Синдром поликистозных яичников — это распространенное заболевание, которым, по определению, страдают 6-25% женщин детородного возраста. За последние 30 лет, благодаря постоянным исследованиям, понимание этого состояния выросло из относительно неизвестного начала в распространенное медицинское заболевание. Заболевание затрагивает множество систем и требует эффективного лечения с точки зрения комплексного здравоохранения. Нарушения обмена веществ и связанные с ними осложнения включают резистентность к инсулину, диабет, гиперлипидемию, гипертонию, жировую печень, метаболический синдром и апноэ сна. Осложнения, связанные с фертильностью, включают скудные менструации/аменорею, низкую фертильность, гиперплазию эндометрия и рак.
Диагноз
Для диагностики синдрома поликистозных яичников существует несколько критериев, и хотя различные диагностические критерии отличаются, все они основываются на сочетании трех основных условий для постановки диагноза: овуляторной дисфункции, гиперандрогении (клинической или биохимической) и морфологии яичников. Национальные институты здравоохранения (NIH) и Общество по изучению избытка андрогенов подчеркивают важность избытка андрогенов в диагностике, отмечая, что он может помочь определить фенотипы с повышенным риском метаболических осложнений.
В отличие от этого, Роттердамское определение включает фенотип, который не демонстрирует избыток андрогенов: ановуляция и поликистоз яичников, но без гирсутизма. Поскольку название синдрома поликистозных яичников фокусируется на фенотипе с относительно легкими симптомами и не соответствует доле учитываемого синдрома, на недавнем семинаре NIH было предложено изменить название синдрома поликистозных яичников.
При постановке диагноза необходимо учитывать несколько нюансов.
● морфология поликистозных яичников, как определено Роттердамскими критериями, которые требуют наличия 12 или более фолликулов диаметром 2-9 мм на яичник при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и/или увеличенный объем яичников (> 10 мл) при отсутствии доминантных фолликулов диаметром >10 мм
Измерения тестостерона часто неточны у нормальных женщин и у пациенток с синдромом поликистозных яичников, а определение «гиперандрогенемии» часто расплывчато.
Овуляторная дисфункция обычно приводит к спорадическим или аменорейным месячным, но у многих женщин с нерегулярной овуляцией месячные бывают «регулярными». Поэтому наличие в анамнезе регулярных месячных не исключает синдром поликистозных яичников.
● Новые диагностические инструменты могут дать определенные надежды. Антимюллеров гормон (вырабатывается синусоидными фолликулами, которых много в поликистозных яичниках) в сочетании с уровнем лютеинизирующего гормона имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики синдрома поликистозных яичников.
Патогенез
Патогенез синдрома поликистозных яичников неясен, и в последних обзорах изучаются его возможные причины. Сочетание генетических факторов и факторов образа жизни способствуют развитию фенотипа синдрома поликистозных яичников. В некоторых исследованиях оценивались потенциальные этиологии, включая аномальную секрецию гонадотропинов, резистентность к инсулину и овариальные факторы.
Оценка
Женщины с классическими признаками и симптомами синдрома поликистозных яичников почти всегда имеют синдром поликистозных яичников. Другие причины хронической ановуляции и гиперандрогенемии встречаются относительно редко, и диагноз синдрома поликистозных яичников может быть поставлен при тщательном сборе анамнеза в сочетании с целевыми лабораторными исследованиями.
Ключевой особенностью синдрома поликистозных яичников является течение симптомов. Симптомы обычно носят хронический характер, начинаются в подростковом возрасте и постепенно прогрессируют с течением времени. Определенные события могут вызвать нетипичную картину развития симптомов. Например, увеличение веса может усугубить ановуляцию и гирсутизм, а снижение веса у пациенток с избыточным весом и ожирением, страдающих синдромом поликистозных яичников, может увеличить частоту овуляции. Длительный прием гормональных контрацептивов может предотвратить гиперандрогенизм, а симптомы могут развиться после прекращения приема оральных контрацептивных таблеток (ОКП).
Необходимо рассмотреть другие причины редкой овуляции/ановуляции и гиперандрогенемии, даже при типичном течении заболевания. Необходимо исключить гиперпролактинемию и аномалии щитовидной железы, поскольку и то, и другое может вызвать нарушения овуляции (хотя гирсутизм при этих состояниях встречается редко). Две важные, но менее распространенные причины спорадической овуляции/ановуляции и гирсутизма включают неклассическую врожденную адренокортикальную гиперплазию и синдром Кушинга.
