AJG: Руководство по лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из наиболее распространенных видов заболеваний пищеварительной системы. Это расстройство определяется как сочетание симптомов, вызванных рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, рот и/или легкие. Филипп О. Кац и др. из отделения гастроэнтерологии Медицинского центра Эйнштейна Университета Пенсильвании, США, составили руководство по диагностике и лечению ГЭРБ и лечению сложных осложнений, которое было опубликовано в 6The Americanjournal of Gastroenterology в 2013 году.
(a) Диагностика ГЭРБ
1. Предположительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании наличия типичных симптомов, таких как изжога и рефлюкс. При установлении диагноза рекомендуется эмпирическое применение ингибиторов протонной помпы (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).
2. некардиальная боль в груди, предположительно вызванная ГЭРБ, требует диагностической оценки до начала стандартизированного лечения (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база промежуточная). Пациентам с болью в груди необходимо исключить кардиологическое заболевание, прежде чем проходить обследование желудочно-кишечного тракта (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая).
3. бариевый контраст не рекомендуется для диагностики гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (сила рекомендации — сильная, доказательная база — высокая).
4. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта не рекомендуется пациентам с типичными симптомами ГЭРБ. Эндоскопический скрининг рекомендуется пациентам высокого риска с тревожными симптомами или возможными осложнениями. Не рекомендуется проводить повторную эндоскопию у пациентов без пищевода Барретта и у пациентов без вновь появившихся симптомов (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).
5. биопсия слизистой оболочки дистального отдела пищевода не рекомендуется пациентам с рефлюкс-эзофагитом (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).
6. манометрия пищевода рекомендуется для предоперационной оценки, но не является полезной для диагностики ГЭРБ (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
7. амбулаторное исследование пищеводного рефлюкса рекомендуется при рассмотрении вопроса о необходимости эндоскопического или хирургического лечения пациента. Этот тест также используется для оценки переносимости пациентом ингибиторов протонной помпы и особенно показан в случаях, когда диагноз ГЭРБ вызывает сомнения (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая). Амбулаторное исследование пищеводного рефлюкса является единственным методом оценки взаимосвязи между рефлюксом и симптомами (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
8, Нет необходимости полагаться на амбулаторное исследование пищеводного рефлюкса для окончательного диагноза ГЭРБ, независимо от протяженности поражения пищевода при наличии пищевода Барретта (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная)
9. рутинное тестирование на инфекцию H. pylori у пациентов с ГЭРБ не рекомендуется, и аналогичным образом эрадикационная терапия H. pylori не является частью рутинной схемы антирефлюксного лечения (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
(ii) Лечение ГЭРБ
1. контроль веса рекомендуется пациентам с избыточной массой тела и пациентам с недавним значительным увеличением веса с ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
2. пациентам с ГЭРБ с выраженными симптомами ночного рефлюкса рекомендуется не есть за 2-3 часа до сна и приподнимать голову во время сна (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая)
3. продукты, которые обычно перевариваются луковицей, как правило, провоцируют рефлюкс (например, шоколад, кофе, алкоголь, кислая или острая пища), и их рекомендуется избегать во время лечения ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
4. для облегчения симптомов и заживления прогорклого эзофагита рекомендуется курс лечения ингибиторами протонной помпы продолжительностью 8 недель, при этом существенных различий в эффективности разных типов ингибиторов протонной помпы нет (сила рекомендации: сильная, доказательная база высокая).
5. традиционные препараты ингибиторов протонной помпы замедленного высвобождения рекомендуется принимать за 30-60 минут до еды для оптимального контроля рН (сила рекомендации сильная, доказательная база средняя). Новые ингибиторы протонной помпы могут обеспечить большую гибкость в выборе времени приема препарата независимо от времени приема пищи (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
6. рекомендуется однократный однодневный прием ингибитора протонной помпы перед завтраком (сила рекомендации: сильная, доказательная база: умеренная). Количество доз и дозы могут быть скорректированы для индивидуализации лечения пациентов, которые плохо переносят одну дозу ингибитора протонной помпы в день. Для пациентов с выраженными ночными симптомами рефлюкса, нерегулярным приемом пищи и нарушениями сна рекомендуется режим двухразового приема препарата (сильная рекомендация, низкая доказательная база).
