В целях дальнейшего улучшения диагностики и лечения апластической анемии (АА) в Китае, Группа по заболеваниям красных кровяных клеток (анемии) отделения гематологии Китайской медицинской ассоциации достигла следующего экспертного консенсуса по диагностике и лечению АА в Китае, основанного на обширных консультациях с соответствующими экспертами в Китае и со ссылкой на Руководство по диагностике и лечению АА Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH).
I. Определение и патогенез АА
АА — это костномозговая гемопоэтическая недостаточность, вызванная разнообразной этиологией и патогенезом, в основном проявляющаяся низкой пролиферацией ядросодержащих клеток в костном мозге, снижением количества клеток цельной крови и возникающими в результате анемией, кровотечениями и инфекциями. Считается, что аномальная активация и гиперфункция Т-лимфоцитов, приводящая к повреждению костного мозга, апоптозу и гемопоэтической недостаточности, играет основную роль в патогенезе первично приобретенного АА. Врожденные АА встречаются редко, в основном это анемия Фанкони (аутосомно-рецессивная), врожденный дискератоз (DKC), анемия Даймонда-Блэкфана (DBA) и синдром Швахмана-Даймонда (SDS). Данное руководство посвящено первичным приобретенным ОА.
II. Рекомендации по диагностике АА
1. Классификация нарушений костномозговой недостаточности: АА относится к категории нарушений костномозговой недостаточности (КМН). бМН можно разделить на врожденный и приобретенный, а приобретенный КМН делится на первичный и вторичный.
(1) Первичный ОМЧ: Первичный ОМЧ в основном включает (i) ОМЧ, возникающий в результате нарушений массы стволовых кроветворных клеток, таких как пароксизмальная гемоглобинурия во сне (ПНГ) и миелодиспластический синдром (МДС); (ii) аутоиммуноопосредованный ОМЧ, который в свою очередь включает клеточный иммуноопосредованный ОМЧ (например, АА) и аутоантителоопосредованный ОМЧ; и (iii) гемоцитопению неопределенного значения, которую некоторые британские Ученые предполагают, что это состояние является переходной стадией специфического заболевания, которое может прогрессировать в MDS, другие гематологические нарушения или новое заболевание.
(2) Вторичный ОМФ: существует множество факторов, способствующих вторичному ОМФ, включая (i) гипопролиферативные опухоли кроветворной системы костного мозга, такие как волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ), крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз (КГЛЛ), множественная миелома (ММ), или ОМФ, возникший в результате лучевой или химиотерапии; (ii) инфильтрация опухолями не кроветворной системы; (iii) миелофиброз; (iv) тяжелая алиментарная анемия; (v) острое заболевание кроветворной системы, вызванное физическими, химическими или биологическими факторами; и (vi) острое заболевание кроветворной системы. Острая остановка кроветворения, вызванная химическими или биологическими факторами.
2. лабораторные тесты для диагностики АА
(1) Необходимые анализы: ① Обычный анализ крови: количество лейкоцитов (WBC) и классификация, количество эритроцитов (RBC) и морфология, уровень гемоглобина (Hb), процент ретикулоцитов и абсолютное значение, количество тромбоцитов (BPC) и морфология. (ii) Аспирация костного мозга в нескольких местах: включая как минимум подвздошную кость и грудину. Анализ мазка костного мозга: степень пролиферации гемопоэтических клеток; морфология и процентное соотношение клеток гранулоцитарного, красного и лимфатического ряда; количество и морфология мегакариоцитов; площадь малых гранулоцитарных гемопоэтических клеток; наличие аномальных клеток и т.д. (iii) Биопсия костного мозга: берется минимум 2 см ткани костного мозга (подвздошная кость) для оценки степени гиперплазии костного мозга, доли клеток каждой линии, распределения гемопоэтической ткани (наличие очагового распределения CD34+ клеток и т.д.), а также наличия инфильтрации костного мозга и миелофиброза. ④ Проточная цитометрия для подсчета количества CD34+ клеток костного мозга. ⑤ Функция печени, почек и щитовидной железы, биохимия крови и вирусология (включая вирус гепатита, EBV, CMV и т.д.). (vi) Уровень сывороточного ферритина, фолиевой кислоты и витамина B12. (vii) Проточная цитометрия для клона PNH. (viii) Аутоантитела и ревматические антитела. ⑨ Цитогенетика: обычное кариотипирование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и скрининг на генетические нарушения (тест на разрыв хромосомы рекомендуется для детей или тех, у кого есть семейная история). ⑩ Визуализация (например, грудной клетки
рентген или КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и т.д.) и электрокардиограмма.