Неклассическая адренокортикальная гиперплазия составляет менее 5% женщин с гиперандрогенизмом и может быть исключена при утреннем уровне 17-гидроксипрогестерона <200 нг/дл. Синдром Кушинга может присутствовать у >5,8% женщин с симптомами синдрома поликистозных яичников. Диагноз этих расстройств поставить трудно, отчасти потому, что заболевание протекает пароксизмально или очень слабо. Для постановки диагноза часто требуется проведение нескольких тестов и повторных измерений.
Гипоталамическая аменорея — еще одно состояние, которое необходимо учитывать при оценке симптомов синдрома поликистозных яичников. В обоих случаях может наблюдаться аменорея и гирсутизм той или иной степени. При гипоталамической аменорее секреция гонадотропин-рилизинг гормона подавляет центральную нервную систему, что приводит к низкому уровню фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и эстрогена. В отличие от синдрома поликистозных яичников, при котором ни один из этих гормонов не подавлен.
Лабораторные тесты могут показать разницу между этими двумя заболеваниями. Однако OCP часто используется при обоих заболеваниях, и в контексте использования гормонов может быть сложно провести различие между этими двумя диагнозами. В обоих случаях применение КОК может привести к снижению уровня гонадотропинов и эстрогенов. Признаки, указывающие на гипоталамическую аменорею, включают в себя историю чрезмерных физических нагрузок, жизненный стресс или расстройства питания.
Управление
Синдром поликистозных яичников — это гетерогенный синдром, и одной из ключевых задач является поддержка пациентов в самоменеджменте для снижения его распространенности. В предыдущих главах книги мы представили подход «Мой синдром поликистозных яичников» к организации мультисистемного ведения женщин с синдромом поликистозных яичников. Элементы показаны в таблице 3, и каждый элемент описан ниже.
Метаболизм (М в метаболизме — мой PCOS)
Важной причиной диагностики синдрома поликистозных яичников является принятие ранних профилактических и лечебных мер для женщин, страдающих этим заболеванием. Было выявлено множество метаболических проблем, включая ранний диабет, ожирение, гипертонию, дислипидемию и жировую печень.
Имеются результаты нескольких исследований, обобщающих риск развития этих осложнений. Метаболический скрининг включает в себя.
● Пероральный тест на толерантность к глюкозе. Этот тест особенно важен для женщин с другими факторами риска развития диабета или индексом массы тела >30. Однако некоторые исследования показали, что большая часть женщин с синдромом поликистозных яичников с преддиабетом или диабетом и без других факторов риска предполагает, что все женщины с синдромом поликистозных яичников должны проходить оральный тест на толерантность к глюкозе.
Гликозилированный гемоглобин можно использовать для скрининга диабета, но он не чувствителен к преддиабету.
● Липидный профиль крови
● Трансаминазы, которые могут быть проверены, если у пациента есть другие факторы риска, например, метаболический синдром, связанный с жировой печенью.
Изменения образа жизни, такие как снижение веса (при избыточном весе), здоровое питание и регулярные физические упражнения, являются первой линией лечения синдрома поликистозных яичников. Даже без потери веса физические упражнения умеренной интенсивности могут улучшить метаболический статус при синдроме поликистозных яичников. Бариатрическая хирургия также может быть эффективным методом снижения веса, но к ней следует прибегать тем пациентам, которые не могут достичь своих целей по снижению веса с помощью терапии, направленной на изменение образа жизни.
Для пациентов с преддиабетом или диабетом может быть рассмотрен вопрос о лечении метформином, особенно для тех пациентов, которые не могут достичь целей лечения с помощью мероприятий, связанных с образом жизни. В таких случаях, при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний, метформин может быть использован в качестве лекарственной терапии первой линии. Использование метформина только для лечения инсулинорезистентности (без преддиабета или диабета) теоретически полезно, но исследования, оценивающие клиническую эффективность, не подтверждают эту точку зрения.