7, Пациентам, которые не отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы, может быть назначено соответствующее повышение дозы (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
8. для пациентов, которые частично отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы, увеличение количества доз до 2 или переход на другие препараты-ингибиторы протонной помпы может усилить облегчение симптомов (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
9. пациентам с рецидивирующими симптомами после прекращения приема ингибиторов протонной помпы рекомендуется продолжать прием ингибиторов протонной помпы. Продолжение приема ингибиторов протонной помпы также рекомендуется пациентам с такими осложнениями, как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта (сила рекомендации: сильная, доказательная база — умеренная). Пациентам, нуждающимся в длительном приеме ингибиторов протонной помпы, необходимо назначать наименьшую эффективную дозу, например, по требованию или в режиме прерывистого дозирования (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
10. антагонисты H2-рецепторов могут использоваться в качестве препарата выбора на этапе поддержания у пациентов без целиакии и при облегчении изжоги после лечения (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база). Некоторых пациентов с объективным ночным рефлюксом можно лечить схемой ночных антагонистов H2-рецепторов в сочетании с пероральной терапией ингибиторами протонной помпы один раз в день, если это необходимо (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
11. кислотоподавляющая терапия в сочетании с прокинетической терапией и/или баклофеном внутрь не рекомендуется, если пациенты с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью не прошли диагностическое обследование (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
12. нет значительного эффекта тиогликоллата алюминия у небеременных пациенток с ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
13. ингибиторы протонной помпы безопасны для применения у беременных женщин при наличии клинических показаний (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база)
(iii) Критерии выбора хирургического лечения для пациентов с ГЭРБ
1. Хирургия — это вариант лечения, который обеспечивает длительное облегчение симптомов ГЭРБ (сила рекомендации — сильная, доказательная база — высокая).
2. хирургическое лечение не рекомендуется пациентам, которые не отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации — сильная, доказательная база — высокая)
3. предоперационное динамическое рН-тестирование пищевода необходимо пациентам, у которых нет данных, подтверждающих наличие эрозивного эзофагита. Поэтому предоперационная манометрия пищевода необходима всем пациентам для исключения потери кардии и склероза пищевода (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
4. пациентам с хронической ГЭРБ требуется хирургическое вмешательство на основании опыта, принимая во внимание, что разница в эффективности между хирургическим и фармакологическим лечением незначительна, и выбор должен быть тщательным (сила рекомендации — сильная, доказательная база — высокая).
5. для пациентов с ГЭРБ с ожирением, которые рассматриваются для хирургического лечения, рекомендуется операция по борьбе с ожирением. Операция по отведению желудка является хорошим вариантом для таких пациентов (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная)
6. эндоскопическое лечение и обычная фундопликация не рекомендуются в качестве альтернативы фармакологическому лечению и обычному хирургическому лечению (сила рекомендации: сильная, доказательная база: умеренная).
(iv) Потенциальные риски применения ингибиторов протонной помпы
1. случайное изменение типа принимаемого ингибитора протонной помпы может рассматриваться как побочный эффект (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
2. пациентам с сопутствующим остеопорозом рекомендуется длительная поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы. Совместное наличие остеопороза, за исключением пациентов с другими факторами риска перелома бедра, не является причиной для влияния на продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная)
3. терапия ингибиторами протонной помпы является фактором риска развития инфекции Clostridium difficile. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с высоким риском развития инфекции C. difficile (сила рекомендации умеренная, доказательная база умеренная)
4. вероятность развития внутрибольничной пневмонии повышается у пациентов, получающих краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы, однако этого не наблюдалось у пациентов, принимающих препараты длительно (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
5. для пациентов, принимающих одновременно клопидогрель, не требуется изменения схемы приема ингибитора протонной помпы, поскольку применение ингибитора протонной помпы не увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база высокая).
(v) Внепищеводные проявления ГЭРБ: астма, хронический кашель и ларингит
1. гастро-эзофагеальный рефлюкс может рассматриваться как потенциальное влияние у пациентов с астмой, хроническим кашлем и ларингитом. Пациенты с такими состояниями должны быть тщательно обследованы для исключения гастро-эзофагеального рефлюкса (сила рекомендации — сильная, доказательность — умеренная).
