охлаждение инь
Основная формула: Шуй Ниу Цзяо 30г Радикс Рехмании 15г Радикс Паэонии 10г Инь Хуа 15г
Salvia miltiorrhiza 12 г Форзиция 15 г Май Донг 10 г Лист бамбука 6 г
Psidium guajava 30 г Сырой гипс (первый отвар) 30 г Gardenia jasminoides 12 г
Отвар: Отвар на воде, 400 мл на дозу, 200 мл на дозу через рот, 2 раза в день; при необходимости можно принимать 2 дозы в день, 200 мл на дозу через рот каждые 6 часов.
Сложение и вычитание: добавьте сырой ревень при запорах.
Добавьте порошок из рогов антилопы при высокой температуре и судорогах конечностей.
Часто используемые китайские лекарства: пилюля «Ангонг Ниухуан», «Связывание крови», «Инъекция пробуждения мозговой цзин» и т.д.
Примечание: вышеперечисленные препараты следует применять под руководством врача; дозы приведены для справки и должны быть снижены для детей; пациентов с осложнениями и историей хронического основного заболевания следует лечить в соответствии с имеющимися данными. Если наблюдаются шок, синдром полиорганной дисфункции или другие серьезные заболевания, пациента следует лечить в соответствии с реальной ситуацией, применяя западное медицинское лечение.
X. Критерии разгрузки
1. если температура тела нормальная в течение 3 дней, другие гриппоподобные симптомы в основном исчезли, а клиническое состояние стабильное, пациент может быть выписан.
2, поскольку основное заболевание или сопутствующие заболевания более серьезные, требуется более длительный период госпитализации случаев гриппа A (H1N1), в мазке из горла вирус гриппа A (H1N1) тест нуклеиновой кислоты оказался отрицательным, может быть переведен из изолятора в соответствующее отделение для дальнейшего лечения.