Исследования показали, что тиазолидиндионы могут замедлить прогрессирование преддиабета до диабета, но стоимость, вопросы безопасности и возможное неблагоприятное воздействие на плод ограничивают их применение. Статины могут быть рассмотрены для лечения дислипидемии у пациентов, соответствующих показаниям (см. рекомендации Adult Treatment Panel-III или рекомендации Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца). Недавние исследования показали, что статины могут подавлять рост клеток фолликулярной мембраны и снижать выработку андрогенов яичниками.
Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки роли статинов в лечении синдрома поликистозных яичников, прежде чем их можно будет рекомендовать для использования при других состояниях, кроме дислипидемии. Некоторым пациентам могут быть полезны другие относительно доброкачественные методы лечения, такие как рыбий жир или волокна псиллиума. Интересно, что небольшое исследование женщин с синдромом поликистозных яичников, получавших 4 г/день омега-3 жирных кислот, показало, что это улучшило показатели триглицеридов, кровяного давления и содержания жира в печени.
Контроль менструального цикла (Y при MY PCOS)
Женщины с синдромом поликистозных яичников имеют множество установленных факторов риска развития рака эндометрия и его предшественника, гиперплазии эндометрия, включая нерегулярные менструации, дефицит прогестерона, воздействие антиэстрогенов, ожирение, инсулинорезистентность и диабет. Оказалось, что риск развития рака эндометрия у женщин с синдромом поликистозных яичников повышен до трех раз (2,70, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,0-7,29). Рутинное ультразвуковое обследование для измерения толщины эндометрия не рекомендуется, но менструальный цикл должен быть отрегулирован таким образом, чтобы менструация наступала не реже одного раза в 3 месяца (если только аменорея не вызывается намеренно).
Для корректировки менструального цикла можно использовать различные методы. Первый вариант лечения — гормональные контрацептивы, риски и преимущества которых обсуждаются ниже (раздел «Косметические вопросы»). Поскольку метформин может повышать частоту овуляции, его можно рассматривать в качестве лечения второй линии для модификации цикла. Однако неизвестно, является ли увеличение частоты овуляции достаточным для предотвращения гиперплазии эндометрия.
Психологический (П в психосоциальном — мой ПКОС)
Хотя исследования, оценивающие психологические проблемы, были небольшими, распространенность депрессии у женщин с синдромом поликистозных яичников в три раза выше, чем у нормального контроля (35% против 11%, p < 0,001). Расстройства пищевого поведения также чаще встречались у женщин с синдромом поликистозных яичников, особенно переедание (12,6% у пациенток с поликистозными яичниками против 1,9% в контрольной группе, P < 0,01). Поэтому важно обследовать женщин с синдромом поликистозных яичников на предмет депрессии и расстройств пищевого поведения. Депрессию можно эффективно выявить, задав два простых вопроса о настроении и отсутствии удовольствия. По нашему опыту, многие женщины с синдромом поликистозных яичников не чувствуют, что их диагноз и связанные с ним симптомы рассматриваются как серьезная медицинская проблема. Поэтому предоставление неосуждающей поддержки, оценка позитивной информации о здоровом поведении и уходе за собой, а также подтверждение того, что синдром поликистозных яичников и связанные с ним осложнения важны для диагностики и лечения - все это важные аспекты клинического процесса. Косметические вопросы (C в Cosmetic-MY PCOS) Распространенность гирсутизма у женщин с синдромом поликистозных яичников составляет более 75%. Акне и андрогенетическая алопеция (облысение по мужскому типу) являются другими проявлениями гиперандрогенемии. Гормональная терапия может значительно улучшить состояние гирсутизма и акне. Эстрогенсодержащие КОК подавляют выработку гонадотропинов, тем самым снижая выработку андрогенов яичниками, а эстрогеновый компонент КОК повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны, и снижает биодоступность андрогенов. Были проведены небольшие исследования по изучению действия различных составов КОК у женщин с синдромом поликистозных яичников. Однако единого мнения о препарате выбора нет. Препараты, использующие низкие дозы этинилэстрадиола, могут минимизировать влияние неблагоприятных эстрогенных реакций. Выбор прогестина является более сложным. Некоторые из новых прогестинов (включая дезогестрел, норэтиндрон