Рак поджелудочной железы — одна из распространенных злокачественных опухолей пищеварительной системы, характеризующаяся поздним выявлением, ранним метастазированием, быстрым прогрессированием и плохим прогнозом. В последние десятилетия уровень заболеваемости этой болезнью в мире растет год от года, занимая 13-е место среди злокачественных опухолей, а уровень смертности достигает 8-го места среди злокачественных опухолей. Уровень заболеваемости и уровень смертности в основном одинаковы, медиана выживаемости составляет 4-10 месяцев, а 5-летняя выживаемость — всего 5%, что является плохим прогнозом.
Поэтому изучение ранней диагностики рака поджелудочной железы и эффективных комплексных методов лечения имеет большое значение. Радикальная резекция является методом лечения рака поджелудочной железы и считается лучшим вариантом продления выживаемости при раке поджелудочной железы. Однако из-за нетипичных ранних симптомов большинство пациентов уже находятся на продвинутой стадии, когда обращаются за медицинской помощью в связи с желтухой из-за инвазии опухоли или сдавления желчных протоков или болезненной инвазии в окружающие ткани, и только 12%-15% пациентов могут перенести радикальную операцию.
Для большинства местнораспространенных форм рака поджелудочной железы, которые не могут быть резецированы хирургическим путем, основными вариантами лечения являются различные виды лучевой терапии in vivo и ex vivo и химиотерапия на основе гемцитабина. Поскольку рак поджелудочной железы является опухолью, лишенной крови, системная химиотерапия, отдельно или в комбинации, не эффективна при раке поджелудочной железы.
Хотя обычная радиотерапия эффективна при раке поджелудочной железы и может улучшить клинические симптомы пациентов, особенно в облегчении боли, однако из-за глубокого расположения поджелудочной железы и высокой смертности опухоли, а также низкой переносимости радиации в околопанкреатической области, такой как желудок, тонкая кишка, печень, почки и спинной мозг, доза радиотерапии ограничена и, таким образом, не может эффективно улучшить местный контроль опухоли.
Это новый метод лечения злокачественных опухолей, основанный на применении системы лечебного плана (TPS) и имплантации радиоактивных частиц в опухоль или инфильтрированные опухолью ткани в соответствии с размером и формой опухоли под контролем современного оборудования для визуализации. Источник микроизлучения испускает непрерывное, коротковолновое излучение, вызывая максимальное повреждение опухолевой ткани, в то время как нормальная ткань не повреждается или повреждается незначительно, в конечном итоге достигая цели лечения.
Имплантация частиц 125I является одним из видов брахитерапии, которая может убивать опухоли, не повреждая нормальные ткани, путем испускания низкоэнергетического (27-35 кэВ) γ-излучения. Исследования показали, что скорость апоптоза опухолевых клеток увеличилась через 72 ч после имплантации частиц 125I, достигла пика через 2 недели после операции и оставалась высокой.
В раке поджелудочной железы, который является гипоксической опухолью, существует сильная устойчивость к радиации. При имплантации частиц 125I в рак поджелудочной железы устойчивость гипоксических клеток к радиационной защите снижается, а гипоксические клетки повторно окисляются в условиях непрерывного облучения малыми дозами. Кроме того, частицы 125I имеют эффективный радиус 1,7 см и период полураспада 59,6 дней, и γ-лучи, высвобождаемые при имплантации нескольких частиц, могут эффективно покрыть опухоль и под-опухолевые области, обеспечивая непрерывную радиотерапию опухоли. Эти характеристики приводят к максимальному уничтожению опухолевых клеток за счет эффекта радиации, что позволяет достичь излечения.
В то же время распределение дозы вокруг источника излучения уменьшается в обратной пропорции к квадрату расстояния от источника, поэтому соседние ткани, такие как кишечник, брыжеечные артерии и вены, подвергаются меньшему воздействию, что снижает частоту осложнений.
В отличие от этого, терапия с имплантацией частиц 125I дает преимущества, недоступные при внешнем облучении.
(1) Точная локализация лечения, идеально соответствующая форме опухоли;
(2) Быстрое снижение дозы облучения за пределами диапазона имплантации;
(3) Высокая доза облучения целевой области без повышенного повреждения нормальных тканей;
(4) Компьютерное планирование лечения для более равномерного и рационального распределения дозы;
(5) Дополнительное воздействие при хирургическом вмешательстве и химиотерапии;
(6) Эффект защиты функций и морфологии организма. Xie Xiaoxi и др. ретроспективно проанализировали данные 48 пациентов, которым проводилась КТ-направленная имплантация частиц 125I по поводу различных злокачественных опухолей. Всем пациентам были успешно имплантированы частицы 125I, 43 из них наблюдались в течение 1-13 месяцев, общая клиническая эффективность составила 72%. Частицы 125I обладают хорошей противоопухолевой активностью при различных злокачественных опухолях.
