Вопрос 1: Куда обычно метастазирует колоректальный рак?
А1: Колоректальный рак чаще всего метастазирует в печень, причем более чем у половины больных колоректальным раком метастазы в печень возникают либо синхронно, либо асинхронно. Легкие — второй по частоте орган, в который метастазирует колоректальный рак, за ними следует брюшная полость. Поражение брюшины рассматривается как перитонеальный карциноматоз и в некоторых случаях как перитонеальные псевдомуцинозные опухоли, особенно первичные опухоли, происходящие из аппендикса. Метастазы в мозг и кости встречаются реже. Итак, может ли колоректальный рак метастазировать только в легкие и не метастазировать в печень? Конечно, он может предстать в таком виде, но это бывает относительно редко.
Вопрос 2: Как долго может прожить пациент с метастатическим колоректальным раком?
A2: Период выживания пациента в основном определяется стадией опухоли. 5-летняя относительная выживаемость пациентов с локализованным колоректальным раком составляет 90%, в то время как 5-летняя относительная выживаемость пациентов с отдаленными метастазами колоректального рака составляет всего от 12% до 19%.
Вопрос 3: Как следует лечить пациентов с метастатическим колоректальным раком?
A3: В настоящее время основным методом лечения колоректального рака I-III стадии по-прежнему является хирургическое вмешательство, в то время как пациенты со II и III стадией колоректального рака высокого риска проходят послеоперационную адъювантную химиотерапию, а химиотерапия является основным методом лечения колоректального рака IV стадии, хотя хирургическая резекция или интервенционное лечение также могут быть проведены у некоторых пациентов с единичными метастазами.
Одновременные метастазы в печень при колоректальном раке могут быть резецированы одновременно или поэтапно как для первичной опухоли, так и для метастазов в печень. В некоторых случаях при изолированных легочных метастазах без других метастазов может быть рассмотрена возможность хирургической резекции. Нерезектабельный внутрилегочный метастатический колоректальный рак можно лечить так же, как метастазы в печени. Паллиативное лечение применяется при карциноме брюшины, а системная химиотерапия — при распространенном метастатическом колоректальном раке.
Q4：Как долго может прожить пациент с метастатическим колоректальным раком, который может перенести операцию?
A4: Хирургическая резекция является единственным решающим методом лечения метастатического колоректального рака, и она может увеличить выживаемость пациентов на 25-50%. Однако только 10-20% пациентов с метастазами в печени имеют резектабельные опухоли.
Конечно, в настоящее время меняется определение резектабельности, т.е. возможности получить полную резекцию опухоли с отрицательными краями опухоли с минимальными требованиями, сохраняя при этом достаточное количество ткани печени для поддержания нормальной функции печени. Пациенты с резектабельными или потенциально резектабельными метастазами в печень получают пользу от периоперационной химиотерапии, такой как предоперационная неоадъювантная химиотерапия и послеоперационная адъювантная химиотерапия.
Преимуществами неоадъювантной химиотерапии являются предоперационное удаление микрометастазов, оценка ответа на химиотерапию и предоставление времени для оценки того, образуются ли еще метастазы за пределами печени. Недостатками неоадъювантной химиотерапии являются риск прогрессирования опухоли, что лишает пациента хирургического окна, полная радиологическая достоверность (хотя живые опухоли все еще гистопатологически выявляются) может затруднить хирургическую резекцию, а вызванное химиотерапией жировое поражение печени и синусоидов может повысить послеоперационную смертность и инвалидность. Это требует от радиолога тесного сотрудничества с медицинским онкологом и хирургическим онкологом для определения подходящего времени операции.
Вопрос 5: Существует ли способ превратить неоперабельный метастатический колоректальный рак в хирургически резектабельный?
A5: Да, для некоторых пациентов. У избранных пациентов неоперабельные метастазы могут быть превращены в резектабельные опухоли с помощью «модификационной химиотерапии» (чтобы отличить ее от неоадъювантной химиотерапии). Цель химиотерапии — уменьшить размер опухоли и тем самым создать возможность для хирургической резекции. Как и при неоадъювантной химиотерапии, продолжительность ревизионной химиотерапии должна быть как можно короче, а операция должна быть проведена как можно скорее, чтобы исключить риск связанного с химиотерапией жирового поражения печени и печеночных синусов.
Вопрос 6: Как долго может прожить пациент с неоперабельным метастатическим колоректальным раком?
A6: Как я уже говорил ранее, продолжительность вашей жизни зависит от стадии опухоли. IV стадия колоректального рака определяется как колоректальный рак с отдаленными метастазами, где стадия IVA определяется как колоректальный рак, ограниченный одним органом или участком, а стадия IVB определяется как колоректальный рак, вовлекающий более одного органа, участка или брюшины.
За последние 10 лет произошел значительный сдвиг в лечении колоректального рака IV стадии или метастатического колоректального рака, что привело к значительному увеличению общей продолжительности выживания этих пациентов — с менее чем 6 месяцев до почти 2 лет. Это в значительной степени связано с новыми химиотерапевтическими подходами, более широким использованием резекции печени для пациентов с одиночными метастазами и выявлением новых молекулярных мишеней и связанных с ними ингибиторов.
Вопрос 7: Что мне делать, если моя печень не подлежит хирургической резекции при метастатическом колоректальном раке?
A7: Прямое лечение печеночного метастатического колоректального рака остается спорным и является развивающейся областью. Онкологи часто проводят прямое лечение печени, когда печень является единственным местом метастазов. Ниже перечислены основные методы нехирургического лечения, доступные в настоящее время.