и дроспиренон) обладают преимуществом низкой андрогенной активности по сравнению со старым прогестином левоноргестрелом. Однако они также повышают риск венозной тромбоэмболии (хотя и очень низкий). Значение этого повышенного риска при синдроме поликистозных яичников остается неясным, хотя, по оценкам, 2000 женщин, принимающих КОК, содержащие эти новые прогестины, должны перейти на КОК, содержащие левоноргестрел, чтобы предотвратить 1 случай венозной тромбоэмболии за 1 год. Эта группа может сама подвергаться более высокому риску венозной тромбоэмболии, чем женщины без этого заболевания. Поэтому выбор ОХП должен быть индивидуальным, основанным на симптомах пациента, предыдущем опыте приема ОХП и других метаболических факторах риска. Антиандрогенные препараты часто используются сверх инструкции для лечения гирсутизма и акне. Они потенциально тератогенны и могут вызывать псевдогермафродитизм у плодов мужского пола. Надежная контрацепция необходима. Спиронолактон является наиболее часто используемым антиандрогенным препаратом в США. Дозы 50-200 мг в день блокируют андрогенные рецепторы в волосяных фолликулах. Финастерид (2,55 мг в день) ингибирует 5-альфа-редуктазу, фермент, который превращает тестостерон в более активный дигидротестостерон, с тем же эффектом, что и спиронолактон. Флутамид является не менее эффективным блокатором андрогенных рецепторов, но его применение ограничено из-за тяжелой гепатотоксичности. Хотя ципротерона ацетат, эффективный блокатор андрогенных рецепторов, не доступен в США, он эффективен и в целом хорошо переносится при лечении гирсутизма и акне. Другие методы лечения гирсутизма включают лазеры, электролиз, ручное удаление (эпиляция, бритье, пластыри), отбеливание и кремы для удаления волос. Лазер и электролиз - два метода, которые приводят к постоянному сокращению волос, но часто требуют регулярных поддерживающих процедур. Эффективность лазера зависит от разницы между цветом кожи и пигментацией волос, что делает его эффективным для светлокожих женщин с черным терминальным ростом волос. Однако он не эффективен для тонких ("пушистых") волос. Пациентам со смуглой кожей и загорелой кожей требуются более высокие энергетические импульсы, что повышает риск ожогов, поэтому для лечения требуется специальный лазер с охлаждающим устройством и регулируемым уровнем энергии. Электролиз, который требует введения электрода в отдельные волосяные фолликулы для их разрушения, может быть вариантом для пациентов с локальными участками, требующими лечения. Крем с гидрохлоридом эфлорнитина (Vaniqa®) улучшил состояние гирсутизма на лице у 58% женщин с нежелательным ростом волос и значительно улучшил состояние гирсутизма на лице у 32% из этой группы, по сравнению с 8% в группе плацебо. Гормональная терапия с использованием эстрогенсодержащих оральных контрацептивов и/или антиандрогенных препаратов, как описано выше, может быть эффективной в лечении акне. Кроме того, эффективны препараты местного действия, ретиноиды, антибактериальные средства, перекись бензоила и салициловая кислота, используемые для лечения акне. Для лечения облысения у мужчин можно использовать миноксидил (2% или 5%). Овуляция и фертильность (О в моем PCOS) Имеются лишь единичные данные о частоте спонтанной овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Однако спонтанная овуляция происходила в 32% менструальных циклов в группе плацебо в относительно крупном рандомизированном клиническом исследовании женщин с синдромом поликистозных яичников. В дополнение к снижению овуляции, изменения в эндометрии, связанные с резистентностью к инсулину, снижение имплантации и увеличение числа выкидышей могут способствовать плохой фертильности. Если необходимо обеспечить фертильность, следует обсудить методы повышения частоты овуляции. Если пациент страдает ожирением, рекомендуется снижение веса. Хотя долгосрочных контролируемых исследований влияния потери веса на беременность и количество живорождений не существует, несколько небольших исследований женщин с синдромом поликистозных яичников показали, что потеря веса улучшает менструальный цикл и овуляцию. Поэтому рекомендуется модификация здорового образа жизни с учетом роли диеты, физических упражнений и снижения веса у лиц с избыточным весом и ожирением. Кломифен Кломифен (КК) является препаратом первой линии для достижения овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников. Антиэстрогенный эффект блокирует отрицательную обратную связь эндогенного эстрогена с