Рефлюкс-ларингит нельзя диагностировать только на основании результатов ларингоскопии (сильная рекомендация, умеренная доказательная база).
3. диагностическая терапия ингибиторами протонной помпы рекомендуется пациентам с внепищеводными симптомами и значительными симптомами гастро-эзофагеального рефлюкса (сильная рекомендация, низкая доказательная база).
4. эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта не рекомендуется для диагностики ГЭРБ-ассоциированной астмы, хронического кашля и ларингита (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
5. проводить мониторинг рефлюкса до начала диагностического лечения ингибиторами протонной помпы у пациентов с внепищеводными симптомами без типичных симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса (сила рекомендации: условная рекомендация, низкая доказательная база).
6. пациентам, которые не отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы, требуется дополнительное диагностическое исследование, которое описано в разделе о лекарственно-устойчивой ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая)
7. хирургическое лечение не рекомендуется пациентам с внепищеводными симптомами, которые не отвечают на кислотоподавляющую терапию ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база умеренная).
(vi) Лечение рефрактерной гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с помощью ингибиторов протонной помпы
1. первым шагом в лечении рефрактерной ГЭРБ является оптимизация режима приема ингибиторов протонной помпы (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая)
2. эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта рекомендуется пациентам с классическими симптомами или диспепсией для исключения негастроэзофагеальных причин ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, низкая доказательная база)
3. у пациентов с внепищеводными симптомами, которые не реагируют на лечение ингибиторами протонной помпы, симптомы рефлюкса сохраняются и требуют дальнейшего обследования на предмет другой этиологии в сочетании с ЛОР- и пульмонологическими исследованиями и аллергией (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
4. пациентам с типичными симптомами рефрактерной ГЭРБ требуется динамическое рефлюкс-тестирование, если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта отрицательна или после оценки ЛОР-органов, осмотра легких и тестирования на аллергены (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
5. для рефлюкс-теста (рН или рН-резистентность) можно использовать любую лекарственную форму (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база). Для определения некислотного рефлюкса необходим резистивный рН-препарат (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
6. пациентам с рефрактерной ГЭРБ, имеющим объективные доказательства симптомов, вызванных рефлюксом, могут быть предложены варианты антирефлюксного лечения, включая хирургическое вмешательство или применение ингибиторов расслабления мышц нижнего пищеводного сфинктера (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая). Ингибиторы протонной помпы могут быть отменены, если отрицательный результат теста подтверждает, что не гастро-эзофагеальный рефлюкс является причиной сопутствующих симптомов (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая).
(vii) Осложнения, связанные с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью
1. для классификации проявлений эндоскопического эрозивного эзофагита следует использовать систему классификации LA (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная). Необходимы дополнительные исследования для подтверждения наличия проявлений ГЭРБ у пациентов с классификацией А (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
2. после курса антисекреторной терапии необходимо провести эндоскопическое исследование, чтобы исключить возможность наличия основного пищевода Барретта у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
3. пациентам с расширенными пептическими стриктурами необходимо продолжать лечение ингибиторами протонной помпы для улучшения дисфагии и снижения необходимости повторной дилатации (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
4. при неустранимых, сложных стриктурах пищевода, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом, могут быть показаны интралезиональные инъекции кортикостероидов (сила рекомендации: рекомендация, ограниченная условиями, доказательная база низкая).
5. лечение ингибитором протонной помпы рекомендуется после дилатационной терапии у пациентов с наличием нижнего пищеводного кольца Шатцки (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база низкая).
6, Скрининг на пищевод Барретта необходимо рассмотреть в группах эпидемиологически высокого риска развития ГЭРБ (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база умеренная).
7. аналогичные схемы лечения можно использовать для пациентов с пищеводом Барретта с теми же симптомами и для пациентов с ГЭРБ, но без пищевода Барретта (сила рекомендации: сильная, доказательная база — умеренная).
8. согласно руководству, пациентам с эндоскопическими находками пищевода Барретта необходимо регулярно проводить эндоскопию (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).