Печеночная артериальная инфузия (HAI) — это хирургическое размещение печеночной артериальной трубки для введения химиотерапевтических препаратов, используя преимущества повышенного кровоснабжения метастатической артерии для создания селективной высокодозной инфузии. Сторонники HAI считают, что это помогает контролировать местную опухоль.
Трансатеральная радиоэмболизация микросферами иттрия-90 применяется у рефрактерных пациентов без значительных внепеченочных метастазов на первой и второй линии терапии.
Перкутанная абляция используется для пациентов, которые не являются кандидатами на операцию из-за сопутствующих заболеваний, недостаточного будущего остатка печени или в сочетании с хирургическим вмешательством для достижения состояния, свободного от опухоли, например, радиочастотная абляция, криоабляция и микроволновая абляция. Радиочастотная абляция наиболее широко используется для локальных процедур абляции из-за низкого уровня инвалидизации и летальности, хотя несколько ретроспективных исследований показали, что радиочастотная абляция уступает хирургической резекции у пациентов с резектабельными опухолями из-за более высокой частоты рецидивов.
Вопрос 8: Какие методы лечения доступны для пациентов с распространенным метастатическим колоректальным раком?
A8: Системная химиотерапия, которая является одной из форм паллиативной химиотерапии. Около 80-90% метастатических колоректальных раков являются нерезектабельными опухолями. Современное лечение большинства неоперабельных и диссеминированных метастатических колоректальных раков заключается в паллиативной химиотерапии. Цитотоксические химиотерапевтические средства, используемые при метастатическом колоректальном раке, включают 5-FU/LV (лейковорин), капецитабин (капецитабин), оксилиплатин (оксалиплатин) и иринотекан (иринотекан). Все эти препараты часто используются в комбинации и редко применяются для лечения по отдельности. В настоящее время наиболее широко используемыми схемами первой линии лечения метастатического колоректального рака являются 5-FU/LV в комбинации с оксилиплатином (FOLFOX) и 5-FU/LV в комбинации с иринотеканом (FOLFIRI). Последовательное лечение метастатического колоректального рака препаратами FOLFOX и FOLFIRI улучшило медиану выживаемости пациентов примерно на 20 месяцев. Хотя эти две схемы не различаются по эффективности после лечения, они имеют совершенно разные токсические эффекты: FOLFOX может вызвать нефропатию, а FOLFIRI — тяжелую диарею. Для пациентов с неинцизионными опухолями онкологи назначают индивидуальное лечение для каждого пациента, продолжая использовать одну и ту же схему до тех пор, пока пациент ее переносит, а рентгенологическая оценка остается хорошей. Перерывы в химиотерапии необходимы в связи с токсичностью химиотерапевтических препаратов и усталостью и слабостью пациента. Онколог изменит схему химиотерапии, когда появятся определенные радиологические доказательства прогрессирования опухоли.
Вопрос 9: Какова эффективность молекулярной таргетной терапии при метастатическом колоректальном раке?
A9: Молекулярная таргетная терапия — это фактически белок (например, антитело) со специфическим белком (например, рецептором) на опухоли, который имеет соответствие один к одному, и таргетный препарат связывается со специфическим белком на опухоли в организме человека.
Бевацизумаб, моноклональное антитело, связанное с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2004 году в качестве препарата первой линии для лечения метастатического колоректального рака. Последние рекомендации NCCN также рекомендуют добавлять бевацизумаб к комбинированной химиотерапии первой линии FOLFOX, FOLFIRI и 5-FU/LV.
Цетуксимаб, химерное моноклональное антитело человека и мыши, и панитумумаб, полностью человеческое моноклональное антитело, были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения метастатического колоректального рака в 2004 и 2006 годах соответственно. Оба препарата являются анти-EGFR антителами, которые ингибируют внутриклеточную сигнализацию, такую как путь RAS/RAF/MAPK, связываясь с внеклеточной областью рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).
Недавние исследования показали, что мутации в одном внутриклеточном сигнальном белке, KRAS (встречаются в 35-45% случаев колоректального рака), могут приводить к активации пути EGFR и определять ответ анти-EGFR антител. Руководство NCCN рекомендует генотипирование KRAS для всех пациентов с раком толстой кишки IV стадии. мутации имеют эффекты, сходные с эффектами мутаций KRAS.
Абциксимаб (Зив-афлиберцепт) — это рекомбинантный белок, состоящий из человеческого рецептора VEGF 1 и рецептора 2, который сливается с Fc-сегментом человеческого иммуноглобулина G1, ингибируя связывание лиганда и организуя активацию рецептора VEGF. Абциксимаб в комбинации с FOLFIRI был показан как эффективный вариант лечения второй линии, когда прогрессирование опухоли происходит при использовании схем первой линии, не содержащих иринотекан, таких как FOLFOX.
Регорафениб — это многоцелевой ингибитор киназ, способный ингибировать рецептор VEGF, Kit, рецептор тромбоцитарного фактора роста и некоторые другие киназы. Недавние клинические испытания показали умеренный 6-недельный выигрыш в выживаемости при использовании регорафениба у пациентов с метастатическим колоректальным раком, устойчивым ко всем химиотерапевтическим препаратам, и в 2012 году препарат был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.
Вопрос 10: Какие лекарственные осложнения и токсичности связаны с лечением метастатического колоректального рака?
A10: Цитотоксические химиотерапевтические средства могут вызывать гепатотоксичность (жировая печень и синдром обструкции печеночных синусоидов и т.д.), интерстициальную болезнь легких, нефропатию и подавление костного мозга (оппортунистические инфекции и нейтропенический колит). Молекулярно-направленная терапия может вызвать пневматизацию кишечной стенки, перфорацию, опухолево-кишечные свищи, тромбоэмболию, холецистит, панкреатит и интерстициальное заболевание легких.