гипоталамусом и гипофизом. Это повышает уровень фолликулостимулирующего гормона и, в конечном итоге, овуляцию. Овуляция происходит у 60-85% пациенток, а уровень беременности составляет 30-50% после шести овуляторных циклов. Метформин Метформин улучшает показатели овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников. Однако крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 626 бесплодных женщин с синдромом поликистозных яичников, показало, что при использовании только КС (22,5%) или в комбинации (КС плюс метформин) (26,8%) были достигнуты лучшие показатели живорождения, чем при использовании только метформина (7,2%, только метформин против КС и комбинированной терапии: p < 0,001). Комбинация не дала никаких преимуществ по сравнению с только КК. Кроме того, в недавнем Кокрановском систематическом обзоре сообщалось, что метформин по сравнению с плацебо не повышает уровень живорождения, а метформин в комбинации с КС по сравнению с одним только КС не повышает. Также изучалось применение метформина для профилактики выкидыша и/или осложнений беременности. По сравнению с плацебо, метформин сам по себе не влиял на частоту выкидышей (ОР 0,36, 95% ДИ 0,09-1,47). Кроме того, комбинация метформина и КС не привела к значительному увеличению частоты выкидыша по сравнению с одной только КС (ОР 1,61, 95% ДИ 1,00-2,60). Поэтому, несмотря на первые сообщения о том, что метформин снижает риск выкидыша и предотвращает выкидыш, в настоящее время это не является показанием для применения метформина у женщин с синдромом поликистозных яичников. Женщины с синдромом поликистозных яичников подвержены высокому риску развития гестационного диабета, гестационной гипертензии, преэклампсии и преждевременных родов. [29] Хотя первоначальные исследования показали, что метформин снижает осложнения беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников, последующее более крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование метформина в сравнении с плацебо не выявило существенных различий между двумя группами по основным исходам: преэклампсия (7,4% в группе метформина против 3,7% в группе плацебо, P = 0,18), преждевременные роды (3,7% в группе метформина против 3,7% в группе плацебо, P = 0,18). 8,2%, P = 0,12), гестационный диабет (17,6% в группе метформина против 16,9% в группе плацебо, P = 0,87) или сочетание этих трех исходов (25,9% в группе метформина против 24,4% в группе плацебо, P = 0,78). [30] Таким образом, метформин, по-видимому, не предотвращает осложнения беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников. Апноэ сна (S в разделе "Апноэ сна - мой PCOS") Обструктивное апноэ сна связано с инсулинорезистентностью и диабетом 2 типа, а также с синдромом поликистозных яичников. Ретроспективное исследование показало, что у 53 пациенток с синдромом поликистозных яичников наблюдалась повышенная частота апноэ сна (17,0% против 0,6%, p < 0,001) и чрезмерной дневной сонливости (80,4% против 27,0%, p < 0,001) по сравнению с 452 пременопаузальными контрольными группами. Риск и тяжесть обструктивного апноэ сна у пациенток с синдромом поликистозных яичников были тесно связаны с резистентностью к инсулину. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях в течение не менее 4 часов в сутки улучшает чувствительность к инсулину, снижает уровень норадреналина и диастолическое артериальное давление, а также уменьшает симпатическую активность сердца. Поэтому важно обследовать пациентов с синдромом поликистозных яичников на наличие симптомов апноэ сна (дневная сонливость, храп, свидетели эпизодов апноэ, утренняя головная боль) и при выявлении симптомов провести исследование сна. Добавление терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях может улучшить метаболические параметры у этих пациентов. Заключение Признание того, что у женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается спорадическая овуляция и гиперандрогения, важно для начала пожизненного обсуждения профилактики и лечения этого заболевания, которое оказывает мультисистемное воздействие на пациентов. Выявление этого расстройства дает возможность обсудить вопросы профилактики и раннего лечения метаболических нарушений как врачам, так и пациентам. Также могут быть проведены беседы о регулировании менструального цикла и профилактике гиперплазии эндометрия, уделено внимание настроению, диете и образу тела, а также красоте, фертильности и сну. Все здесь важно для здоровья и качества жизни пациентов с этим распространенным расстройством.