(2) Дополнительные анализы: следующие анализы могут проводиться в больницах при наличии условий: ① тест на аутоантитела к мембране кроветворных клеток костного мозга; ② тест на субпопуляцию лимфоцитов, таких как субпопуляция Т-клеток, субпопуляция CD4+ клеток и т.д.; ③ тест на регуляторные факторы кроветворения, такие как IFN-ǐ, TNF-, IL-2 и т.д.
3. Диагностические критерии АА.
(1) Обычные анализы крови: снижение количества клеток цельной крови, скорректированный процент ретикулоцитов
(2) Трансплантация костного мозга от HLA-совместимых доноров: ①Применимые условия: пациенты с тяжелой или очень тяжелой формой аа в возрасте до 40 лет с HLA-совместимыми донорами — братьями и сестрами. Тяжелые пациенты aa старше 40 лет, которым не удалось провести atg/alg в сочетании с csa, также могут быть пролечены трансплантацией костного мозга от hla-совместимых доноров — братьев и сестер. ② Количество стволовых клеток: для обратной трансфузии рекомендуется не менее 3 x 108/кг для одноядерных клеток и не менее 3 x 106/кг для CD34+ клеток. ③ Предтрансплантационная подготовка и посттрансплантационная ИСТ: для пациентов в возрасте до 30 лет стандартной схемой предтрансплантационной подготовки является циклофосфамид 50 мг?кг-1?д-1X4д (от -5 до -2д) и АТГ кроличьего происхождения 3,75 мг?кг-1?д-1 x 3д (-… 5 до -3д) и метилпреднизолон 2мг?кг-1?д-1 х 3д (-5 до -3д). Метилпреднизолон обычно не используется у педиатрических пациентов с пересадкой костного мозга. Рекомендуемая 1СТ после трансплантации — CsA5мг?кг-1?д-1 в 2 пероральных дозах, начиная с 1-го месяца и снижая с 9-го месяца в течение 12 месяцев для предотвращения позднего отказа трансплантата; (2) краткосрочное применение метотрексата 15мг/м2,+ld, 10мг/м2+3,+6,+lld. Не существует оптимальной схемы предварительной терапии для пациентов в возрасте >30 лет.
(3) Трансплантация костного мозга от HLA-совместимых неродственных доноров: ①Применимые условия: HLA-полностью совпадающие (антигены класса I и антигены класса II на уровне ДНК) доноры; возраст <50 лет (50-60 лет, должны быть в хорошем общем состоянии); пациенты с тяжелой или очень тяжелой АА; отсутствие HLA-совместимых доноров-сиблингов; неудача по крайней мере одного лечения ATG/ALG и CsA; отсутствие активной инфекции или кровотечения на момент трансплантации костного мозга. кровотечение на момент трансплантации. ② Предварительное лечение: циклофосфамид 300мг?м-2?д-1Х4д; флударабин 30мг?м-2?д-1Х4д; АТГ кроличьего происхождения 3,75мг?м-2?д-1Х4д (или алемтузумаб 0,2мг?кг-1?д-1 до максимальной дозы 10мг/д х 5д) рекомендуется для молодых пациентов; CsA 1мг?кг-1?д-1,-6 ~-2д, 2мг?кг-1?д-1,-1 до +20д, затем 8мг?кг-1?д-1 перорально; (iii) при замене алемтузумаба на АТГ, метотрексат 10мг/м2,+1д, 8мг/м2+3д, +6д. У пожилых пациентов снизить дозу АТГ и добавить 200сКи общего облучения тела. В настоящее время при трансплантации костного мозга для лечения тяжелого ОА рекомендуется избегать схем предварительной терапии, содержащих облучение, даже в низких дозах, у педиатрических и более молодых пациентов и заменять их флударабином. Низкодозное облучение, проводимое пожилым пациентам, может быть полезным для уменьшения отторжения.