Центр по контролю и профилактике рака Университета Сунь Ятсена провел КТ-направленную имплантацию радиоактивных частиц в 26 случаях рака поджелудочной железы, а последующее наблюдение осуществлялось с помощью визуализации. Luo Kaiyuan и др. сообщили, что имплантация частиц 125I при раке поджелудочной железы оказала значительное влияние на облегчение боли при распространенных опухолях.
Имплантированные частицы могут убить большое количество опухолевых клеток в зоне имплантации и вызвать повреждение неубитых клеток, а снижение нагрузки на опухоль может повысить чувствительность этих клеток к химиотерапевтическим препаратам, что способствует дальнейшему комплексному лечению опухолевых больных.
Wang Zhongmin и др. провели лечение 31 случая неоперабельного распространенного рака поджелудочной железы с помощью КТ-направленной имплантации частиц 125I в сочетании с гемцитабином и артериальной инфузией флуороурацила в течение 3-4 циклов, с общим наблюдением в течение 2-25 месяцев после лечения, чтобы проследить безопасность и клиническую эффективность лечения рака поджелудочной железы. Общий показатель эффективности при 2-месячном КТ-наблюдении составил 61,3%, а медиана выживаемости для всей группы составила 10,31 месяца. В период наблюдения за всей группой не наблюдалось таких побочных эффектов, как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, панкреатит или панкреатический свищ.
Частицы 125I могут быть имплантированы под прямым хирургическим зрением, под руководством КТ, УЗИ или люмпэктомии. В последние годы многослойное спиральное объемное сканирование КТ, обладающее высокой скоростью визуализации и четкими изображениями, стало хорошим средством для терапии имплантации частиц под руководством КТ и в настоящее время является лучшим методом для руководства пункцией поджелудочной железы.
КТ-направленная имплантация радиоактивных частиц для лечения имеет следующие преимущества.
(1) В нем в полной мере используется ТПС радиоактивных частиц, что позволяет провести 3D-реконструкцию опухоли на основе данных КТ-изображения, наблюдение за размером, морфологией и расположением опухоли, предоперационную подготовку для выбора точки пункции и разработки маршрута иглы, определение направления и глубины введения иглы, избегание кровеносных сосудов, панкреатических протоков и окружающих жизненно важных органов в поджелудочной железе;
(2) Введите предписанную дозу частиц для имплантации и используемую активность частиц 125I в TPS для расчета идеальной карты распределения частиц в целевой области;
(3) Регулировать направление введения иглы путем изменения положения тела в соответствии с изображениями КТ в реальном времени, чтобы максимально избежать повреждения кровеносных сосудов и жизненно важных органов для повышения эффективности и снижения осложнений;
(4) После имплантации частиц целевой объем имплантированной опухоли сканируется с помощью компьютерной томографии, и если распределение частиц неравномерно или имеется пустая целевая область, частицы могут быть пополнены в нужное время, чтобы минимизировать потерю целевого объема;
(5) Продолжительность местного лечения опухоли больше, а доза лучевой терапии относительно низкая, что приводит к меньшему повреждению окружающих нормальных тканей и сильному убивающему эффекту на опухолевые клетки.
В заключение следует отметить, что метод имплантации частиц 125I под контролем КТ для лечения рака поджелудочной железы является простым, минимально инвазивным и безопасным, с положительной клинической эффективностью. Однако самая большая проблема этой методики заключается в том, что интраоперационное наведение техники имплантации радиоактивных частиц недостаточно точно, и пространственное распределение частиц по-прежнему не совпадает с предоперационным планом лечения, что напрямую влияет на эффект лечения. Эта проблема иллюстрируется тем, что частицы распределены слишком близко (<1>1,5 см друг от друга).
Причины отклонений в положении имплантированных частиц были проанализированы следующим образом.
(1) КТ-направление не работает в реальном времени, и если используется ультразвуковое наведение типа В, это может уменьшить ошибку, но это недостаток использования ультразвукового наведения, поскольку поджелудочная железа является межбрюшинным органом и заслоняется желудком и кишечником спереди;
(2) Когда пункционная игла сталкивается с панкреатическим протоком и сосудами, это заставляет изменить направление пункции;
(3) Происходит блуждание имплантированных частиц, особенно в кистозных поражениях, которые склонны к этому. Поджелудочная железа, как межбрюшинный орган, расположена глубоко, и повторные проколы пункционной иглой также могут легко привести к метастазам в игольный тракт и метастазам в брюшину. Таким образом, существует множество аспектов имплантации частиц 125I в комплексном лечении рака поджелудочной железы, которые заслуживают дальнейшего изучения.