(4) Другие иммуносупрессивные агенты: ① Циклофосфамид в высоких дозах: из-за высокой летальности и серьезных побочных эффектов циклофосфамида в высоких дозах (45 мг?кг-1?д-1X4д) его не рекомендуется использовать для первичных пациентов без трансплантации костного мозга или для пациентов с АА, которые не смогли пройти терапию АТГ в сочетании с CsA. (ii) Микофенолата мофетил (ММФ): исследования этого препарата были направлены на лечение рефрактерного АА, но исследования в нескольких центрах показали, что ММФ неэффективен при рефрактерном АА. (iii) Пулкофлор (FK506): имеет тот же сигнальный путь, что и CsA для ингибирования активации Т-клеток, но является более мощным, менее нефротоксичным и не вызывает гиперплазии десен, поэтому он был использован для замены CsA в лечении АА. Первые результаты обнадеживают и заслуживают клинического изучения. ④ Рапамицин: обладает синергическим эффектом с CsA в подавлении Т-клеточного иммунитета, но последние данные показывают, что добавление рапамицина к ATG+CsA не улучшает частоту ответа пациентов на лечение. Клинические исследования рапамицина + CsA для лечения рефрактерного, рецидивирующего АА продолжаются. ⑤ Анти-CD52 моноклональное антитело: клинические испытания продолжаются.
3. ведение пациентов с аномальными клонами АА: небольшая часть пациентов с АА имеют аномальные цитогенетические клоны при диагностике, обычно +8, +6, 5q- и аномальные хромосомы 7 и 13. Обычно аномальные клоны составляют лишь очень малую долю от общего количества расщепленного изображения, могут быть преходящими и исчезать сами по себе. Некоторые исследования показали, что пациенты с АА с вышеуказанными генетическими аномалиями и без них одинаково реагируют на ИСТ. Пациенты с аномальными кариотипами должны проходить цитогенетический анализ костного мозга каждые 3-6 месяцев, так как увеличение аномальных шизограмм свидетельствует о трансформации заболевания.
4. ведение пациентов с АА со значительным снижением PNH: небольшое количество клонов PNH может быть обнаружено у пациентов с АА, у которых снижено количество клеток костного мозга, но не наблюдается гемолиз. Обычно в процесс вовлекаются только моноциты и нейтрофилы, и только небольшая их часть. Рекомендуемое ведение этих пациентов такое же, как и пациентов с АА без клонов PNH. Пациентов с АА со значительными клонами PNH (>50%) следует лечить АТГ/АЛГ с осторожностью и временно рассматривать как PNH.
Лечение пациентов с АА при беременности: АА может возникнуть во время беременности, и некоторым пациентам требуется поддерживающая терапия; после беременности у пациентов с АА заболевание может прогрессировать. Основным методом лечения беременных пациенток с АА является поддерживающая терапия с переливанием тромбоцитов для поддержания уровня тромбоцитов в крови пациентки выше 20X109/л. ATG/ALG не рекомендуется принимать во время беременности, при этом может проводиться лечение CsA. Во время беременности следует внимательно следить за состоянием беременности пациентки, показателями крови и функцией жизненно важных органов.
IV. Критерии эффективности АА
1. Основное излечение: Анемия и симптомы кровотечения исчезают, Hb достигает 120 г/л у мужчин и 110 г/л у женщин, WBC достигает 4×109/л, BPC достигает 100×109/л, рецидивов нет в течение более 1 года наблюдения.
2. в стадии ремиссии: анемия и симптомы кровотечения исчезают, Hb достигает 120 г/л у мужчин и 100 г/л у женщин, WBC достигает примерно 3,5X109/л, BPC также увеличивается в некоторой степени, и болезнь остается стабильной или продолжает прогрессировать после 3 месяцев наблюдения.
3. значительный прогресс: значительное улучшение симптомов анемии и кровотечения, отсутствие переливания крови, увеличение Hb более чем на 30 г/л по сравнению с обычным значением в течение 1 месяца до начала лечения, которое может сохраняться в течение 3 месяцев.
Все те, кто соответствует трем вышеуказанным критериям эффективности, должны быть освобождены от переливания крови в течение 3 месяцев.
4. неэффективно: после адекватного лечения симптомы и показатели крови не показывают значительного улучшения.
Приведенный выше «Консенсус экспертов по диагностике и лечению АА» был совместно обсужден и коллективно пересмотрен экспертами Группы по болезням красных клеток крови.